脊柱脊髓損傷-骨盆骨折

脊柱脊髓損傷FengHu

Dept.ofTraumaticSurgeryHospitalAffiliatedtoXuZhouMedicalCollege一、脊柱損傷脊柱損傷流行病學特點脊柱解剖學特點脊柱損傷的分類脊柱骨折的診斷脊柱骨折流行病學占全身骨折的5－6％，胸腰段脊柱（T10－L2）損傷最多見脊柱解剖特點脊柱分為前柱：椎體前2／3、纖維環(huán)前部、前縱韌帶中柱：椎體后1／3、纖維環(huán)后部、后縱韌帶后柱：后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、附件、關(guān)節(jié)突、棘上和棘間韌帶特別注意中柱損傷脊柱損傷的分類一、按受力機制分類：1、屈曲壓縮：最常見，脊柱前部壓縮、后部分離2、屈曲分離：如安全帶損傷，椎體骨折脫位3、垂直壓縮：椎間盤髓核突入椎體導致爆裂骨折4、旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈：椎體側(cè)方壓縮、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位5、伸展損傷：淚滴骨折屈曲型損傷,占80～90%男性，40歲，腰1骨折伸展型損傷旋轉(zhuǎn)型損傷(1)椎體前方及側(cè)方擠壓性骨折(2)椎體-側(cè)楔形擠壓性骨折伴一側(cè)橫突骨折(3)一側(cè)橫突骨折及一側(cè)關(guān)切突跳躍征垂直損傷6、齒狀突骨折：機制不清分型：I型：尖部撕脫性骨折，較穩(wěn)定；II型：基底部、樞椎體上方橫形骨折，血供差，易不愈合，需手術(shù)治療；III型：樞椎體上部骨折，累及樞椎上關(guān)節(jié)突，預后好。二、按損傷部位分類：如：棘突骨折、橫突骨折、椎體骨折等三、按骨折形態(tài)分類（最常用方法）1、壓縮骨折：壓縮程度＝椎體前緣高度／后緣高度，I度1／3，II度1／2，III度2／32、爆裂骨折：多向后方移位致脊髓損傷3、Chance骨折：骨折線由椎體向后水平達棘突或棘間韌帶，不穩(wěn)定4、骨折脫位：屈曲壓縮或爆裂骨折，多見上位椎體向前移位；脫位程度：按錐體前后徑計算，兩椎體后緣相差1／4為I度，1／4－2／4為II度，2／4－3／4為III度，3／4以上為Ⅳ度關(guān)節(jié)突交鎖：上位關(guān)節(jié)突位于下為關(guān)節(jié)突的前方，不能自行復位5、脫位：分離屈曲損傷所致，多件頸椎6、其他：Jefferson骨折：寰椎前后弓骨折，椎管不縮小，多無脊髓損傷，易漏診

Hangman骨折：創(chuàng)傷性樞椎滑脫，后伸壓縮或分離暴力引起椎弓骨折，多無脊髓損傷。絞刑者由于持續(xù)暴力至脊髓損傷呼吸停止死亡。四、按骨折的穩(wěn)定性分類：穩(wěn)定性骨折：棘突、橫突骨折、單垂壓縮骨折、無后方破壞的爆裂骨折不穩(wěn)定性骨折：骨折脫位、累及三柱的骨折、壓縮性骨折合并了棘間韌帶斷裂、腰4、5狹部斷裂脊柱骨折的診斷1、病史：外傷史、受傷方式和體位、傷后感覺運動、二便失禁2、癥狀和體征：局部疼痛、體位變換時疼痛麻木等加重、腹痛腹脹和腸蠕動減弱，脊柱壓痛叩痛、臺階征3、輔助檢查：X線：最基本方法，正、側(cè)、斜位，觀察椎體變形、棘突間間隙、測量：椎體壓縮程度、脫位程度、脊柱后弓角CT：骨折碎片陷入椎管、關(guān)節(jié)突骨折、測量：計算骨塊占據(jù)椎管前后徑的比值估量椎管狹窄，I度1／3、II度1／2、III度1／2以上MRI：顯示脊髓受傷情況，如出血、水腫以及椎間盤、黃韌帶的受傷情況CTM：陳舊性損傷，不能判斷脊髓損傷程度誘發(fā)電位檢查：SEP、MEPCT三維重建檢查脊柱損傷分類診斷一、頸椎損傷的分類診斷頸椎骨折脫位的分類C1骨折：前弓水平骨折；Jefferson骨折；后弓骨折。C1-2脫位：前脫位；前脫位+齒狀突骨折；后脫位。C2骨折：齒狀突骨折（尖、體、基底部）絞刑者骨折（Hangman’骨折）中下部頸椎脫位：單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位伴椎間關(guān)節(jié)向前半脫位雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位伴椎間關(guān)節(jié)向前半脫位椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)瞬間后脫位椎體單純壓縮骨折椎體爆裂骨折淚滴骨折側(cè)塊骨折椎板骨折+椎體前上緣撕脫棘突骨折二、胸腰椎損傷的分類1、壓縮骨折2、爆裂骨折3、后柱斷裂（Chance骨折）4、骨折脫位

