食管癌的科學(xué)預(yù)防及綜合治療

食管癌科學(xué)預(yù)防與綜合治療

陳緒陽(yáng)

商洛市中心醫(yī)院腫瘤診治中心當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。

健康四大因素

影響健康的四大決定因素：

一、內(nèi)因：父母的遺傳因素，占15%；

二、外界環(huán)境因素：占17%，其中社會(huì)環(huán)境

10%，自然環(huán)境7%；

三、醫(yī)療條件：占8%

四、個(gè)人生活方式：占60%

世界衛(wèi)生組織研究資料顯示當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。癌癥的流行病學(xué)情況：目前全球每年約有700萬(wàn)人死于癌癥平均每5秒死一人中國(guó)居民平均每分鐘死亡一人每二百個(gè)家庭中，就有一個(gè)家庭因有癌癥病人而遭受折磨。WHO預(yù)測(cè)二十一世紀(jì)第一殺手

癌癥當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。正常細(xì)胞癌細(xì)胞快速分裂形成腫瘤轉(zhuǎn)移到其他器官最快5年，通常需10至20年，甚至更長(zhǎng)癌癥形成過(guò)程當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。癌癥只是慢性病，----與冠心病、糖尿病等一樣癌癥是生活方式疾病---癌癥80%與不良生活方式有關(guān)癌癥是身心相關(guān)疾病---抑郁、焦慮、挫折、壓抑、長(zhǎng)期疲勞等

------2006年42屆全美臨床腫瘤年會(huì)癌癥的新共識(shí)當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。WHO的三個(gè)1/3戰(zhàn)略1/3癌癥是可以預(yù)防；1/3癌癥是可以早期經(jīng)治療而痊愈；1/3癌癥提高病人的生命質(zhì)量，改善預(yù)后。當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。

減輕癌癥危害，做好“三級(jí)預(yù)防”腫瘤一級(jí)預(yù)防病因預(yù)防腫瘤二級(jí)預(yù)防：三早早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療腫瘤三級(jí)預(yù)防：康復(fù)治療盡量提高癌癥病人的治愈率、生存率和生存質(zhì)量；注重康復(fù)、姑息和止痛治療。當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。國(guó)外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人、巴西、智利發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤，兩千多年前我國(guó)已有記載，稱(chēng)之為噎隔。全世界每年約30萬(wàn)人死于食管癌地域性分布，存在種族差異；病率男多于女，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)；年齡＞40歲食管癌流行病學(xué)當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。林縣國(guó)內(nèi):河南居全國(guó)之最陜西、湖北、河北山西、江蘇、福建、安徽、山東、廣東我國(guó)食管癌高發(fā)，多在貧困地區(qū)；每年病死約15萬(wàn)人家族聚集現(xiàn)象。發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生原位癌、浸潤(rùn)癌等階段，不典型增生是食管癌的癌前病變。當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。食管癌的病因1.化學(xué)病因（亞硝胺）①高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜中亞硝胺含量較高。

②過(guò)量攝取，又缺乏維生素C，才能對(duì)人體危害。③熏臘食品與酒共同攝入時(shí)，危害成倍增加。

當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。2.生活習(xí)慣。長(zhǎng)期飲烈性酒、嗜好吸煙，食物過(guò)硬、過(guò)熱、進(jìn)食過(guò)快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒。癌癥也是一種生活方式疾病“一方水土養(yǎng)一方人”,“一方文化養(yǎng)一方癌”當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。3.生物性病因①真菌，食物常被黃曲霉素、圓弧青霉、白地霉等污染，黃曲霉毒素毒性比砒霜大68倍。②病毒人乳頭瘤狀病毒和EB病毒與食管癌的發(fā)病有相關(guān)性。

