監(jiān)獄醫(yī)院感染預(yù)防應(yīng)用

醫(yī)院感染控制歷史重大事件（1）1750年約翰·普林格爾提出”抗菌”1850年艾格納茲·菲利普·塞米爾維斯公布了他的關(guān)于通過(guò)手部消毒預(yù)防產(chǎn)褥熱的調(diào)查結(jié)果；他被人們譽(yù)為手衛(wèi)生之父1867年約瑟夫·李斯特發(fā)表了《論治療開(kāi)放性骨折、膿腫等的新方法》的論文，標(biāo)志無(wú)菌法的誕生第一頁(yè)，共67頁(yè)。醫(yī)院感染控制歷史重大事件（2）1876年羅伯特·科赫發(fā)表了《炭疽的發(fā)現(xiàn)》，為細(xì)菌理論和接觸傳染理論奠定了科學(xué)基礎(chǔ)1888年格蘭克爾提出了屏障護(hù)理的概念消毒劑開(kāi)展被用于醫(yī)院內(nèi)的消毒；并在病人床邊放一個(gè)顏色牌子，表示要采取的屏障護(hù)理第二頁(yè)，共67頁(yè)。1890年霍爾斯特德在手術(shù)中使用了手套1892年無(wú)菌外科取代了抗菌外科，施梅爾布斯奇發(fā)表了《創(chuàng)傷處理時(shí)的抗菌指導(dǎo)》1897年邁庫(kù)里克茲提出手術(shù)中使用口罩1910年小病房系統(tǒng)與屏障護(hù)理1950年美國(guó)出現(xiàn)結(jié)核病專科醫(yī)院第三頁(yè)，共67頁(yè)。1970年，美國(guó)CDC《醫(yī)院內(nèi)隔離技術(shù)》，提出了7種隔離預(yù)防（又稱：A系統(tǒng)）；1975年修訂版；1978年再次修訂；1981年~1983年間，又作較大修改，出版《醫(yī)院內(nèi)隔離預(yù)防指南》，針對(duì)切斷傳播途徑的需要，以各種病人體內(nèi)物質(zhì)的傳染性作為隔離預(yù)防的依據(jù)；第四頁(yè)，共67頁(yè)。1983年，美國(guó)CDC又提出另一種隔離系統(tǒng)（又稱B系統(tǒng)），即按病隔離預(yù)防，采取的措施“依病選擇”。1983年美國(guó)發(fā)現(xiàn)AIDS；1985年美國(guó)CDC提出了普遍預(yù)防（universalprecautions）的概念，以為了減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露于血液、體液致病的危險(xiǎn)性；第五頁(yè)，共67頁(yè)。1987年，美國(guó)CDC提出“體內(nèi)物質(zhì)隔離法”（bodysubstanceisolation,BSI）。1996年，美國(guó)CDC在“普遍預(yù)防”與“體內(nèi)物質(zhì)隔離系統(tǒng)”的基礎(chǔ)上，提出了“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”

（StandardPrecautions）；以及根據(jù)疾病傳播途徑的“額外隔離預(yù)防措施”

第六頁(yè)，共67頁(yè)?，F(xiàn)代醫(yī)院感染預(yù)防與控制基礎(chǔ)無(wú)菌操作技術(shù)手部衛(wèi)生技術(shù)院染檢測(cè)技術(shù)流行病學(xué)調(diào)查病人隔離技術(shù)第七頁(yè)，共67頁(yè)。

醫(yī)院獲得性感染傳播方式傳播方式所占比例（%）預(yù)防措施直接接觸90.0標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防飛沫傳播（＞5μm）9.0額外預(yù)防空氣傳播（＜5μm）1.0額外預(yù)防第八頁(yè)，共67頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本點(diǎn)一切患者（血液、排泄物等體液）無(wú)論診斷與否均應(yīng)視為感染患者（具有傳染性），應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；防護(hù)應(yīng)該是雙向的，既要保護(hù)患者，也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員；手部衛(wèi)生在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的重要性進(jìn)一步被確立。第九頁(yè)，共67頁(yè)。額外預(yù)防措施

