臨床醫(yī)學內(nèi)科學消化系統(tǒng)疾病教案消化道出血教案

教案2021學年第1學期課程名稱內(nèi)科學開課系部臨床醫(yī)學開課教研室授課教師職稱授課班級學生數(shù)教務處制教案課程名稱內(nèi)科學授課題目（章節(jié)或主題）上消化道出血授課教師所屬系（部）所屬教研室內(nèi)科教研室職稱副主任醫(yī)師授課時間授課時數(shù)2課時授課班級專業(yè)（本科√?？啤酰┘壈嘟虒W課型理論課√實驗課□見習課□習題課□討論課□其它□名稱,作者,出版社及出版時間《內(nèi)科學》教學目地要求:1.掌握上消化道出血地概念,臨床表現(xiàn),診斷,治療;2.熟悉出血部位及病因重點與難點:重點:上消化道出血地定義,病因,病理特點,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷難點:上消化道出血地發(fā)病機制教學方法（請打√選擇）:講授法√討論法□啟發(fā)式□自學輔導法□練習法(習題或操作)□讀書指導法□ＰＢＬ教學法□CBL教學法□其它□教學手段（請打√選擇）:板書□實物□標本□掛圖□模型□投影□幻燈√錄像□CAI（計算機輔助教學）□教學設計與學習內(nèi)容:第二十五章上消化道出血教學方法1,概述上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上地消化道,包括食管,胃,十二指腸以及胰腺,膽道引起地出血,也包括胃空腸吻合術后地空腸上段病變出血。上消化道大量出血:指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml,或大于循環(huán)血容量地20％,伴嘔血,黑便,急性循環(huán)衰竭,死亡率10％。2.病因1,食管疾病:反流性食管炎,食管癌,食管潰瘍,食管胃底靜脈曲張,食管賁門粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome),食管裂孔疝等。2,胃疾病:胃潰瘍,急性胃粘膜病變,慢性糜爛性胃炎,胃癌,胃粘膜脫垂(Prolapseofgastricmucosa),胃淋巴瘤(Gastriclymphoma),血管瘤(Angiomaofstomach)等。3,十二指腸疾病:十二指腸潰瘍,十二指腸炎,十二指腸憩室等。4,空腸疾病:胃腸吻合術后地空腸潰瘍。5,膽道疾病:膽管或膽囊結(jié)石,膽道蛔蟲病,膽囊或膽管癌,膽總管引流造成壓迫壞死等。6,胰腺疾病:胰腺癌,急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。7,全身性疾病:血液病,尿毒癥,結(jié)締組織病,血管性疾病,肺心病等。常見上消化道出血病因1,消化性潰瘍:食道,胃,十二指腸,吻合口潰瘍,常見為十二指腸潰瘍。2,急性胃粘膜病變3,食管胃底靜脈曲張破裂:肝硬化,布-加氏綜合征等引起地門脈高壓,門靜脈阻塞。4,胃癌3.臨床表現(xiàn)3.1嘔血與黑便上消化道出血后均有黑糞,不一定有嘔血;有嘔血者一般均有黑糞。幽門以下部位出血一般只有黑糞,但出血量大,速度快,反流到胃內(nèi),可有嘔血。幽門以上部位出血,常有嘔血;但如出血量小,速度慢,則僅有黑糞。嘔血地顏色取決于出血地速度與量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣,如潰瘍病出血,是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大,未經(jīng)胃酸作用,嘔出地則僅為鮮紅或伴血塊,如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣,粘稠發(fā)亮,是Hb地鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液,附著在上面所致。但當出血量大,腸內(nèi)停留時間短可呈暗紅色或鮮紅色,似下消化道出血。3.2失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大,速度快,循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn):頭暈,心悸,出汗,惡心,口渴,暈厥等,脈細,血壓↓,HR↑,皮膚濕冷,煩躁不安,意識模糊,嚴重－休克,尿量↓3.3發(fā)熱一般病在休克控制后發(fā)熱,<38.5℃,持續(xù)3－5天。機制:不清楚。有實驗往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱?？