急性低氧性呼衰無創(chuàng)通氣治療

急性低氧性呼衰的概念急性的缺氧達(dá)到呼吸衰竭狀態(tài)急性低氧性呼衰的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不盡相同PaCO2水平可以高或低第一頁，共35頁。急性低氧性呼衰的概念CritCareMed2004;32:2516-2523第二頁，共35頁。DiseaseCategoriesTreatedwithNPPV

Obstructivelungdisease

COPD,upperairwayobstructionAsthma,cysticfibrosisAcutecardiogenicpulmonaryedemaRestrictivelungdiseases

Chestwalldeformities,musculardystrophiesObesityHypoventilationSyndrome(OHS)Do-not-intubatesituationsHypoxemicrespiratoryfailureARDS,trauma,post-operativeImmunocompromisedhost

PneumoniaHillNicholas.JCritIllness2001;16:361-66第三頁，共35頁。NPPVfortypesofARFChest2003;124:699-713第四頁，共35頁。Evidence：NPPVforARFCritcareMed2007;35(10)第五頁，共35頁。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）機(jī)械通氣

臨床應(yīng)用指南

NPPV可作為AECOPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。推薦級(jí)別A級(jí)合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。推薦意見B級(jí)對(duì)于肺炎和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對(duì)于病情相對(duì)較輕者才可試驗(yàn)性使用，但必須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情。Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持C僅有II級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅有IV級(jí)或V研究結(jié)果支持第六頁，共35頁。TimeofNPPVuseIntensiveCareMed.2006;32:361–370第七頁，共35頁。NPPV治療AECOPD與常規(guī)治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可達(dá)80％～85％。對(duì)中度呼吸性酸中毒（pH值7.25～7.35）的AECOPD患者臨床應(yīng)用NPPV的研究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時(shí)間。即時(shí)效應(yīng)—有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（通常為1～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定。總體治療效應(yīng)—長時(shí)間（數(shù)天～數(shù)周）應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間和降低住院病死率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組、《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)：無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)第八頁，共35頁。NPPV治療AECOPD嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對(duì)較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1～2h）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組、《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)：無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)第九頁，共35頁。心源性肺水腫心源性肺水腫可以導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果均證實(shí)了NPPV對(duì)心源性肺水腫的療效，或改善患者的臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和病死率。第十頁，共35頁。NPPV治療CPE直接增加肺泡內(nèi)壓，減少肺泡內(nèi)滲出。胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負(fù)荷。胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。第十一頁，共35頁。NPPV治療CPE選擇CPAP，還是BiPAP？CPAP的優(yōu)點(diǎn)是無需人機(jī)同步，漏氣時(shí)不干擾呼吸機(jī)的工作，不會(huì)導(dǎo)致人機(jī)不同步，耐受性好。缺點(diǎn)是呼氣時(shí)可能阻力太大，通氣效率較低。BiPAP的優(yōu)點(diǎn)是輔助通氣的效果好，但缺點(diǎn)是一旦出現(xiàn)漏氣對(duì)人機(jī)同步干擾較大。理論上講，CPE時(shí)，希望有較高的EPAP，所以CPAP較為理想。第十二頁，共35頁。NPPV治療CPE多數(shù)研究提示CPAP與BiPAP的療效和安全性相似。建議首選CPAP。部分研究結(jié)果顯示，對(duì)高碳酸血癥患者BiPAP改善氣促的療效優(yōu)于CPAP。BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。第十三頁，共35頁。病例一男，54歲，急性心梗。突發(fā)胸悶、氣急及咳嗽，端坐呼吸，心率及呼吸頻率增快，考慮為急性左心衰竭。給以利尿、強(qiáng)心、嗎啡等治療后，癥狀緩解不明顯，當(dāng)時(shí)吸氧5L/min，SPO2為85%。即給予NPPV，設(shè)定參數(shù)為14/8cmH2O，治療半小時(shí)后，SPO2上升至94%，胸悶、氣急及咳嗽明顯緩解。血?dú)夥治鰹閜H7.42，PaO272mmHg,PaCO233mmHg。兩天后，胸悶、氣急進(jìn)一步緩解，參數(shù)調(diào)整為14/6cmH2O，SPO2:98%。以后間斷使用VPPV，5天后停用。第十四頁，共35頁。病例二男，76歲，急性前壁心梗。突發(fā)胸悶、氣急，大汗淋漓，端坐呼吸，HR從72次/分上升到116次/分，吸氧8L/min時(shí)，SPO2為83%，予抗心衰治療的同時(shí)給予NPPV。設(shè)定壓力為14/8cmH2O，治療1小時(shí)后，患者癥狀逐步緩解，SPO2升至89%，血?dú)夥治觯篜H7.27、PaCO2：46mmHg、PaO2：58mmHg。數(shù)小時(shí)后，患者胸悶、氣急癥狀緩解，吸氧流量降至4L/min時(shí)，SPO2則升至92%。第十五頁，共35頁。NPPV治療免疫功能受損合并呼吸衰竭免疫功能受損指患有惡性血液病、艾滋病、實(shí)質(zhì)性器官或骨髓移植術(shù)后需長期使用免疫抑制劑的病人。免疫功能受損患者一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其感染病原體復(fù)雜，較難控制。免疫功能受損患者出現(xiàn)肺部感染，容易并發(fā)呼吸衰竭，其治療難度大，病死率高。免疫功能受損患者給予氣管插管或切開，容易出現(xiàn)氣道損傷。惡性血液病患者血小板通常較低，氣管插管或切開易致氣道出血。第十六頁，共35頁。NPPV治療免疫功能受損合并呼吸衰竭隨機(jī)前瞻對(duì)照研究結(jié)果顯示，對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，盡管總病死率仍較高，但與有創(chuàng)通氣相比，NPPV可以減少氣管插管率，降低病死率，縮短入住ICU時(shí)間。建議早期使用NPPV。建議在ICU密切監(jiān)護(hù)條件下使用。對(duì)于沒有伴發(fā)ARDS的患者，短時(shí)間（1～2h）試用效果不明顯的，密切觀察下，可以再適當(dāng)延長使用時(shí)間。第十七頁，共35頁。病例三女，32歲，急粒，肺部感染伴呼吸衰竭?；颊甙l(fā)熱，氣急明顯，R32次/分，鼻導(dǎo)管吸氧，流量為8L/分時(shí)，SPO2為83%，血?dú)釶aO248mmHg，PaCO235mmHg。給予BiPAP治療，壓力為14/8cmH2O