當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)。5.缺乏某些微量元素鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。5.缺乏維生素缺乏維生素A、維生素B2、維生素C，動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足。當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)。6.食管癌遺傳易感因素。7.精神因素和免疫因素：精神長(zhǎng)期處于壓抑狀態(tài)增加患腫瘤的危險(xiǎn)性。免疫缺陷者和長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者，癌癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人。8.其他因素：食品添加劑，環(huán)境污染等當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。1.細(xì)嚼慢咽、禁食過(guò)燙的食物。2.少吃腌制、煙熏食物3.禁食霉變食物,少吃或不吃隔夜剩飯菜4.禁食燒焦,少吃油炸食物。預(yù)防食管癌的12點(diǎn)建議當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。6.多吃粗糧，少吃精制糖，加工越少的食物越好。7.多食用富含微量元素、維生素的水果及蔬菜8.不挑食、偏食，注重食品安全。5.多食用抑制亞硝胺形成的食物，如大蒜、茶、富含維生素C的蔬菜水果。當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)。9.不吸煙、不酗酒。10.堅(jiān)持體育鍛煉，控制體重。11.合理作息，積極、樂(lè)觀地面對(duì)生活。12.注意個(gè)人衛(wèi)生，盡早治療食管炎等相關(guān)疾病。當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。43%的癌癥可以通過(guò)兒童時(shí)期養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣預(yù)防今天的兒童，明天的世界當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。食管的解剖分段：頸段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段:

胸上段胸中段胸下段腹段

當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（早期）

早期癥狀：不明顯，無(wú)吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通過(guò)停滯感

3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（進(jìn)展期）1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無(wú)力當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移途徑

直接浸潤(rùn)：最早浸潤(rùn)粘膜下層，繼而向上下全層浸潤(rùn)，侵襲臨近器官。淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑，粘膜下淋巴管—區(qū)域淋巴結(jié)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)45%～75%血行轉(zhuǎn)移：較晚，如發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。

臨床表現(xiàn)（局部晚期）1.局部外侵癥狀：

⑴侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛

⑵侵犯、壓迫喉返神經(jīng)－聲音嘶啞

⑶壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜征

⑷侵入主動(dòng)脈－大嘔血

⑸侵入氣管－食管氣管瘺2.食道完全梗阻引起脫水、電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。1.惡病質(zhì):消瘦、貧血低蛋白、電解質(zhì)紊亂2.

全身廣泛轉(zhuǎn)移,肝功能異常、黃疸、腹水、呼吸困難、咳嗽、腰痛、頭痛、昏迷等；臨床表現(xiàn)（全身晚期）當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。Ｘ線(xiàn)檢查(鋇餐)早期食管癌Ｘ線(xiàn)表現(xiàn)：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷

②小的充盈缺損

③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷④小龕影

中晚期食管癌Ｘ線(xiàn)表現(xiàn):明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。胃鏡或超聲胃鏡檢查，病理活檢是金標(biāo)準(zhǔn)

特點(diǎn)：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽(yáng)性率高當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。病理類(lèi)型鱗狀上皮癌：95%腺癌：源于食管腺體或異位柱狀上皮鱗腺癌腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細(xì)胞癌

鱗癌（多見(jiàn)）腺癌（少見(jiàn)）當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。ＣＴ檢查了解食管癌浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展深度有無(wú)縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)估計(jì)手術(shù)切除可能性有意義當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。超聲檢查:主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。磁共振和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用.MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群（防癌體檢）（1）高危年齡組：45-65歲的中老年人（2）長(zhǎng)期喜愛(ài)熱飲、熱食、快食及食物過(guò)于粗糙、堅(jiān)硬。（3）長(zhǎng)期接觸致癌物的人群。（4）患有食管癌前期病變和癌前疾患的人群。（5）煙酒越多危險(xiǎn)性越大。（6）高發(fā)區(qū)，明顯家族聚集。（7）蔬菜、水果攝入少的人。當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。食道癌的最佳治療時(shí)機(jī)是什么時(shí)候?