對(duì)所有病人需要采取額外的預(yù)防措施，以減少其潛在的感染傳播給其他病人。所推薦的隔離預(yù)防措施依傳播途徑而定，主要傳播途徑有以下幾種：◆經(jīng)空氣傳播的感染：感染的發(fā)生通過(guò)呼吸道途徑，在氣溶膠中有病原體（感染顆粒直徑＜5μm）；如結(jié)核、麻疹、水痘等。第十頁(yè)，共67頁(yè)。額外預(yù)防措施◆經(jīng)飛沫傳播的感染：大飛沫中有感染病原體（直徑＞5μm）；SARS、流感等◆通過(guò)直接接觸或間接接觸的感染：感染的發(fā)生是通過(guò)感染源和受體之間的直接接觸或通過(guò)污染物品的間接傳播；如多重耐藥細(xì)菌等第十一頁(yè)，共67頁(yè)。第十二頁(yè)，共67頁(yè)。

通過(guò)咳嗽、噴嚏產(chǎn)生的飛沫、空氣傳播:

飛沫：1米內(nèi)傳播；大顆粒微粒（10-100μm)：近距離傳播；小顆粒微粒（0.1-10μm)：遠(yuǎn)距離傳播。第十三頁(yè)，共67頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容—洗手

洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)范中要求：要有洗手設(shè)施和正確的“六步法”洗手，醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)五個(gè)重要情況下需要進(jìn)行認(rèn)真手衛(wèi)生措施。第十四頁(yè)，共67頁(yè)。

手部衛(wèi)生:一個(gè)在150余年前已被關(guān)注的課題Semmelweis’HandHygieneIntervention~醫(yī)務(wù)人員手消毒減少病人感染的幾率~Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.第十五頁(yè)，共67頁(yè)。第十六頁(yè)，共67頁(yè)。

手部衛(wèi)生的先驅(qū)者IgnazPhilippSemmelweis(1818-1865)第十七頁(yè)，共67頁(yè)。第十八頁(yè)，共67頁(yè)。

手部衛(wèi)生的發(fā)展歷史

1867年，英國(guó)著名外科醫(yī)生Lister（1827-1912）在法國(guó)微生物學(xué)家Pasteur（1822-1895）發(fā)現(xiàn)微生物的基礎(chǔ)上，首先闡明了細(xì)菌與感染關(guān)系，并提出消毒的概念；他提出的手術(shù)后切口感染與醫(yī)生的手、病人的皮膚等消毒不嚴(yán)有關(guān)的論斷在醫(yī)學(xué)界引起極大反響。第十九頁(yè)，共67頁(yè)。

手部衛(wèi)生的發(fā)展歷史

1961年，美國(guó)公共衛(wèi)生部就洗手技術(shù)、規(guī)范等對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展教育，并要求在接觸病人前后要用肥皂在流水下洗手。在以后的四、五十年中，美國(guó)CDC及相關(guān)的醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)多次推薦有關(guān)洗手與手部衛(wèi)生指南；如“洗手與醫(yī)院環(huán)境控制指南（1985年）”。第二十頁(yè)，共67頁(yè)。

手部衛(wèi)生的發(fā)展歷史

1988年，Larson為了檢驗(yàn)洗手與感染危險(xiǎn)度的聯(lián)系，查閱了自1879年至1986年的107年間的423篇與洗手相關(guān)的論文，結(jié)果顯示，八十年代以后有關(guān)洗手作用的論文明顯增多，洗手與感染之間存在因果關(guān)系，結(jié)論是經(jīng)常洗手是預(yù)防感染的主要措施，應(yīng)繼續(xù)實(shí)踐。第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。

手部衛(wèi)生的發(fā)展歷史

1997年，英國(guó)成立首個(gè)“洗手協(xié)作組”，其宗旨為糾正醫(yī)務(wù)人員不良的洗手習(xí)慣，使其按規(guī)范洗手，并要求洗手依從性得以持續(xù)改善，以提高醫(yī)療質(zhì)量。第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。洗手技巧的培訓(xùn)(熒光粉污染試驗(yàn))第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。

手部衛(wèi)生的定義

手部衛(wèi)生（handhygiene）是指凡可清除、殺滅或抑制手部表皮中的微生物的方法。

洗手（handwashing）：普通、抗菌肥皂加流水下的洗手方式；

含醇擦手劑：以醇類消毒劑為基礎(chǔ)，并含有護(hù)膚劑的快速消毒劑，在監(jiān)獄使用受限；

外科洗手：采用普通或抗菌肥皂洗刷雙手與前臂后再實(shí)施手的消毒的方法。第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。