赡茉?1)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎代謝率↑2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫樞功能障礙3.4氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥:上消化道大出血后,腸內(nèi)積血,血BUN常增高。主要因為:消化道出血經(jīng)細菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3,吸收后血NH3↑。一次出血后數(shù)小時開始升高,24－48小時達高峰(<14mmol/L),出血停止后3－4天正常。2)腎前性氮質(zhì)血癥:如嘔血為主,腸內(nèi)積血少,而BUN↑大出血后→血容量↓→腎小球濾過率↓→BUN↑補充血容量,糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段,控制好,不進入第二階段。3)腎性氮質(zhì)血癥:即第二階段。大出血,休克→腎小管變性,壞死→急性腎衰→BUN↑在無持續(xù),重復出血地情況下,BUN↑超過4天,補充血容量,糾正休克后BUN仍高,應考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無脫水,腎功能不全,BUN持續(xù)↑或3－4天不下降,表明再出血或繼續(xù)出血。3.5血象變化1)急性失血性貧血出血早期,脾臟收縮→RBC,Hb,HCT正常。3－4小時以上,抗利尿激素,Ald分泌↑→組織間液進入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。貧血程度:與失血量,失血前有無貧血,出血后液體平衡狀態(tài)有關。2)網(wǎng)織紅細胞24小時內(nèi)↑,出血后4－7天可達5－15％,然后下降。如出血未止,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)↑。可根據(jù)網(wǎng)織紅細胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC,BPC大出血后,由于應激反應,大多數(shù)情況WBC可達1－2萬/mm3,血止后2－3天正常。如不正常,可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進,WBC,BPC不高。4.診斷根據(jù)嘔血,黑便或僅黑便,除外假性嘔血,食物或藥物所致黑便與下消化道出血,可診斷為上消化道出血。4.1出血部位出血顏色食道出血:嘔血為主,一般為鮮血,量大,如混有胃酸可為暗紅。胃出血:可表現(xiàn)為嘔血,黑便或僅有黑便。少量嘔血－－咖啡色或混有食物大量嘔血－－暗紅或鮮紅十二指腸出血:多為黑便,柏油便。出血量大,反流入胃可嘔暗紅色血液。4.2出血量地估計大便潛血陽性:>5－10ml/日黑便:50-70ml/日嘔血:胃內(nèi)儲血量250－300ml出血量<400ml:一般無全身癥狀400－500ml:可出現(xiàn)癥狀等出血出現(xiàn)(700ml):貧血,頭暈,口渴,軟弱無力,BP下降,起立時頭暈大量出血出現(xiàn)(1000-2500ml):休克,死亡(煩躁不安,神志不清,面色蒼白,四肢濕冷,脈細,脈壓差下降,紫紺)。4.3如何判斷活動性出血或再出血1)反復嘔血,胃管抽吸持續(xù)血性,嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅;2)黑便持續(xù)存在,次數(shù)增多,變稀,大便顏色暗紅,腸鳴音↑;3)鮮紅衰竭無改善或惡化;4)CVP波動或穩(wěn)定后又下降;5)RBC,Hb,HCT下降,Ret↑;6)BUN持續(xù)不降或再次↑;7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血;8)選擇性動脈造影陽性。4.4上消化道出血地診斷方法1)實驗室檢查:血常規(guī),便潛血。肝硬化時WBC,BPC下降。2)胃管抽吸液檢查:三個作用:a,確定有無活動性出血;b,治療;c,估計治療效果。3)急診內(nèi)鏡檢查:有條件者為首選診斷方法。一般在出血后24小時內(nèi)進行,陽性率94％。作用:a,診斷;b,內(nèi)鏡下治療。優(yōu)點:a,出血灶檢出率高;b,特別對急性胃粘膜病變,Mallory-Weisssyndrome,十二指腸炎地診斷正確率>其它方法;c,可發(fā)現(xiàn)多源性出血;d,二個以上病灶,確定哪個為出血灶;e,區(qū)別活動性出血與近期出血;f,鑒別良,惡性。4)X線鋇餐檢查:出血停止,病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。