確診后，及時(shí)、早期治療，不要延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

都有哪些治療手段？外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療綜合治療當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期，具體見(jiàn)食管癌的影像檢查。治療后分期：目前食管癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）公布的2009年食管癌國(guó)際分期：1.T分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis:重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周?chē)Y(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。2.N分期標(biāo)準(zhǔn)——區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；NO：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄

M分期標(biāo)準(zhǔn)——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。下胸部腫瘤M1a腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中胸段腫瘤M1a不適用，M1b非區(qū)域淋巴結(jié)和（或）其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上胸段腫瘤M1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移G分期標(biāo)準(zhǔn)——腫瘤分化程度Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。食管癌的國(guó)際TNM分期（AJCC2009）

表1食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期腫瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位ⅡA期T2-3N0M0G1,X任何部位

T2-3N0M0G2-3任何部位ⅡB期T1-2N1M0任何級(jí)別任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何級(jí)別任何部位

T3N1M0任何級(jí)別任何部位

T4aN0M0任何級(jí)別任何部位ⅢB期T3N2M0任何級(jí)別任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任何級(jí)別任何部位

T4b任何級(jí)別M0任何級(jí)別任何部位任何級(jí)別N3M0任何級(jí)別任何部位Ⅳ期任何級(jí)別任何級(jí)別M1任何級(jí)別任何部位ⅣA期任何級(jí)別任何級(jí)別M1a任何級(jí)別任何部位ⅣB期任何級(jí)別任何級(jí)別M1b任何級(jí)別任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。

吞咽不順吞咽疼痛普通光學(xué)纖維食管鏡上消化道造影胸、腹部CT頸部B超或頸部CT骨掃描腦核磁密切觀察定期復(fù)查正?；蜉p中度不典型增生中晚期癌食管超聲內(nèi)鏡（EUS）食管鏡內(nèi)鏡下粘膜切除食管大部分切除+食管胃吻合術(shù)或結(jié)腸代食管吻合術(shù)T1未侵及粘膜下層T1/T2/T3或T4a（侵及心包/膈肌/胸膜）N1/N2,M0早期食管癌或重度不典型增生心肺肝腦腎功能允許放療、化療綜合治療食管癌的診療流程心肺肝腦腎功能不允許遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部粘連嚴(yán)重當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)。治療原則

根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。部位病期Ⅰ、ⅡAⅡBⅢⅣ頸段單純放療或手術(shù)手術(shù)或同期放化療同期放化療姑息放化療胸上段手術(shù)或單純放療手術(shù)或同期放化療誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)or同期放化療姑息放化療胸中段手術(shù)手術(shù)誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)or同期放化療姑息放化療胸下段手術(shù)手術(shù)誘導(dǎo)放化療＋手術(shù)or同期放化療姑息放化療當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。手術(shù)療法

首選頸段〈3cm，胸上段〈5cm，胸下段〈7cm，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大

食管切除范圍距癌瘤5-8cm以上。

頸段食管癌,首選同期放化療。首先，頸段周?chē)泻芏嘀匾钠鞴俸痛笱?。腫瘤分期，應(yīng)最少切除15個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。淋巴結(jié)清掃：有二野淋巴結(jié)清掃和三野淋巴結(jié)清掃

當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)證1.Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。2.放療后復(fù)發(fā),無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,一般情況能耐受手術(shù)者。手術(shù)禁忌證

2.診斷明確的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主動(dòng)脈及氣管的T4病變）食管癌患者。3.心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。1.病變侵犯范圍大，有穿孔征象當(dāng)前38頁(yè)，總共54頁(yè)。放療適應(yīng)癥1.對(duì)于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，可選擇放化療同步或單純放療±化療。2.頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。3.對(duì)于T2期以上可手術(shù)的食管癌，可選擇術(shù)前放化同步治療。4.T3期以上或淋巴結(jié)陽(yáng)性的，可選擇術(shù)后放療、化療。5.對(duì)于切緣陽(yáng)性的病例，應(yīng)接受術(shù)后放療。4.手術(shù)失敗、姑息性手術(shù)后、術(shù)后高危者5.術(shù)后局部復(fù)發(fā)者當(dāng)前39頁(yè)，總共54頁(yè)。放療的方式體外放療按目的:根治性放療姑息性放療術(shù)前放療術(shù)后放療