5、旋轉(zhuǎn)損傷

6、壓縮骨折合并后柱損傷

7、爆裂骨折合并后柱斷裂二、脊髓損傷流行病學脊髓解剖特點病理生理分型臨床類型脊髓損傷分類診斷脊髓損傷流行病學特點SCI多發(fā)生于交通事故、工業(yè)事故、戰(zhàn)傷等損傷人群：青壯年發(fā)生率、致死率、致殘率上升中國現(xiàn)有SCI患者10萬，以14－60／100萬的年發(fā)生率增多，平均費用2.6－3.0萬元脊髓損傷患者壽命為正常人群的70－84％，多死于并發(fā)癥一、脊髓的位置、形態(tài)和構(gòu)造1、脊髓為前后略扁的圓柱形長條，上端較大與延髓相續(xù)，下段變尖成為脊髓的圓錐。脊髓下端位置變動在第12胸椎到第3腰椎之間。中國人脊髓末端成人最常見是對著第一腰椎平面，其中以平下1/3部者稍多，兒童多平第二腰椎。2、脊髓有兩個膨大，即頸膨大和腰膨大。脊髓解剖特點二、內(nèi)部構(gòu)造由白質(zhì)和灰質(zhì)構(gòu)成?；屹|(zhì)主要由神經(jīng)細胞組成，白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維組成。三、脊髓的節(jié)段及其與椎骨的關(guān)系1、某一脊髓節(jié)段為相應脊神經(jīng)根絲的上緣到下一脊神經(jīng)根絲的上緣這一段。脊髓分為8個頸段、12個胸段、5個腰段、5個骶段和一個尾段。2、脊髓節(jié)段的位置并不與其相應的椎骨對應。脊髓頸上段約為相同序數(shù)相平，頸下段和胸上段與高一個序數(shù)的椎體相平，全部腰髓與第11、12胸椎大致相對四、脊髓的功能1、感覺:1)淺感覺傳導束，2）深感覺傳導束，3）小腦本體感覺徑路（脊髓小腦束）2、運動：錐體束、錐體外系3、反射：淺反射、深反射脊髓損傷病理生理類型一、脊髓振蕩：是最輕微的SCI，表現(xiàn)為一過性的損傷平面以下的功能消失，數(shù)分鐘或數(shù)小時即可恢復。機理不清，病理無異常。二、脊髓挫裂傷：挫傷指軟脊膜保持其完整性，裂傷指脊髓實質(zhì)部分或完全斷裂。三、脊髓斷裂四、脊髓壓迫：指脊柱損傷后脊髓所處的一種可能的狀態(tài)。長期壓迫導致脊髓組織變性、軟化、瘢痕形成。五、馬尾神經(jīng)損傷：L2以下。脊髓休克與脊髓振蕩區(qū)別：前者是損傷平面以下脊髓失去上位中樞控制后出現(xiàn)神經(jīng)功能完全喪失的表現(xiàn)，與損傷本身無關(guān)。SCI位置越高，則脊髓休克越重，持續(xù)時間越長（數(shù)小時－－數(shù)月），T12L1以下SCI幾乎可以不考慮脊髓休克脊髓原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷：繼發(fā)性損傷又稱二次損傷：由于脊柱不穩(wěn)定，在急救、搬運、或治療操作過程中，脊髓或神經(jīng)根因再次受到機械力的作用而進一步的損傷，使脊髓神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重，稱為繼發(fā)性損傷。臨床類型及診斷一、完全性和非完全性SCI大宗病例回顧性研究報道，早期被判斷為完全SCI，1－2％有部分功能恢復，有的恢復良好。首先判斷脊髓休克是否結(jié)束，否則不能判斷SCI是否完全。Weinstein認為球－海綿體反射、肛門反射出現(xiàn)說明脊髓休克結(jié)束，此時，S4、5仍未恢復，則是完全性SCI；肛周保留感覺、足趾可活動或括約肌有控制力、則為不完全性SCI二、臨床綜合征：1、頸髓－延髓綜合征（cervicomedullarysyndrome）：特征表現(xiàn)為面部麻木、上肢肌力損害重于下肢。2、脊髓中央損傷綜合征(centralcordsyndrome)：運動損傷上肢重于下肢，運動障礙多于感覺障礙。多見于頸髓過伸損傷。3、脊髓前部損傷(anteriorcordsyndrome)：平面以下運動障礙，深感覺存在，脊髓前部缺血改變所致。4、Brown-Sequard綜合征：脊髓半切綜合征。損傷平面以下運動、深感覺消失，對側(cè)溫痛覺消失。多見于頸髓，腰骶髓不產(chǎn)生。5、一過性可復型脊髓損傷綜合征：脊髓振蕩、燒灼手綜合征等。6、無放射學脊柱骨折脫位脊髓損傷：在原有脊柱疾病引起椎管形態(tài)及容積變化基礎(chǔ)上（OPLL、脊髓型頸椎病、椎間盤突出、黃韌帶增厚、腫瘤、椎管發(fā)育型狹窄等），是脊髓與周圍組織緩沖空間小，輕微暴力下可出現(xiàn)神經(jīng)癥，但影像學并無骨折脫位證據(jù)。臨床常見。7、脊髓圓錐綜合征（conus