手部皮膚細(xì)菌類型暫住菌原皮膚不存在，主要通過(guò)接觸而附在皮膚上，處于皮膚表面或角質(zhì)下表皮細(xì)胞上因宿主與周圍環(huán)境不同，細(xì)菌種類和數(shù)量有很大差異。與接觸物品次數(shù)、污染程度和手清潔習(xí)慣相關(guān)暫住菌與醫(yī)院獲得性感染有關(guān)；是洗手祛除的主要任務(wù)第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。常住菌寄宿于皮膚毛囊和皮脂腺開(kāi)口處，種類、數(shù)量常恒定，多無(wú)致病性；由于常居皮膚深層，肥皂搓刷不易將它們?nèi)コ蓛?，需要用化學(xué)消毒劑才能將其殺死或抑制常住菌感染在某些場(chǎng)合與免疫低下患者感染有關(guān)第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。

手部衛(wèi)生的基礎(chǔ)

有實(shí)驗(yàn)研究表明，普通肥皂洗手15s可清除細(xì)菌達(dá)0.6-1.1log10（30s則可達(dá)1.8-2.8log10的細(xì)菌）；而含醇擦手劑在30s內(nèi)的殺滅細(xì)菌的量為3.2-5.8log10的細(xì)菌。第二十七頁(yè)，共67頁(yè)。手部衛(wèi)生的基礎(chǔ)肥皂和水洗手功效與洗手的時(shí)間有一定的關(guān)系；肥皂具有良好的洗滌效果，但肥皂洗手對(duì)皮膚的不良作用以及殺菌功能不如含醇擦手劑；而含醇擦手劑對(duì)污染的手使用受到限制；故兩種方法應(yīng)根據(jù)不同場(chǎng)合選擇使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以獲得手部衛(wèi)生的最佳方式。第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。

WHO手部衛(wèi)生五個(gè)指征

The5indications接觸血液等污物后

AFTERB-FLUID

清潔與侵入性操作前BEFORECLEAN/INVASIVE接觸病人后AFTERPAT

接觸病人前

BEFOREPAT

接觸病人周圍物品后

AFTERPAT’sOBJECT第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。Opportunitiesforhandhygieneperhourofpatientcare812162035455565ICUsurgeryinternalmedicineob/gynpediatricsCompliancewithhandhygiene(,%)RelationbetweenopportunitiesforhandhygienefornursesandcomplianceacrosshospitalwardsadaptedfromPittetDetal.AnnalsInternMed1999;130:126Onaverage,22opp/hourforanICUnurse第三十頁(yè)，共67頁(yè)。

國(guó)外醫(yī)院普通病房的衛(wèi)生設(shè)施第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。國(guó)外醫(yī)院病區(qū)

走廊洗手池的設(shè)置第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。

洗手池設(shè)在門口便于手部衛(wèi)生第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。

手部衛(wèi)生實(shí)施衛(wèi)生洗手(肥皂+流水)含醇手消毒劑戴手套(清潔級(jí))第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容—手套

當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí)應(yīng)戴手套；手套可防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人的可能性；手套可預(yù)防醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物的媒介，即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳播；在兩個(gè)病人之間一定更換手套；手套不能代替洗手。第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。

手套的屏障

◆戴手套是為了避免與任何可能引起感染的物質(zhì)接觸，其目的是雙重性的，既保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，也保護(hù)病人；

◆研究表明，如果被血液污染的針刺穿手套，其有關(guān)人員所接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50%以上。這一數(shù)據(jù)說(shuō)明，在處理針頭或被污染的器械時(shí)戴手套的重要性。

◆美國(guó)食品和藥品管理委員會(huì)（FDA）的標(biāo)準(zhǔn)允許4%的手套破損率，因此不能認(rèn)為手套是完全起到保護(hù)作用。第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。脫卸手套四步曲：1、將一手放在另一手套邊緣，在拇指幫助下，外翻；2、外翻脫下手套，并握在手心；3、脫去手套的手插戴有手套的手內(nèi)側(cè)，外翻脫下手套，并包裹另只手套，一起丟入污物桶；4、立即洗手。第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。第四十頁(yè)，共67頁(yè)。

