質量管理與持續(xù)改進

赤峰市第二醫(yī)院手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改措施分值50分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、實行手術分級管理制度、重大手術報告、審批制度3分檢查手術醫(yī)師資質管理和手術分級管理、重大手術報告、審批制度的有關資料且資料完整，無違規(guī)案例。醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫(yī)師知曉率100%。2、手術醫(yī)師資格運行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。3、有重大手術報告審批管理的制度、流程及明確的報告審批手術目錄?？己艘c一項不符合扣1分。二、住院患者有適宜的診療計劃3分1、住院病歷按規(guī)范要求在24小時內完成，手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策。2、醫(yī)療計劃應在8小時內完成。上級醫(yī)師據病情隨時調整。3、為每位患者制定的診療計劃或方案應具體、可行并在病歷中做好記錄。4、手術方案完善，術前準備充分。5、有手術患者術前準備的相關管理制度，并落實。6、擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。一份病歷無診療計劃扣0.5分?？己藘热莘种禉z查方法要點判定結果三、持續(xù)提高診斷、治療質量5分1、診斷準確、治療安全、及時、有效、經濟。2、按《病歷書寫規(guī)范》要求，檢查三級查房制度、會診制度、死亡病例討論等制度執(zhí)行情況。會診及時性：一般會診24小時完成。院內急會診到位時間≤5分內鐘。3、臨床用血管理：臨床輸血指征掌握情況、執(zhí)行審批制度的落實，有無輸血知情同意書。成分血占臨床用血總量（不含血漿）的比例達到95%以上。術前應向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法。各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結果用于業(yè)績考核。4、定期開展手術質量評價，進行質量與安全管理培訓與教育。1、一份病歷不達到考核要點要求扣1分。2、三級查房等制度落實執(zhí)行一項不符扣1分。3、臨床用血管理一項不符合扣1分。四、加強運行病歷監(jiān)控與管理2分1、重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全的核心制度的落實情況，按《赤峰市第二醫(yī)院運行病例質量評價表》要求檢查評分。甲級病歷≥90％、無丙級病歷。2、參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄，手術及病程記錄完整。考核要點一項達不到要求扣0.5分發(fā)現一份丙級病歷全扣分考核內容分值檢查方法要點判定結果五、嚴格執(zhí)行大中型手術前討論制度及患者病情評估3分有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。有術前討論制度。（1）患者術前病情評估的重點范圍，明確是否需要分次完成手術。（2）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（3）手術風險評估及術前準備。3、有術前討論明確的時限，術前討論規(guī)范、記錄完整，術前討論質量持續(xù)改進成效記錄。4、有崗位人員培訓記錄。考核要點一項達不到要求扣0.5分六、圍術期病人的管理措施到位2分⑴術前準備：診斷、手術適應癥明確、術式選擇合理、病人準備充分，與患者簽署手術同意書等，手術風險評估、手術查對無誤。⑵術中管理：手術安全核查100%。意外處理措施果斷、合理，術中改變術式及時告知家屬或代理人等。⑶術后處置：術后觀察及時，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理，預防措施科學。⑷擇期手術患者術前平均住院日≤3天，離體組織100%做病理檢查。臨床術前主要診斷與病理診斷相符率≥80%。手術前后診斷符合率≥95%。入出院診斷符合率≥95%考核要點一項達不到要求扣0.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果七、麻醉安全管理2分1、檢查麻醉工作程序是否規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理是否及時、正確。2、麻醉復蘇是否實施全程觀察，對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。考核要點一項達不到要求扣0.5分八、在患者術前履行知情同意3分有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）術前應向患者或近親屬充分說明手術指證、手術風險與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。2、對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3、知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。4、臨床科室手術醫(yī)師有相關教育與培訓?？己艘c一項達不到扣0.5分九、手術部位識別標示制度與流程2分有手術部位識別標示相關制度與流程。對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定?；颊咴谒瓦_術前準備或手術室前，要標記手術部位?？己艘豁棽环弦罂?.5分十、非計劃再次手術管理2分有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、在授權的重要依據。臨床手術醫(yī)師有培訓計劃?？己艘c一項不符合扣0.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果十一、術后診斷、術后并發(fā)癥風險評估及醫(yī)療服務計劃3分對手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定和流程。手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3、對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。4、有術后患者管理相關制度與流程。（1）術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。（2）患者屬術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。5、術后有醫(yī)療、護理、轉送等多部門協(xié)調服務計劃內容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。6、術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。7、對大型手術、高危手術患者有風險評估及預防措施。考核要點一項達不到扣0.5分十二、規(guī)章制度執(zhí)行情況3分現場考核并檢查有關資料1、新技術、項目報告制度：檢查開展新技術、項目報告制度及安全性、風險評估、效果評價等有關資料。2、早會及交班制度執(zhí)行情況：參加病區(qū)的早會及交班，查看交班制度及記錄資料。3、通過科室管理記錄及相關病歷記錄、各種討論記錄等了解核心制度及法律法規(guī)執(zhí)行情況。4、根據病歷檢查《診療常規(guī)》執(zhí)行情況，通過操作考核了解《技術操作規(guī)范》掌握情況。5、成立質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理，并有其工作職責、工作計劃和工作記錄。考核要點一項達不到要求扣0.