，數(shù)小時(shí)后SPO2升至90%，氣急明顯緩解。以后SPO2升至100%。HR86次/分、R22次/分、Bp131/82mmHg。數(shù)天后，BiPAP壓力將為12/6cmH2O

，吸氧流量為5L/分時(shí)，SPO2為100%。HR67次/分、R18次/分、Bp117/82mmHg。第11天停用BiPAP時(shí)，壓力10/4cmH2O，SPO2為100%。HR59次/分、R18次/分、Bp125/87mmHg。第十八頁，共35頁。復(fù)張性肺水腫復(fù)張性肺水腫是因氣胸、胸腔積液、胸腔內(nèi)巨大腫瘤造成病側(cè)肺萎陷，經(jīng)胸腔閉式引流或腫瘤切除術(shù)，解除對(duì)肺的壓迫，使萎陷肺得以復(fù)張，患側(cè)肺或雙肺在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)）發(fā)生急性肺水腫，稱為復(fù)張性肺水腫。肺萎陷的程度、時(shí)間長短、肺復(fù)張速度、胸腔引流（排氣、排液）速度過快、一次量太大、或應(yīng)用負(fù)壓吸引等為主要誘因。肺毛細(xì)血管通透性強(qiáng)、肺泡內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)突然下降等可能是導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫的主要原因。病死率為20%左右。第十九頁，共35頁。病例四男，46歲。外地來蘇工人。因左側(cè)胸腔積液原因待查而入院。內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)時(shí)引流出2800ml胸腔積液?；夭^(qū)后又閉式引流出500ml胸腔積液，同時(shí)也引流出多量胸腔內(nèi)氣體。術(shù)后4小時(shí)，出現(xiàn)咳嗽、胸悶氣急，鼻導(dǎo)管吸氧4L/min。查體：神清，口唇紫紺，左肺呼吸音偏低，可聞及濕性啰音。多功能監(jiān)護(hù)：心率136次/分左右，律齊，血壓：135/96mmHg，脈氧85％左右波動(dòng)。胸腔閉式引流管在位，水柱波動(dòng)不明顯。考慮“復(fù)張性肺水腫”可能。予以提高吸氧流量至6L/min，聯(lián)系床邊胸片檢查，同時(shí)予以琥珀酸氫化可的松100mg、速尿20mg靜脈推注處理。胸片回報(bào)：左肺“白肺”樣改變，符合“復(fù)張性肺水腫”診斷。第二十頁，共35頁。病例四處理后患者氣急較前稍有改善，但脈氧始終維持在85％左右，心率無下降趨勢，再次予以“地塞米松5mg”、“特蘇尼20mg”、“西地蘭0.2mg”靜脈推注，患者咳嗽、胸悶癥狀逐漸緩解，但脈氧無明顯上升。遂予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，參數(shù)為：IPAP：16cmH2O,EPAP：4cmH2O,半小時(shí)后患者脈氧漸升至95％左右，逐漸降低吸氧濃度。第二十一頁，共35頁。病例四入院時(shí)術(shù)后7小時(shí)拔管前第二十二頁，共35頁。病例四經(jīng)胸腔鏡吸引較多胸液時(shí)，閉式引流術(shù)后不要馬上打開引流。放開引流后，胸液短期引流較多，或有短期氣泡排出過多，或肺部出現(xiàn)明顯濕性羅音，或出現(xiàn)胸悶氣急癥狀時(shí)，宜立即夾閉引流管觀察。出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫時(shí)，常規(guī)給予高流量吸氧、利尿、強(qiáng)心、酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及控制液體入量同時(shí)，建議立即給予無創(chuàng)正壓通氣。