medullarissyndrome）：L1錐體節(jié)損傷。僅會陰區(qū)、骶區(qū)感覺障礙，尿道括約肌、肛管括約肌、膀胱逼尿肌癱瘓，下肢感覺運動正常。8、馬尾綜合征（cauda

equinasyndrome）：L2椎以下?lián)p傷。平面以下感覺運動障礙及括約肌功能喪失。四、定義：1、四肢癱：頸髓損傷后上下肢感覺運動喪失四肢癱導致上肢、軀干、下肢、及盆腔器官的功能損害，但不包括臂叢損傷或椎管外的周圍神經(jīng)損傷。2、截癱：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內(nèi)脊髓損傷之后，造成運動和感覺功能的損害或喪失。本術(shù)語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經(jīng)的損傷。3、皮節(jié)：指每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)軸突所支配的相應的皮膚區(qū)域。4、肌節(jié)：指受每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的運動神經(jīng)軸突所支配的相應的一組肌群。5、不完全性損傷：如果在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段（S4-5）保留部分感覺或運動，則此損傷被定義為不完全損傷。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深感覺，骶部運動功能檢查是通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌有無自主收縮。6、完全性損傷：指最低骶段（s4-5）的感覺和運動功能完全消失。脊髓損傷分類診斷美國脊柱損傷協(xié)會（AmericanSpinalInjuryAssociationASIA）國際截癱醫(yī)學會（

InternationalMedicalSocietyofParaplegiaIMSOP）ASIA與IMSOP殘損分級A完全性損害：在骶段S4-5無任何感覺和運動功能保留。B不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-5存在感覺功能，但無運動功能。C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級。D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E正常：感覺和運動功能正常。兩側(cè)感覺關(guān)鍵點的檢查部位如下：C2——枕骨粗隆

C3——鎖骨上窩C4——肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5——肘前窩的外側(cè)面C6——拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7——中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8——小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1——肘前窩的內(nèi)側(cè)面T2——腋窩的頂部T3——第3肋間T4——第4肋間（乳腺）T5——第5肋間（在T4-T6的中點）T6——第6肋間（劍突水平）T7——第7肋間（在T6-T8的中點）T8——第8肋間（T6-T10的中點）T9——第9肋間（在T8-T10的中點）T10——第10肋間（臍）T11——第11肋間（在T10-T12的中點）T12——腹股溝韌帶中點L1——T12與L2之間的1/2處L2——大腿前中部L3——股骨內(nèi)髁L4——內(nèi)踝L5——足背第3趾跖關(guān)節(jié)S1——足跟外側(cè)S2——腘窩中點S3——坐骨結(jié)節(jié)S4-5——肛門周圍（僅為1個平面）運動檢查關(guān)鍵肌：