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果十三、手術安全核查與手術風險評估制度與流程2分有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄。手術安全核查項目要填寫完整。準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄?？己艘豁棽环弦罂?.5分十四、醫(yī)務人員向患者履行告知義務及知情同意和告知方面知識的掌握情況5分醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內容要有記錄，并取得其書面同意。相關人員熟悉并遵循上述要求。醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時要履行書面知情同意手續(xù)。有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。10、醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。11、下達口頭醫(yī)囑應及時補記。1、考核要點一項達不到要求扣0.5分2、醫(yī)囑書寫不規(guī)范扣1分考核內容分值檢查方法要點判定結果十五、臨床危機值報告制度與處置流程4分有臨床危機值報告制度及流程。包括重要的檢查結果等報告范圍。接獲非書面危機值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危機值后及時追蹤與處置。相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。有危機值報告和接收處置規(guī)范。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危機值，檢查科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危機值報告，并有醒目的提示。根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危機值管理制度、工作流程及項目表及“危機值”報告制度的有效性評價。相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?？己艘豁棽环弦罂?.5分十六、落實患者住院、轉診、轉科服務管理的工作制度與流程，加強轉診、轉科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)的醫(yī)療服務。6分執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果。，獲取患者或近親屬的知情同意。相關人員要知曉上述制度和流程?？己艘豁椷_不到要求扣1分，交接制度落實不到位扣1分赤峰市第二醫(yī)院急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改措施分值30分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、急診專業(yè)設置合理，人員相對固定3分現場檢查急診專業(yè)設置、人員配備。醫(yī)護人員數及技能與功能任務是否匹配，查閱崗前培訓及考核記錄，必須經培訓考核合格方可上崗。專業(yè)人員配備：急診科固定醫(yī)護人員均經ICU專業(yè)培訓、人員配備合理。無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)。急診重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過兩年，有記錄。考核要點一項不符扣1分二、急診科的管理與工作制度職責5分重點查首診負責制、交接班制度、主任查房與死亡討論制度等的落實情況，搶救室的工作規(guī)范、工作制度、流程。搶救急、危重病人的診斷與搶救程序。有年度培訓計劃并組織落實。1、有完善的質量管理與持續(xù)改進的機制和持續(xù)改進效果的記錄：每月一次科內質控的會議。2、有完整的急診工作制度、規(guī)范流程、人員職責。3、有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接工作流程。4、醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接班制度、規(guī)范患者轉接及工作記錄。有多部門、多科室的協(xié)調機制，職責分工和服務時限明確，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。有“綠色通道”病情分級和危重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并妥善處理患者的工作流程。有急診搶救和會診實施的相關制度及明確的會診時限。有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程?？己艘c一項不符扣0.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果三、急診服務及時、便捷、安全、有效4分重點檢查急診會診、留觀、轉診等環(huán)節(jié)。了解各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、連貫服務。必要時用案例演練檢查所具備處理急危重癥的能力。1、醫(yī)院相關科室提供24小時連貫不間斷的急診服務。2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，提供便捷、安全、有效的急診服務程序。3、輸血科有提供24小時急診用血服務，并有優(yōu)先規(guī)定?？剖颐吭聦︶t(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結果用于業(yè)績考核。4、急診服務具有應急、應變能力。有重大、緊急、意外事件的處理預案及演練記錄。急診留觀時間平均不超過72小時。5、有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準、流程及管理文件以及與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程。6、明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程?？己艘c一項不符扣0.5分四、急診搶救工作4分隨機抽查3-5-份留觀病歷，檢查急診搶救工作的及時性搶救工作及時，由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。2、分診護士接診危重病人應立即導入搶救室。要求從分診臺到開始搶救處置的時間在5分鐘內。3、搶救病人診療處置（氣道、靜脈穿剌、呼吸機）在10分鐘內完成。4、危重搶救病人院內會診醫(yī)師5分鐘內到達。急診科內可行簡單清創(chuàng)縫合手術及必要救命手術（緊急開胸、穿顱等）。病房手術室應為急診手術提供24小時服務并有優(yōu)先程序的規(guī)定。急危重癥患者搶救成功率≥85%對于危重患者要履行先搶救并及時辦理入院手續(xù)?？己艘c一項不符扣0.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果五、加強病歷監(jiān)控質量管理2分按《赤峰市第二醫(yī)院運行病例質量評價表》要求，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關制度落實情況。1、有急診搶救記錄與留觀病歷的書寫規(guī)范、質量評價與改進的程序。2、認真執(zhí)行醫(yī)療核心制度：首診負責制、危重患者搶救制度、會診制度、查對制度、交接班制度、臨床用血制度等，有相關工作統(tǒng)計指標。3、科室能定期統(tǒng)計與分析質量與安全指標，評價有記錄，有持續(xù)改進記錄。4、對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，結果有分析?？