呼吸衰竭病人護(hù)理查房

病例匯報(bào)一般資料性別：男年齡：80入院方式：步行婚姻：已婚民族：漢教育程度：大專入院時(shí)間：2016年9月1日主訴：關(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月，加重1天入院診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎冠脈支架術(shù)后

慢性心功能不全淤積性皮炎過(guò)敏性皮炎第1頁(yè)，共27頁(yè)。四史現(xiàn)病史：主因“關(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月，加重1天”入院，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性，遇冷空氣加重，雙上肢局部斑丘疹、瘙癢，雙下肢色素沉著，局部皮膚無(wú)破潰。既往史：心肌梗死支架術(shù)后4年，否認(rèn)高血壓糖尿病史過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)第2頁(yè)，共27頁(yè)。五方面排泄形態(tài)：小便正常大便困難，排便費(fèi)力飲食與睡眠：飲食正常，睡眠欠佳自理能力：日常生活自理嗜好：無(wú)不良嗜好第3頁(yè)，共27頁(yè)。病情變化患者于9月18日晚22:20突發(fā)喘憋伴出汗，查體神清，口唇顏面部發(fā)紺，立即給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予霧化泵吸解痙、舒張氣道，面罩吸氧3L/min，氨茶堿靜點(diǎn)平喘，急查血?dú)?、急診纖溶兩項(xiàng)、生化等22:40患者意識(shí)模糊、呼之不應(yīng)、喘憋、周身大汗，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反應(yīng)遲鈍，口唇顏面及四肢發(fā)紺加重，四肢末端發(fā)涼，血氧飽和度在60-70%之間，給予硝酸甘油、多巴胺微量泵入改善心功能第4頁(yè)，共27頁(yè)。病情變化23:05急診檢驗(yàn)科通知血?dú)夥治鑫＜敝担篊O2分壓72.30mmHg,酸堿度7.051，乳酸8.20mmol/L.給予患者停止面罩吸氧，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,碳酸氫鈉注射液靜點(diǎn)糾正酸中毒患者存在呼吸衰竭，酸中毒，病情危重，麻醉科給予氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療第5頁(yè)，共27頁(yè)。一、概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。第6頁(yè)，共27頁(yè)。

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中投?、分型?頁(yè)，共27頁(yè)。急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

按病程分型第8頁(yè)，共27頁(yè)。病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變?nèi)?、病因?頁(yè)，共27頁(yè)。病因肺通氣功能障礙通氣/血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈樣分流增加彌散障礙耗氧量增加四、發(fā)病機(jī)制肺泡與血流經(jīng)肺泡-毛細(xì)血管膜進(jìn)行氣體交換的過(guò)程是一個(gè)物理性彌散過(guò)程

通氣/血流比例，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值

肺動(dòng)脈的血通過(guò)肺毛細(xì)血管緩慢的流到肺靜脈中肺毛細(xì)血管中的血液流動(dòng)過(guò)快，氧氣不能有效地氧合到血液中，或是由于其他原因肺動(dòng)脈的血不通過(guò)毛細(xì)血管直接進(jìn)入肺靜脈，使血液中的氧氣減少，造成缺氧。

第10頁(yè)，共27頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。第11頁(yè)，共27頁(yè)?？诖郊爸讣装l(fā)紺第12頁(yè)，共27頁(yè)。（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等）第13頁(yè)，共27頁(yè)。（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。第14頁(yè)，共27頁(yè)。（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。（6）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂第15頁(yè)，共27頁(yè)。

血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。輔助檢查第16頁(yè)，共27頁(yè)。17六、治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥第17頁(yè)，共27頁(yè)。七、呼吸衰竭病人的護(hù)理

1.保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開(kāi)建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。第18頁(yè)，共27頁(yè)。2氧療：

①I(mǎi)型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。

②II型呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭，給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。第19頁(yè)，共27頁(yè)。氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療。若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。第20頁(yè)，共27頁(yè)。3病情觀察觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。第21頁(yè)，共27頁(yè)。4用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，保持呼吸道通暢，注意觀察用藥后的反應(yīng)第22頁(yè)，共27頁(yè)。5．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。

保持病室空氣新鮮，調(diào)節(jié)室溫在18-22℃濕度為50-70%，定時(shí)消毒，防止交叉感染第23頁(yè)，共27頁(yè)。6．飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。第24頁(yè)，共27頁(yè)。7、心理護(hù)理及健康教育給予患者心理滿足、解除緊張心理。向患者及家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其心理承受能力。

指導(dǎo)有效咳嗽、衛(wèi)生宣教指導(dǎo)。教育病人注意個(gè)人衛(wèi)生，不隨地吐痰，保持室內(nèi)空氣新鮮。避免呼吸困難的誘發(fā)因素，注意生活規(guī)律，適當(dāng)參加體育鍛煉，預(yù)防感冒。第25頁(yè)，共27頁(yè)。補(bǔ)充B型尿鈉肽（BNP）是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。由于正常人血清/血漿B-BNP水平極低，故B-BNP水平的升高具有極好的診斷價(jià)值。B-BNP主要用于診斷心力衰竭、監(jiān)測(cè)病程進(jìn)展、對(duì)療效和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。纖溶兩項(xiàng)：D-二聚體：測(cè)定纖溶系統(tǒng)主要因子，對(duì)于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾病(如DIC,各種血栓)及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病(如腫瘤,妊娠綜合癥),以及溶栓治療監(jiān)測(cè),有著重要的意義。

纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物主要反映纖維蛋白溶解功能，增高見(jiàn)DIC、腎臟疾病、血管栓塞性疾?。ㄐ募」Ｋ?、閉塞性腦血管病、深