問題：本例給予CPAP，效果是否會(huì)更好？壓力如何選擇？第二十三頁，共35頁。NPPV能否成功挑戰(zhàn)

特殊病因所致的ARDS？第二十四頁，共35頁。病例五男，35歲。發(fā)熱伴胸悶一周，加重半天入院。體溫高達(dá)40oC。有咳嗽，咳淡紅色血絲痰?？紤]病毒性肺炎。2014年5月19日：胸部CT示兩肺大片滲出病灶。儲(chǔ)氧面罩FiO270-80%，BiPAP（13/4cmH2O)輔助通氣，SPO2

89%左右。5月22日：無重復(fù)呼吸儲(chǔ)氧面罩FiO280%，BiPAP（12/6cmH2O)輔助通氣，SPO2為90-97%。5月26日：胸部CT示兩肺下葉病灶有所吸收，但中葉及左肺舌葉病灶有所增加。5月28日：昨日又高熱。儲(chǔ)氧面罩FiO280%，BiPAP（13/8cmH2O)輔助通氣，血?dú)猓篜H7.39，PaCO250，PaO273。第二十五頁，共35頁。病例五5月30日：FiO280%，BiPAP（14/8cmH2O)輔助通氣，血?dú)猓篜H7.42，PaCO252，PaO274；SPO290-95%。6月1日：FiO255%，BiPAP（16/13cmH2O)輔助通氣，SPO295%。6月5日：白天僅儲(chǔ)氧面罩10L/分，停用NPPV。，SPO290%。后又上NPPV：BiPAP（14/6cmH2O)，血?dú)猓篜aCO246，PaO21276月8日：儲(chǔ)氧面罩+間斷NPPV6月9日：儲(chǔ)氧面罩（8L/min）與鼻導(dǎo)管吸氧（8L/min）交替，SPO291%，血?dú)猓篜aCO241，PaO279第二十六頁，共35頁。病例五6月11日：胸部CT示病灶與5月26日的比較，明顯吸收。6月16日：又出現(xiàn)高熱，腋溫39.2oC，SPO2下降，給予NPPV，SPO2上升。6月17日：復(fù)查胸部CT，病灶與6月11日的相仿。6月19日：儲(chǔ)氧面罩（10L/min）吸氧。6月20日：又高熱，體溫40.3oC，又予NPPV（12/6cmH2O），儲(chǔ)氧面罩（9L/min）吸氧，血?dú)猓篜H7.39，PaCO238，PaO2150。血培養(yǎng)：人葡萄球菌，予萬古霉素。第二十七頁，共35頁。病例五6月20日：無發(fā)熱。儲(chǔ)氧面罩（8L/min）吸氧，SPO2100%。6月24日：儲(chǔ)氧面罩（7L/min）吸氧，SPO295%。6月25日：儲(chǔ)氧面罩（5L/min）吸氧，SPO2100%。6月20日：轉(zhuǎn)入普通病房。第二十八頁，共35頁。