己艘c一項不符扣0.5分六、急救設備完好，滿足急診工作需要4分檢查急救服務設施是否齊備完好，醫(yī)務人員能否熟練操作和正確使用急診科的搶救、復蘇設備。通訊設施完好、暢通。用案例考查救護車出車時間、急救設備應急補充時間等。查閱有關的資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。醫(yī)護人員能熟練操作和正確使用搶救設備。各種搶救設備、操作常規(guī)齊備完好，有急診主要設備與設施配置目錄，有空缺與應急時的調配方案，有設備操作規(guī)程與保養(yǎng)記錄，方便查詢。搶救室內配備有良好的心肺復蘇設備。急救設備有應急補充方案，保證在五分鐘內到位。配有適宜的通信、聯絡設備，運行良好。醫(yī)用救護車主要搶救設備齊全，急診出車時間5分鐘。醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時*7天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務。醫(yī)護人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。考核要點一項不符扣0.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果七、加強急診檢診、分診與急診管理，有效分流非急危重癥患者4分有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救及演練記錄。有急診檢診、分診制度并落實。檢診、分診人員需經過專業(yè)培訓，熟悉檢診、分診業(yè)務。有患者分診體系，檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。7、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度和機制，實施急診分區(qū)救治。定期與不定期對急危重患者的流向情況進行分析，有相關制度。有措施保證急診搶救患者經處置后需住院治療的患者能及時收入相應病房?？己艘c一項不符扣0.5分八、落實患者住院、轉診、轉科服務管理的工作制度與流程，加強轉診、轉科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)的醫(yī)療服務。4分執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果。，獲取患者或近親屬的知情同意。相關人員要知曉上述制度和流程?？己艘豁椷_不到要求扣1分，交接制度落實不到位扣1分赤峰市第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施分值20分考核內容分值檢查方法要點判定結果監(jiān)護病房設置、設施適宜2分實地查看是否按規(guī)定要求設置1、確保重癥病人救治的基本設施齊備完好。床位合理利用。人員配備專業(yè)合理?？己艘c一項達不到扣0.5分二、醫(yī)護人員熟練掌握專業(yè)技術操作4分現場抽1-2名醫(yī)務人員，考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。1、熟練進行氣管插管。2、熟練實施機械通氣和中心靜脈插管等操。3、有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。4、對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。急危重癥搶救成功率≥85%?？己艘蝗诉_不到要求扣1分考核內容分值檢查方法要點判定結果三、重癥監(jiān)護室工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。2分有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程和診療規(guī)范。有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。對重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估?？剖覂扔卸ㄆ谫|量評價。5、科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結果用于業(yè)績考核。6、轉入轉出患者與標準的符合率≧90%7、疾病嚴重程度評估率100%考核要點一項達不到扣0.5分四、病房管理制度的執(zhí)行情況4分查閱制度、診療常規(guī)、技術操作規(guī)程等掌握情況。檢查3-5份病歷，查制度的落實執(zhí)行情況醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情。嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。3、有健全的重癥監(jiān)護病房的工作制度：工作人員制度、轉入、轉出制度、會診制度、三級查房制度、病人探視制度、消毒隔離制度、工作人員培訓制度等制度，崗位職責和工作標準、重癥病患者護理常規(guī)、技術操作規(guī)程?？己艘c一項達不到扣1分資料不全扣1分，無資料全扣分考核內容分值檢查方法要點判定結果五、重癥醫(yī)學科質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標2分有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。有明確的質量與安全指標，包括：非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率等。有落實相關指標的具體措施，并根據相關指標的分析改進質量與安全管理?？己艘c一項不符扣0.5分六、加強運行病歷的監(jiān)控與質量管理6分按《內蒙古自治區(qū)留觀病歷質量評價表》要求，抽查5-10病歷，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關制度落實情況，并按要求進行評分。1、有危重病人搶救記錄，病歷的書寫規(guī)范。2、認真執(zhí)行與醫(yī)療質量和患者安全相關的醫(yī)療核心制度與措施（首診負責制、危重患者搶救制度、會診制度、查對制度、交接班制度、臨床用血制度等）甲級病歷≥90％、無丙級病歷3、有由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量安全管理小組負責科室醫(yī)療質量和安全管理。4、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。5、質量與安全管理小組履行職責，有定期自查、評估、分析、持續(xù)整改措施與成效。6、患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責考核要點一項不達標扣0.5分發(fā)現一份丙級病歷全扣分赤峰市第二醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施分值15分考核內容分值檢查方法要點判定結果醫(yī)療法規(guī)的執(zhí)行2分1、檢查落實醫(yī)療法規(guī)的有關資料和具體措施、相關的制度。2、嚴格執(zhí)行《全國臨床檢驗操作規(guī)程》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等有關規(guī)定考核要點一項不達標扣0.5分二、臨床檢驗項目、服務滿足臨床需要4分檢查有用關資料及記錄?，F場抽查夜間、日間的急診檢驗，能否迅速提供臨床檢查結果。查外送項目的有關規(guī)定和委托合同或協(xié)議。檢驗項目能滿足臨床需要，能迅速提供檢查結果，提供24小時急診檢驗服務。日常需要的檢驗項目齊全，臨床檢驗的項目必須是經國家批準的準入項目。開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄，收集相關的檢驗資料。評估新項目開展的意義，并評估開展該檢驗項目所需的人力、設備及空間資源。有新項目實施后的跟蹤記錄。