腫瘤急癥放療復(fù)發(fā)后再程放療按方式:常規(guī)放療

3DCRT

IMRT近距離后裝放療:腔內(nèi)照射當(dāng)前40頁(yè)，總共54頁(yè)。放療前的準(zhǔn)備工作1.醫(yī)師的準(zhǔn)備：核實(shí)診斷，包括病理或細(xì)胞學(xué)診斷，食管造影片、CT（頸部、鎖骨上、胸部、腹腔淋巴結(jié)）、B超檢查食管內(nèi)超聲檢查、PET/CT2.病人及家屬的思想準(zhǔn)備，簽署知情同意書(shū)。3.制定治療計(jì)劃：根據(jù)診斷分期，決定治療目的；做放療前定位、靶區(qū)勾畫(huà)及放療詳細(xì)計(jì)劃4.做好放療前的對(duì)癥治療：改善營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)治療并發(fā)癥和既往的疾病當(dāng)前41頁(yè)，總共54頁(yè)。放療劑量、靶區(qū)及器官保護(hù)放療劑量：術(shù)前放療：DT40-50Gy術(shù)后放療：DT50-60Gy

根治性放療：DT60-66Gy放療靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤的侵犯范圍可能存在的亞臨床病灶區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)需要保護(hù)的重要器官脊髓肺心臟當(dāng)前42頁(yè)，總共54頁(yè)。為什么要化療？化療藥物可經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身殺死手術(shù)和放療無(wú)法接觸到的癌細(xì)胞。全化療的禁忌癥1.全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，有惡性質(zhì)或生存時(shí)間估計(jì)少于2個(gè)月的患者2.外周血白細(xì)胞低于4×109/L，血小板低于80×109/L。3.有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對(duì)骨髓照射而進(jìn)行的放療者嚴(yán)重4.肝腎功能障礙者當(dāng)前43頁(yè)，總共54頁(yè)?；瘜W(xué)適應(yīng)癥：1.新輔助化療：適用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.術(shù)后輔助化療：適用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有術(shù)后切緣陽(yáng)性或腫瘤殘留的食管癌患者。3.同步化療：結(jié)合放療治療無(wú)法手術(shù)的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。4.姑息性化療：適用于Ⅳ期食管癌患者或治療后復(fù)發(fā)患者。5.食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。食管癌化療臨床路徑（2012年版）當(dāng)前44頁(yè)，總共54頁(yè)?；熐皽?zhǔn)備

1.判斷化療的適應(yīng)癥禁忌。2.進(jìn)行體力狀況評(píng)分。3.評(píng)估心臟、肝腎功能、骨髓儲(chǔ)備。4.患者或家屬簽署相關(guān)同意書(shū)及心理準(zhǔn)備。當(dāng)前45頁(yè)，總共54頁(yè)。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期順鉑60-80mg

IV1q21d5-Fu600-1000mgIVinfusionover24hs1-4q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期紫杉醇135mg-175mgIV1q21d順鉑60-75mgIV2q21d2.TP方案。食管鱗癌化療方案：1.DF方案。當(dāng)前46頁(yè)，總共54頁(yè)。

藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期方案1伊立替康65mgIV1,8q21d順鉑30mgIV1,8q21d方案2伊立替康120mg

IV1q21d順鉑60-75mgIV1q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期多西他賽60-75mg

IV1q21d順鉑60-75mgIV1q21d3.IP方案。4.DP方案。當(dāng)前47頁(yè)，總共54頁(yè)。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期吉西他濱800-1000mg

IV1,8q21d順鉑60-75mgIV1,8q21d5．GP方案6.年齡大于70歲，或KPS評(píng)分小于70分。卡培他濱：每日2.5g/m2，2次/日于飯后半小時(shí)，連用2周，休息1周。替吉奧：40mg或60mg,

2次/日,早晚餐后口服，連續(xù)給藥147天，休息7天，7.其他方案中順鉑不能耐受時(shí)，改用奧沙利