暴發(fā)性心肌炎合并心衰一例

暴發(fā)性心肌炎合并

心衰一例

重癥醫(yī)學(xué)科2入院資料患者賴XX，男性，37歲。主因發(fā)熱3天，于2014-04-01入院（呼吸內(nèi)科）。入院查體：T38.3℃P96次/分R23次/分Bp110/70mmHg，神志清，口唇發(fā)紺，四肢冰涼，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率96次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。2023/3/303診療過程入院后患者出現(xiàn)心悸、頭暈，查血壓降低70/40mmHg，心率降至32次/分，心電圖：心律失常-高度房室傳導(dǎo)阻滯。急請心內(nèi)科會診后考慮：暴發(fā)性心肌炎

高度房室傳導(dǎo)阻滯。遂轉(zhuǎn)至心內(nèi)科給予臨時起搏器應(yīng)用。2023/3/304R波抑制型起搏器（VVI）

起搏心率75次/分2023/3/305診療過程入心內(nèi)科后患者逐漸出現(xiàn)呼吸急促，訴胸悶氣短較前有加重、少尿。輔助檢查：BUN:13.2mmol/L、Cr:292μmol/L、LDH:4562U/L、CK-MB:299U/L、Trop-I:>95.00ng/ml。急查床頭胸片示：雙肺滲出性病變，呈毛玻璃樣改變。2023/3/306重癥醫(yī)學(xué)科診斷暴發(fā)性心肌炎心律失常高度傳導(dǎo)阻滯多器官功能障礙綜合征（呼吸、循環(huán)、腎臟）肺部感染2023/3/307實驗室檢查淋巴細(xì)胞亞型：CD3+78.3(62-76）TS（CD3CD8）38.1(22-34)補體：C30.23g/L(0.8-1.2）C40.09g/L(0.1-0.4)血氣分析示：PH7.48PCO234mmHgPO249mmHgBE1.8mmol/L.

NT-proBNP5734.47pg/ml

PCT<0.1ng/ml2023/3/308入ICU影像學(xué)2023/3/309重癥醫(yī)學(xué)科治療方案1.重癥監(jiān)護，特級護理，緊急氣管插管連接呼吸機輔助呼吸，行床旁血濾治療急性腎衰；2.積極糾酸補液，多巴胺維持血壓穩(wěn)定，咪達唑侖鎮(zhèn)靜；3.人免疫球蛋白、胸腺肽提高免疫力;4.甲潑尼龍抗炎;5.哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素抗感染;6.奧司他韋聯(lián)合利巴韋林抗病毒;7.烏司他丁減輕炎癥反應(yīng);8.泮托拉唑抑酸保護胃粘膜等綜合治療。

2023/3/3010診療流程每日CRRT治療持續(xù)，適當(dāng)液體負(fù)平衡減少水鈉潴留間斷人血白蛋白應(yīng)用提高膠體滲透壓積極加強抗感染治療維持整體容量平衡水、電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定保肝、保護胃黏膜、化痰、營養(yǎng)支持治療逐步降低臨時起搏器起搏心率2023/3/3011診療過程2023/3/3012診療過程拔出臨時起搏器2023/3/3013診療過程2023/3/3014診療過程2023/3/3015診療過程2023/3/3016診療過程2023/3/3017診療過程2023/3/3018診療過程2023/3/3019診療過程2023/3/3020診療過程2023/3/3021診療過程停臨時起搏器呼吸機輔助呼吸停機拔管停機拔管2023/3/30224.14--4.15--4.18--4.294.14--4.15--4.18--4.29胸片動態(tài)演變2023/3/30235.2-5.3-5.8-5.132023/3/3024胸部CT動態(tài)演變5-84-212023/3/30252023/3/30262023/3/30274-18—4.29—5.62023/3/3028新活素應(yīng)用與BNP變化新活素0.075ug/kgmin新活素0.1ug/kgmin停用2023/3/3029轉(zhuǎn)歸5-14（住院1月）

生命體征穩(wěn)定，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，感染控制可，心功能恢復(fù)，轉(zhuǎn)省二院腎內(nèi)科繼續(xù)血液透析治療。2023/3/3030

暴發(fā)性心肌炎指由于局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發(fā)病24小時內(nèi)病情急劇進展惡化、出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯氏綜合征。2023/3/3031

暴發(fā)性心肌炎癥狀：1～3周前，有上感或腸道感染史前驅(qū)感染：心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急全身癥狀：心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等心臟受累：90％左右的病人以心律失常為主訴就診

2023/3/3032疾病演變

起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險的急性重型心肌炎。臨床常表現(xiàn)為急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）惡性心律失常。后者可導(dǎo)致阿-斯綜合征發(fā)作。如不被及時有效救治,病死率很高,有的病例甚至發(fā)生猝死。2023/3/3033臨床特點1.起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時或1-2天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作?？砂l(fā)生猝死。2.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者。3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大

4.心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低

5.阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、抽搐

2023/3/3034暴發(fā)性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征心臟擴大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性2023/3/3035早期識別（重要）以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的病人,若同時伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時,要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。

2023/3/3036治療方案一、一般治療二、營養(yǎng)心肌治療三、心功能不全的治療四、嚴(yán)重心律失常的治療五、人血丙種球蛋白治療六、腎上腺皮質(zhì)激素治療七、抗病毒治療八、機械通氣九、各臟器功能支持2023/3/3037病理生理心肌受損左室射血功能

↓心臟毒性外周循環(huán)血管收縮血流動力學(xué)改變心臟重塑和左室功能進行性惡化心衰癥狀發(fā)病率和死亡率激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)、內(nèi)皮素以及其它內(nèi)分泌系統(tǒng)-新活素---2023/3/3038本病例治療體會早期識別，明確診斷！積極治療原發(fā)病！