考核要點一項不達標扣1分三、檢驗報告及時、準確、規(guī)范有審核制度3分檢查報告的準確性、及時性及審核制度。急診、平診檢驗結果報告時間，細菌培養(yǎng)結果報告時間達到規(guī)定要求。檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。檢驗報告單包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結果報告時間，有雙簽字。報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱。檢驗報告采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍?？剖胰藛T定期自查、反饋?？己艘环輽z驗報告單不達標扣0.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果四、臨床實驗室管理3分檢查會議記錄和規(guī)章制度。1、科室有完善的質量管理與持續(xù)改進的規(guī)章制度和機制（定期召開質控會議記錄，質量管理與持續(xù)改進有目標、有分析、有記錄）2、不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核人員予以適當授權。3、有臨床危機值報告制度與工作流程,有“危機值”項目表。4、根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危機值管理制度、工作流程及項目表?！拔C值”報告制度的有效性評價。5、相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。考核要點一項不達標扣0.5分五、落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評3分檢查全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評的有關資料。失控記錄和失控處理程序。檢查省的臨床檢驗中心室間質評合格證明。開展的檢驗項目均有室內質控、有完整的質控記錄。有失控記錄和失控處理程序。標本采集、保存、傳遞和驗收有明文的規(guī)定。不及格的標本有處理的程序和規(guī)定沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，向臨床出具檢驗報告。參加衛(wèi)生部或自治區(qū)臨床檢驗中心所組織的室間質控指標達到規(guī)定要求。衛(wèi)生部質評不及格項目有分析、處理程序、改進措施。考核要點一項不達標扣0.5分赤峰市第二醫(yī)院病理質量管理與持續(xù)改進措施分值20分考核內容分值檢查方法要點判定結果病理工作能滿足臨床需要2分1、有本科能開展病理診斷的服務項目的目錄。對本科不具備，而臨床有需求的部分項目有用外送定點醫(yī)院的服務。2、人力資源的配備：按醫(yī)院的規(guī)模、功能、組織標本檢查數，設置適宜的病理醫(yī)師及其他員工，病理技術人員應有相應的專業(yè)學歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓。（繼續(xù)教育與技能培訓人員≧90%）3、對技能培訓考核不合格人員，有再培訓記錄。4、對授權的工作人員有再評價、再授權。考核要點一項達不到要求扣0.5分二、病理質量管理與制度執(zhí)行4分查有關資料，按《臨床技術操作規(guī)范》病理學分冊要求檢查病理質量管理與制度執(zhí)行情況、1、有質量管理與改進制度。2、有病理組織診斷相關制度和流程及診療規(guī)范。3、對病理有結果的標本保存管理的規(guī)范、制度4、建立并執(zhí)行標本核對制度，核對申請單和切片核查是否相符。5、有病理技術人員資格與分級授權管理與程序。6、未經授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術。7、有臨床危機值報告制度與工作流程,有“危機值”項目表。8、相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。考核要點一項達不到要求扣0.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果三、病理診斷報告及時、準確、規(guī)范。有審核制度8分抽查病理報告和詢問手術醫(yī)生，檢查有關記錄及資料。1、報告及時、準確、規(guī)范。執(zhí)行審核制度。2、病理組織診斷報告≤5個工作日3、術中冰凍病理自接收標本到出具結果時間≤30分鐘4、閱片時必須全面，不要遺漏病變申請單上不清楚的填寫內容及時聯系送檢醫(yī)師。5、有科內疑難病例會診制度和上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。6、疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7、有資料證實制度落實情況。8、病理醫(yī)師對出具的病理診斷報告解釋說明。診斷報告準確率≧97%。考核要點一項達不到要求扣1分，一份報告不符合要求扣0.5分四、冰凍切片與石蠟病理報告切片的診斷符合率較高4分1、查記錄及保存的有關規(guī)定2、術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≦30分鐘。2、診斷符合率不低于95%3、組織學涂片、冰凍切片、石蠟切片機各種分子檢測等應由具備病理專業(yè)資質的技術人員制作，有質量要求與完成時限?？己艘c一項達不到要求扣1分五、冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定2分查記錄及保存的有關規(guī)定冰凍切片與石蠟切片保存（30年）蠟塊保存時間不少于10年，病理科應具備相應保存條件考核要點一項達不到要求扣1分赤峰市第二醫(yī)院醫(yī)學影像醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施分值20分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、專業(yè)設置、設備、設施滿足臨床需要2分檢查專業(yè)設置、設施實際能提供服務情況1、醫(yī)學影像（包括普通放射，介入放射、CT、MRI、超聲、核醫(yī)學等專業(yè)）的服務項目能滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務2、有急診、常規(guī)的醫(yī)學影像專業(yè)服務清單?？己艘c一項不達到要求扣1分二、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價3分檢查質量管理的組織系統(tǒng)、質量評價與改進和臨床隨訪制度的落實情況。查有關資料及記錄。1、科室有質量管理組織、有制度、工作計劃、總結及改進措施，定期召開質量管理與持續(xù)改進工作會議及與臨床科室聯席工作會議（3-6個月一次）2、執(zhí)行技術操作規(guī)范，有質量控制標準，定期進行質量評價。各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)、與臨床病例的診斷符合率有專人管理有規(guī)定、有討論、有記錄。開展臨床隨訪，隨訪有記錄。3、有規(guī)章制度，崗位職責和持證上崗。技術人員持有執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證。每項檢查的操作需有上崗合格證?？己艘c一項不達到要求扣1分三、醫(yī)學影像資料的質量符合臨床要求4分按影像投照質量的規(guī)定要求、查記錄和對質量失控的處理與改進措施集體閱片的制度及主任到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄資料X線甲片率≥40％、廢片率≤3%。CR、CT、MRI片出現質量失控時有討論分析與處理。臨床陽性率有專人管理有統(tǒng)計有分析，有改進措施：大型X線機檢查陽性率≥70%、CT與MRI陽性率≥70%。陽性發(fā)現與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據。