缺點:不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。5)放射性核素檢查:99mTc標記RBC。有效地非創(chuàng)檢查,對其它方法起補充作用。如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應標為陽性。6)選擇性腹腔動脈造影:有創(chuàng)檢查。適應證:a,原因不明地急性消化道出血;b,臨床考慮內(nèi)鏡不能到達病變部位;c,不能接受急診內(nèi)鏡,又需明確診斷。要求:每分鐘出血量>0.5ml。7)吞線試驗:100棉線,一端固定于頸部,另一端系金屬球,留置6－8hr后取出,檢查血染點與黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血,黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40,胃60-70,十二指腸>70,有時血染點不明顯,可做潛血檢查。8)外科手術探查:適應證為:a.不能明確出血原因,部位b.出血不止,進行性貧血,血壓下降c.明顯大出血,快速輸血,血壓不上升5.鑒別診斷上,下消化道出血鑒別嘔血與咯血鑒別6.治療原則補充血容量,抗休克;止血治療;病因治療。7.一般治療備血,查血型,Hb體位,吸氧,鎮(zhèn)靜,監(jiān)測呼吸,血壓及心率立即開放靜脈,建立輸液通道8.禁食食道胃底靜脈曲張破裂:禁食,嘔血停止后2－3天進食。潰瘍病出血:有嘔血者,禁食,嘔血停止后12－24小時進食無嘔血者,一般不禁食9.補充血容量補液與輸血主要是補充血容量,其次才是應用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭,且使血管收縮,液體不能進入)。補液量是否充分地判斷臨床表現(xiàn):血壓,心率,尿量,口渴,頸靜脈充盈補足頸靜脈充盈良好不足頸靜脈完全塌陷心靜脈壓:正常8－12H2O<6加快輸液10慎重>15輸液過量尿量:正常酶小時尿量25－50ml。達到液體入量足夠仍少補液不足10.藥物止血治療垂體后葉素生長抑素硝酸甘油:可與垂體后葉素同時應用口服或胃內(nèi)灌注止血藥a,去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管。胃壁小動脈,靜脈收縮而止血,在堿性環(huán)境易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍?？诜?8mg+100ml生理鹽水,每次50ml,應用2－3次。灌洗:8mg+100ml生理鹽水,每次50ml,30分鐘后抽出,1－2次無效換藥。b,凝血酶:使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。500－1000U,口服或灌注,用量根據(jù)出血量及頻率而定。絕對不能注射。c,孟氏液:堿式硫酸亞鐵,有收斂,凝固作用。灌注或口服,每次50ml。抑制胃酸分泌機理:pH>6時易止血;適于消化性潰瘍,糜爛性胃炎出血藥物:1.H2受體阻斷劑2.質(zhì)子泵抑制劑3.生長抑素11.非外科手術止血治療1)內(nèi)鏡下止血（Urgentendoscopytherapy）a,向出血處噴灑藥物:去甲腎上腺素(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)向出血處注入藥物:收縮血管:腎上腺素1mg稀釋為10ml,每次注射0.5-2.0ml,總量20ml。無水酒精:每點0.1-0.2ml,總量1－2ml。使蛋白凝固:硬化劑:5％魚甘油酸鈉,0.5-1%乙氧硬化醇血管內(nèi)或血管旁注射,每次2－3ml。b,鈦夾,c,套扎+硬化劑,組織膠d,激光止血,微波止血e,電凝止血12.三腔二囊管壓迫止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。a,解釋工作b,下管前準備:石蠟油,檢查漏氣,注氣量,壓力c,壓迫方法:體位,先壓胃囊,后壓食管囊d,放置,拔管時間:放置24小時需放氣15分鐘,必要時再充氣;如出血停止24小時可放氣,如24小時內(nèi)未再出血可拔管,放管最長不超過72小時。e,并發(fā)癥:窒息,食管下段潰瘍,肺部感染。13.其它治療腹腔動脈造影（Therapeuticangiography）檢查同時進行治療。外科手術:內(nèi)科保守治療無效者(24小時以上),急診外科手術治療。病因治療:針對前面所述地上消化道出血原因進行治療。教學方法與注意事項多媒體課件教學與教師講授相結(jié)合了解熟悉重點講解,結(jié)合臨床實例掌握掌握掌握時間分配20分鐘25分鐘30分鐘2