C5屈肘?。哦^肌、肱?。?/p>

C6伸腕肌（橈側(cè)伸腕長肌和短?。?/p>

C7伸肘?。湃^?。?/p>

C8中指屈指?。ㄖ干钋。?/p>

T1小指外展肌

L2屈髖?。难。?/p>

L3伸膝?。ü伤念^?。?/p>

L4踝背伸?。勄凹。?/p>

L5長伸趾?。粗荷旒。?/p>

S1踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。┤⒓怪顾钃p傷的治療預防治療原則脊柱骨折脫位的復位固定脊髓損傷的減壓脊髓損傷本身的治療并發(fā)癥治療一、預防：1、傷前預防2、傷后預防脊髓損傷加重：急救和搬運二、治療原則1、盡早治療：6小時為黃金時期2、骨折脫位復位、脊髓減壓、穩(wěn)定脊柱3、脊髓損傷治療4、并發(fā)癥治療5、功能重建及康復三、脊柱骨折脫位的復位、固定、融合1、復位的標準：①脫位完全復位②壓縮骨折錐體前緣張開達正常80％③脊柱后弓角恢復正常，胸椎不大于10度，胸腰椎0－5度。方法：牽引復位、術(shù)中器械調(diào)整復位、手術(shù)床復位術(shù)中注意觀察：棘突間隙、上下三個椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)系2、內(nèi)固定選擇后路：椎弓根螺釘系統(tǒng)（釘－棒系統(tǒng)）前路：釘－板系統(tǒng)3、脊柱融合：C1－7、T11-L5骨折脫位及不穩(wěn)定骨折，內(nèi)固定后應行植骨融合術(shù)四、脊髓損傷減壓1、減壓的適應癥：①爆裂骨折、后縱韌帶斷裂、骨塊突入椎管②壓縮骨折，椎體后上角突入椎管③椎間盤突出④錐板下陷壓迫脊髓⑤無骨折脫位頸脊髓損傷半椎管狹窄2、常用減壓方是：前路減壓后正中路錐板切除減壓側(cè)前方入路前方減壓五、脊髓損傷本身治療1、大劑量甲基強地松龍注射治療：傷后6－8小時內(nèi)應用，首次劑量30mg/Kg，15分鐘內(nèi)注入，以5.4mg/Kg.h靜脈滴入，維持23小時2、GM-1治療（基因藥物治療）和神經(jīng)移植、神經(jīng)干細胞移植、胚胎細胞移植3、低溫保護4、高壓氧治療六、并發(fā)癥及其治療1、肺部并發(fā)癥：感染和肺不張，可早期導致死亡C4以上：呼吸肌、膈肌均麻痹呼吸機輔助呼吸C4以下：呼吸肌麻痹預防：2h協(xié)助翻身拍背1次、上肢運動、鼓勵咳嗽、深呼吸等，抗炎、排痰藥物氣管切開：C5以上積極切開，C6準備切開2、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：腎功能衰竭時死亡主要原因。早期：保留尿管、間歇性導尿，脊髓休克后逐漸形成反射性膀胱，防止腎積水和尿路感染3、壓瘡或褥瘡：預防：2h翻身1次I度、II度：翻身和換藥III度：手術(shù)治療4、高熱或低熱：皮膚排汗、體溫調(diào)節(jié)功能喪失，交感神經(jīng)功能多在1月后漸恢復，低熱維持1－2月預防：調(diào)節(jié)室溫、物理降溫和物理復溫5、深靜脈血栓、肺栓塞：預防：定時翻身、活動四肢6、異位骨化：屬于神經(jīng)原性異位骨化。好發(fā)于髖關(guān)節(jié)前方，發(fā)生率：16－30％，表現(xiàn)為軟組織炎性反應，逐漸堅實發(fā)硬，關(guān)節(jié)活動減小或僵直，X線可見骨化。治療：觀察或手術(shù)骨盆骨折(PelvisFracture)

骨盆骨折分類

依據(jù)損傷部位（Torode-Zieg法）

骨盆邊緣弧立性骨折骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折（脫位）伴骨盆環(huán)破裂骶骨及尾骨骨折

骨盆骨折分類

——

Tile分類

依據(jù)損傷機制分類，基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性以及外力作用方向?qū)⑵浞譃?/p>

A、B、C三型，每型又分為若干亞型

A型——穩(wěn)定性骨折B型——旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定的骨折（后方韌帶結(jié)構(gòu)完整）C型——旋轉(zhuǎn)、垂直不穩(wěn)定性骨折（垂直剪切力——骨盆底破裂）

Tile骨盆骨折分類（A）A型——穩(wěn)定性骨折

A1未涉及骨盆環(huán)的骨折

A2穩(wěn)定極小移位的骨盆環(huán)骨折

Tile骨盆骨折分類（B）

B型——旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定的骨折（后方韌帶結(jié)構(gòu)完整）

B1翻書樣骨折（前后壓縮、外旋）

B2側(cè)方壓縮同側(cè)內(nèi)旋

B3側(cè)方壓縮，對側(cè)內(nèi)旋Tile骨盆骨折分類（C）C型——旋轉(zhuǎn)、垂直不穩(wěn)定性骨折（垂直剪切力——骨盆底破裂）

C1單側(cè)

C2雙側(cè)

C3合并髖臼骨折

診斷

外傷史（嚴重者失血性休克）疼痛、局部腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、分離/擠壓試驗陽性X線平片、CT（骨折分類）并發(fā)癥出血：失血性休克腹膜后血腫——骨折、肌肉損傷、盆壁血管叢損傷出血髂內(nèi)A、V損傷出血內(nèi)臟損傷尿道或膀胱損傷直腸損傷神經(jīng)