圖像閱讀要求有專門的醫(yī)師考核要點一項不達到要求扣1分考核內容分值檢查方法要點判定結果四、醫(yī)學影像診斷報告及時、準確、規(guī)范有審核制度6分要求書寫規(guī)范，以中文形式書寫，內容準確、表達清楚，無非專業(yè)用語。圖像描述與診斷結論符合，能準確回答臨床提出的問題報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進修實習生寫的報告要有上級醫(yī)生簽名。對特殊的陽性發(fā)現與特殊的陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告制度。錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告制度。醫(yī)學影像診斷報告時限：大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≦48小時。超聲自檢查開始到出具結果時間≦30分鐘?？剖矣性\斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。有臨床危機值報告制度與工作流程,有“危機值”項目表。8、相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?？己艘c一份不達到要求扣1分赤峰市第二醫(yī)院輸血質量管理與持續(xù)改進措施分值25分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等法規(guī)的執(zhí)行情況2分檢查醫(yī)院落實和執(zhí)行法規(guī)措施到位，查有關的管理制度、規(guī)范和資料。檢查醫(yī)院有無非法擅自采血。有輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。有臨床危機值報告制度與工作流程，有“危機值”項目表。4、相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。措施不落實扣0.5分，發(fā)現非法擅自采血全扣分。二、具有為臨床提供24小時用血的服務能力，滿足臨床需要2分檢查有關資料和記錄1、輸血科為臨床提供的服務項目。2、具備為臨床提供24小時用血的服務能力，并對急診患者有優(yōu)先規(guī)定。3、具備提供成分輸血服務的能力。考核要點一項達不到要求扣0.5分。三、建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度3分檢查有關文件及相關資料，輸血質量管理組織、監(jiān)測機制、工作制度、信息反饋制度的執(zhí)行情況及改進措施。臨床用血的管理制度與規(guī)范，血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術操作規(guī)程和登記制度。抽查考核3-5名醫(yī)生對輸血基本知識的知曉程度。血液發(fā)出前必須確認用于輸血的血液，以及供血和受血者的血型無誤。血液相容的記錄標簽是否緊附在血袋上，并且輸血結束前標簽與血袋是否同處存放。考核要點一項達不到要求扣0.5分?？己藘热莘种禉z查方法要點判定結果四、輸血不良反應的監(jiān)測和管理2分1、有輸血不良反應預案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。2、臨床發(fā)生輸血不良反應的報告程序和記錄及處理規(guī)范。3、血庫對發(fā)生輸血不良反應的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程。4、有識別輸血不良反應的標準和應急措施培訓教育記錄。考核要點一項達不到要求扣0.5分。五、醫(yī)院用血管理制度落實5分1、臨床用血申請、登記制度、用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗項目是否齊全、取血和輸血核對制度執(zhí)行情況2、輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度3、有相關制度、流程及輸血知識的培訓與教育，并有記錄。4、輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）按照制度和流程要求共同落實輸血管理相關制度。5、各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結果用于業(yè)績考核。6、用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范你、信息記錄完整。7、臨床用全血或紅細胞超過10U要履行報批手續(xù)，需要科主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科審批，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。8、血液的出庫記錄完整率為100%，供受血者血型復查率為100%。9、血液有效期內使用率為100%。10、使用檢測技術為核準可適用的檢測技術?？己艘c一項達不到要求扣0.5分?？己藘热莘种禉z查方法要點判定結果六、血液貯存質量檢測規(guī)范與信息反饋制度5分使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標示明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄，血液保存溫度和保存期符合要求。2、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養(yǎng)記錄.3、輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4、血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5、一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄?？己艘c一項不達標扣1分。七、掌握輸血適應癥、科學、合理用血3分開展成分輸血情況。2、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范。3、嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程。4、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書程序。5、急診用輸血的規(guī)定和程度。6、醫(yī)務人員掌握輸血適應癥相關規(guī)定，做到科學合理用血。7、有應急用血預案，有采集血標本的流程?？己艘c一項達不到要求扣0.5分?？己藘热莘种禉z查方法要點判定結果八、臨床輸血過程質量管理監(jiān)控及效果評價的制度和流程。3分有輸血前和輸血期間的血液管理制度。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。輸血前必須在患者床前準確核實受血者和血型，且有記錄。對輸血患者要進行全程監(jiān)測，以便及時發(fā)現不良反應征兆，記錄在病歷中。輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監(jiān)測患者的證據，以及輸血不良反應都要記錄在病歷中。血液的出入庫記錄、血型復查率及臨床輸血合格率和保存完整率為100%?？己艘c一項不符合扣0.5分赤峰市第二醫(yī)院麻醉醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施分值25分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理4分有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格、能力相符，無超權限操作情況。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。