防止銳器刺傷

◆應(yīng)用操作控制是指以將潛在的刺傷事故發(fā)生的可能降至最低的一種操作模式。

◆用過(guò)的針應(yīng)立即丟入到適當(dāng)?shù)姆来?、防滲漏的利器收集箱內(nèi)。如果用后的針不能立即處理，應(yīng)使用單手回套；不要將針?lè)湃胍呀?jīng)過(guò)滿的利器收集箱中；相關(guān)工作完成后，再脫掉手套；摘掉手套后或接觸體液后立即洗手。第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容--面罩、護(hù)目鏡

面罩和護(hù)目鏡可防止病人的體液、血液、分泌物等體液的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護(hù)人員眼睛、口腔及鼻腔黏膜。第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容—隔離衣

穿隔離衣可防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料，必要時(shí)可在外加塑料圍裙；脫去隔離衣后應(yīng)立即洗手，以免污染其他患者和環(huán)境。第四十四頁(yè)，共67頁(yè)?！?/p>

隔離衣外層具備體液阻隔功能◆顏色區(qū)別不同區(qū)域穿著第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。泄漏測(cè)試ZamaraJE,etal,CMAJ,2006,175(3):249第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容—重復(fù)使用設(shè)備

用過(guò)的可重復(fù)使用的設(shè)備被血液、體液、分泌物、排泄物污染，為防止皮膚黏膜暴露危險(xiǎn)和污染衣服或?qū)⑽⑸镌诓∪撕铜h(huán)境中傳播，應(yīng)確保在下一個(gè)病人使用之前清潔干凈和適當(dāng)消毒滅菌，一次性使用的部件應(yīng)丟棄。第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容—環(huán)境控制

保證醫(yī)院有適當(dāng)?shù)娜粘Ｇ鍧崢?biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生處理程序，在徹底地清潔基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)南敬矄挝?、設(shè)備和環(huán)境的表面（床欄桿、床側(cè)設(shè)備、輪椅、洗臉池、門把手等物表處）等經(jīng)常清潔，必要時(shí)進(jìn)行消毒。第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容—紡織物品

被血液、體液、分泌物、排泄物污染的工作服、被服等時(shí)，在某種意義上為防止皮膚黏膜暴露和污染衣服，應(yīng)避免清點(diǎn)抖動(dòng)操作，以防止微生物污染其他病人和環(huán)境。第五十頁(yè)，共67頁(yè)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容—隔離室

對(duì)可能污染環(huán)境的病人放置在專門的房間有助維持適當(dāng)?shù)男l(wèi)生或環(huán)境的控制，當(dāng)專門的房間無(wú)效時(shí)，應(yīng)與感染控制專業(yè)協(xié)商病人的放置或其他的選擇。隔離室應(yīng)具備的條件：

a、房間應(yīng)保持負(fù)壓；

b、每小時(shí)換氣應(yīng)在6~12次；

c、空氣在排除室外或流向其他區(qū)域之前應(yīng)經(jīng)高效過(guò)濾器處理，有病人在房間時(shí)應(yīng)保持關(guān)閉。第五十一頁(yè)，共67頁(yè)。A1A2A1=16.4A2B1B2B1=48B2隔離效果=72.22%C1C2C3C1=3205C3隔離效果=99.97%

緩沖間的隔離作用示意

緩沖間作用：隔斷兩側(cè)氣流直接對(duì)流

建筑的原則：≥3m2，對(duì)角開(kāi)門第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。

澳門機(jī)場(chǎng)吸煙廳巧妙利用回風(fēng)口第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。國(guó)內(nèi)機(jī)場(chǎng)候機(jī)廳吸煙室第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容--職業(yè)健康安全若要人為去除針頭時(shí)，應(yīng)使用任何其他技術(shù)和可用器械設(shè)備，有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的保護(hù)針套或去除針頭；用后的針頭及尖銳物品應(yīng)棄于耐刺、防滲漏的容器內(nèi)，且該容器應(yīng)放在方便使用的地方；在需要使用口對(duì)口呼吸的區(qū)域應(yīng)備有可代替口對(duì)口復(fù)蘇的設(shè)備，并應(yīng)將復(fù)蘇的設(shè)備裝袋備用。第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。

個(gè)人防護(hù)用品（PPE）選擇□

預(yù)期暴露的類別觸摸與飛濺/噴霧隔離預(yù)防的種類□

耐用性與正確性□

舒適PPEUseinHealthcareSettings第五十八頁(yè)，共67頁(yè)?？谡帧蹩谡?/p>

–

必須完全遮蓋鼻、口以及下巴部位，防止體液滲透□種類

--醫(yī)學(xué)口罩（外科或操