麻醉醫(yī)師知曉率100%考核一項不符合要求扣1分二、麻醉風險評估及麻醉計劃5分有患者麻醉前病情評估制度。包括：患者麻醉前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前麻醉準備。制定麻醉計劃，對臨床診斷、擬施行手術、麻醉方式與麻醉風險、利弊進行綜合評估，并記錄于病歷中。有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。變更麻醉方法要有明確的理由，并得到上級醫(yī)師的指導和同意、家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。變更麻醉方案的病例進行總結、分析?？己艘豁椷_不到要求扣1分考核內容分值檢查方法要點判定結果三、對手術安全核查，麻醉的全過程監(jiān)管4分按規(guī)定，執(zhí)行手術安全核查和書寫麻醉單。麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范。麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范、流程及預防措施。包括：及時報告流程，處理過程應得到上級的指導，處理過程記錄于病歷/麻醉單中。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率達100%。考核一項不符合要求扣0.5分，麻醉單填寫不全扣1分四、麻醉復蘇室的管理3分有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定及準確時間對術后患者進行72小時回訪，并有回訪記錄對轉出的患者有評價標準，評價結果記錄在病歷中?？剖矣卸ㄆ谧圆?、分析、整改記錄。考核一項不符合要求扣0.5分五、術后慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程的落實情況3分有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員有定期培訓及考核計劃。麻醉醫(yī)師認真掌握和執(zhí)行操作規(guī)范與流程，鎮(zhèn)痛治療效果有評價和記錄。相關器材與藥品使用合理?？剖叶ㄆ谧圆?、分析及整改記錄?？己艘豁棽环弦罂?.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果六、麻醉科與相關科室的溝通情況3分有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指證。有麻醉科與輸血科溝通的流程，保障術中輸血及時、合理、安全。有手術用血前評估和用血療效評估，積極開展自體輸血。相關人員知曉書中用血的制度和流程。科室定期對術中用血進行總結、分析整改，并有記錄。考核一項不符合要求扣0.5分七、麻醉工作的質量安全管理3分科室成立質量與安全管理小組，并有其工作職責、工作計劃和工作記錄，負責科室質量與安全管理。有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析整改措施，有記錄。（1）麻醉不良事件無責上報制度。（2）術后隨訪制度和手術安全檢查與手術風險評估制度。（3）麻醉藥品管理制度?？己艘豁棽环弦罂?.5分赤峰市第二醫(yī)院康復科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施分值20分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、康復治療管理制度2分制定以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規(guī)范。康復醫(yī)師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制定康復治療計劃，其計劃必須由康復醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬共同落實。開展臨床早期康復介入服務。科室對康復治療計劃落實情況有自查、評價與改進措施?？己艘豁棽环弦罂?.5分二、住院患者康復治療管理2分有住院患者康復治療的相關規(guī)定。根據患者的病情，住院患者的康復治療必須由康復醫(yī)師與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。與相關科室建立寫作的工作模式，為患者提供早期、專業(yè)的康復醫(yī)療服務?？己艘豁棽环弦罂?.5分三、鼓勵患者及家屬參與康復治療3分康復醫(yī)師、治療師應向患者及家屬說明康復治療計劃/方案，包括各種程序的內容與訓練目的、方向性、預后預測、禁忌等。有預期目標對患者及家屬進行確認的規(guī)定。有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。鼓勵患者及家屬了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參與康復治?？剖覍β鋵嵡闆r進行自查、評估、分析、反饋、整改，有記錄?？己艘豁椷_不到要求扣0.5分考核內容分值檢查方法要點判定結果四、康復治療訓練人員具備的相應資質3分有醫(yī)院康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復醫(yī)療專業(yè)設置，由康復醫(yī)學科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。有由具備康復資質的治療師、護理人員及其他技術人員實施康復治療和訓練的規(guī)定并執(zhí)行?？祻椭委熡柧毴藛T應掌握相關的理論與技能。對轉入專業(yè)康復機構、社區(qū)及家庭的患者提供轉診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續(xù)性?？剖覍β鋵嵡闆r進行自查評估、分析、反饋、整改，有記錄。考核一項不符合要求扣0.5分五、康復治療過程及效果評價3分有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。病歷中應記載康復治療情況。有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。有相關人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位?？己艘豁棽环弦罂?.5分，康復治療訓練過程記錄不規(guī)范扣1分六、康復治療相關的醫(yī)療文書書寫要求、指控標準、康復意外緊急處理預案。3分有康復相關的醫(yī)療文書書寫要求和質控標準。有康復意外緊急處理預案與流程。相關人員熟知上述內容，并能遵循?？祻拖嚓P的醫(yī)療文書書寫符合要求?？己艘豁棽环弦罂?.5分，康復相關的醫(yī)療文書書寫不符合要求扣1分考核內容分值檢查方法要點判定結果七、康復治療效果的監(jiān)管2分有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序。抽查2-3名相關人員是否知曉評定的標準與程序并落實?？剖覍ι鲜鰳藴事鋵嵡闆r進自查、評估、分析、反饋、改進措施，并有記錄?？己艘豁棽环弦罂?.5分八、康復治療工作質量安全監(jiān)管2分由科主任、護士長與具備資質的人員組成康復治療質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。對康復醫(yī)學科診療活動有評價指標。定期進行自查、評估、分析，有整改措施記錄。考核一項不符合要求扣0.5分赤峰市第二醫(yī)院介入診療質量管理與持續(xù)改進分值20分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、介入診療技術與醫(yī)院功能、任務相適應，滿足醫(yī)院需要5分所開展的介入診療技術項目與衛(wèi)生行政部門核準的臨床診療科目一致，有關介入診療項目（如心血管介入）獲取準入資格。介入診療技術與醫(yī)院功能、任務相適應。有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。相關科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程，協(xié)作良好，能保證患者的診療質量與安全。根據臨床需要，能提供24小時介入診療服務?？己艘豁棽环峡?分二、介入診療技術管理規(guī)范3分有根據介入診療技術管理規(guī)范，制定的實施細則文件與管理流程，并執(zhí)行。科室有相關人員培訓計劃、方案并考核。相關人員熟練掌握本崗位的技術操作規(guī)范，無違規(guī)操作事件發(fā)生。考核一項達不到要求扣1分三、醫(yī)護人員專業(yè)技術培訓及醫(yī)師資質的授權管理6分有各級各類人員崗位職責，相關人員知曉，并能遵循。醫(yī)護人員經介入診療專業(yè)技術培訓合格。人員資質符合介入診療項目職業(yè)要求。具有與開展的介入診療項目相適應的其他專業(yè)技術人員。有對實施介入診療醫(yī)師資質授權管理制度與流程，相關人員知曉并執(zhí)行。實施介入診療前，必須經2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名副主任醫(yī)師），并有記錄?？己艘豁棽环峡?分考核內容分值檢查方法要點判定結果四、介入診療技術的適應癥和禁忌證的掌握情況3分各級醫(yī)師掌握介入診療技術的適應癥與禁忌證，并嚴格執(zhí)行。介入診療前，手術醫(yī)師手術前到病房查看病歷，檢查患者，確認手術適應癥。介入診療方案確定于與實施按照授權規(guī)定執(zhí)行。在實施介入診療前，由手術者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知（包括手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等），并簽署知情同意書，保存在病案中?？剖叶ㄆ趯槿朐\療的病例的適應癥進行回顧總結，保障介入診療質量?？己艘豁棽环弦罂?.5分五、質量與安全管理3分科室成立質量控制小組負責科室醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。有保證醫(yī)療服務質量與安全的相關制度及質量與安全指標。有質量與安全管理計劃并組織實施?？剖蚁嚓P人員熟悉相關制度和計劃，并進行培訓與教育計劃?？剖叶ㄆ谡匍_質量與安全專題會議，定期開展全面質量管理活動，對存在的質量與安全隱患進行分析總結、反饋且有整改意見，并及時更新?？己艘豁棽环弦罂?.5分赤峰市第二醫(yī)院血液凈化質量管理與持續(xù)改進分值10分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、醫(yī)師崗位設置滿足醫(yī)院功能與任務要求4分至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術職務任職資格。血液透析室負責人應當由具備副高以上專業(yè)技術職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。醫(yī)師應有明確的崗位職責。有保障崗位配置和人員培訓的管理措施。考核一項不符合要求扣1分二、制度落實情況的監(jiān)管3分有血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理。透析病歷中應包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范?？己艘豁椷_不到要求扣1分三、醫(yī)院感染管理制度的監(jiān)測及應急管理預案3分乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療期間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析。與患者及家屬簽署血液透析知情同意書?？己艘豁棽环弦罂?分赤峰市第二醫(yī)院特殊診療管理與持續(xù)改進分值15分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、根據醫(yī)院功能任務設置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求3分診療科目與服務項目經衛(wèi)生行政部門核準，與執(zhí)業(yè)許可證一致。使用經核準、可使用的技術。相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求?？剖乙獙Υ嬖趩栴}與缺陷改進措施落實情況評價?？己艘豁棽环弦罂?分二、特殊檢查室衛(wèi)生技術人員資質管理4分特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”必須由經過授權、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的人員簽發(fā)。無不具備資質的人員簽發(fā)報告。相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求。特殊檢查的各級各類人員應有相應的專業(yè)資格證書。人員要經過崗前培訓，人員梯隊與所承擔的任務相適應，能完成日常工作中常規(guī)操作及疑難病例處理。特殊檢查室負責人必須是有經驗的特殊檢查專業(yè)或經過特殊檢查技術培訓的副主任醫(yī)師及以上職稱。有出具診斷報告，解讀檢驗結果的相關規(guī)定?？己艘豁棽环弦罂?.5分，診斷報告書寫不規(guī)范扣1分注：本標準用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內檢測）等?？己藘热莘种禉z查方法要點判定結果三、事故應急預案3分放射性操作區(qū)應展示簡明的應急救援措施指南，并有指定負責人。工作區(qū)應備有急救藥品和設備。有應急預案，責任分工明確，相關人員知曉本科/室/組的履職要求?？己艘豁棽环弦罂?分四、質量與安全控制管理5分1、成立質量與安全管理小組，開展醫(yī)療質量與安全管理，并有工作記錄。2、有明確的質量與安全管理計劃和指標。3、有保證醫(yī)療服務質量的相關制度。（1）診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關適應癥、禁忌癥以及診療報告規(guī)范。（2）核心制度、崗位職責及繼續(xù)教育制度。4、科室落實質量與安全計劃，定期開展質量與安全管理檢查，對質量與安全指標進行解讀與評價，對存在問題有整改措施。5、相關人員知曉本部門、本崗位職責和質量與安全管理目標?？己艘豁棽环弦罂?分注：本標準用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內檢測）等。赤峰市第二醫(yī)院病案質量管理與持續(xù)改進分值25分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、病案管理的相關制度4分有病案工作制度、工作流程及人員崗位職責。工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。有人員培訓規(guī)劃及參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及規(guī)范培訓的記錄。病案科對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題有改進措施?？己艘豁棽环弦罂?分二、病歷書寫及打印管理8分醫(yī)師是否按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷，每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫要求。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。為急診留觀患者建立病歷，保存每一位來院就診患者的基本信息。病案科及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行督查，對存在問題提出改進措施。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。每一位住院患者有唯一識別病案資料的病案號，通過編號可獲得所有歷史診療記錄，保證病案的完整性、連續(xù)性。有為患者及時調取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。8、對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙板記錄為準，存檔。對禁止使用“模板拷貝復制病歷記錄”有明確規(guī)定。9、計算機打印病歷的書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進行質量控制。1、考核一項不符合要求扣0.5分。2、病歷書寫不規(guī)范扣1分。3、病案書寫不完整扣1分。考核內容分值檢查方法要點判定結果三、病案質量管理的監(jiān)管4分病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，首頁診斷填寫完整，體現三級醫(yī)師負責制。病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范的填寫在病歷首頁中，無遺漏。有臨床科室自查、總結及整改措施。對未歸的病案有催還的實際記錄，對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定有三年病案存放發(fā)展空間，有方法控制每份病案的去向。病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。病案科對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室要進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸律，住院病歷在3個工作日內回歸病案科達90%?？己艘豁棽环弦罂?.5分四、病案及信息安全的相關制度5分有保護病案及信息安全的相關制度及應急預案。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。有相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。病案科工作人員要知曉應急預案及處置流程，有專人負責安全管理，科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。病程記錄及時、完整、準確符合《病歷書寫基本規(guī)范》，相關人員知曉崗位職責。病程記錄根據病情觀察查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價?？己艘豁棽环弦罂?分考核內容分值檢查方法要點判定結果五、病案服務的監(jiān)管4分有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序。有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。有完整的病案服務登記信息。包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容等資料。依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其代理人、司法機關和醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。病案服務能力不低于當年出院的病案人數?？己艘豁棽环弦罂?分赤峰市第二醫(yī)院非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進分值50分考核內容分值檢查方法要點判定結果一、對患者評估的管理2分有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確的管理規(guī)定?？剖覍ψ≡撼^30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄?？己艘豁棽环弦罂?.5分二、院內及醫(yī)師外出會診管理制度與流程的落實情況5分有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。會診是否及時、有效，相關科室間的溝通是否通暢。是否對會診制度落實情況進行追蹤和評價，保證會診質量。有外出會診管理的制度和流程。包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質與責任。有醫(yī)師外出會診管理檔案?？己艘豁椷_不到要求扣0.5分，會診記錄書寫不符合要求扣1分。三、臨床診療工作指南/規(guī)范的更新情況3分有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關制度、批準于試行的程序，并執(zhí)行。根據醫(yī)學進展與循證醫(yī)學原則，結合現有醫(yī)療資源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其實用性和有效性?？己艘豁椷_不到要求扣1分，執(zhí)行不到位扣1分?？己藘热莘种禉z查方法要點判定結果四、患者出院指導與隨訪情況3分有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。經治醫(yī)師根據病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。為患者相應的社區(qū)醫(yī)生提供治療建議方案。對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性?；颊叱鲈盒〗Y記錄內容要完整，且與住院病歷記錄內容一致，有責任醫(yī)師簽名。醫(yī)師應主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢?？己艘豁椷_不到要求扣0.5分五、醫(yī)療質量與安全監(jiān)管8分有安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量與安全管理。有質量與安全管理小組工作職責、工作記錄和工作計劃。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質量與安全管理小組要履行其職責，定期自查、評估、分析、整改，且有記錄。把病歷書寫分別作為醫(yī)師崗前培訓和“三基”訓練的基本和主要內容之一，并且將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。有住院病歷質量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。8、診斷準確、治療安全、及時、有效、經濟。9、臨床用血管理：臨床輸血指征掌握情況、執(zhí)行審批制度的落實，有無輸血知情同意書。成分血占臨床用血總量（不含血漿）的比例達到95%以上。各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價，并將評價結果用于業(yè)績考核。1、考核一項達不到要求扣0.5分2、臨床用血管理一項達不到要求扣1分考核內容分值檢查方法要點判定結果六、住院患者有適宜的診療計劃及病歷的監(jiān)控與管理5分抽查5-10份病歷、重點考核本科前5位住院病種。檢查入院病人的檢診工作及時性及診療計劃的適宜性。重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全的核心制度的落實情況，按《內蒙古自治區(qū)住院病歷質量評價表》要求檢查評分。甲級病歷≥90％、無丙級病歷。住院病歷按規(guī)范要求在24小時內完成。醫(yī)療、護理診療計劃應在入院8小時內初步完。上級醫(yī)師據病情隨時調整。診療計劃應具體、可行并在病歷中做好記錄4、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。5、按《病歷書寫規(guī)范》要求，檢查三級查房制度、會診制度、死亡病例討論等制度執(zhí)行情況。會診及時性：一般會診