20XX年病歷質(zhì)量控制委員會(huì)工作計(jì)劃、總結(jié)MicrosoftWord文檔(3)修改版

2010年病案管理委員會(huì)工作計(jì)劃為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理，使病案更好的為醫(yī)療臨床和患者服務(wù)，根據(jù)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求和新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，制定病案工作計(jì)劃：急診病歷、急診觀察病歷的收集、整理、規(guī)范和質(zhì)量控制。理委員會(huì)工作人員，根據(jù)我院目前情況，抽調(diào)一名人員專職從事病案管理工作和三級(jí)5、定期進(jìn)行病歷、門、急診病歷的檢查，會(huì)同醫(yī)務(wù)科制定不合格病歷的處罰辦法。核查每月進(jìn)行一病歷進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。單位舉辦的各種醫(yī)療文書書寫學(xué)習(xí)班，以幫助提高醫(yī)療文書書寫的水平。2010年病案管理委員會(huì)工作總結(jié)作，把落實(shí)病歷書寫規(guī)范作為主要任務(wù)，根據(jù)病歷質(zhì)控結(jié)果，針對(duì)我院以往病歷書寫中存在的問題，召集臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行分析討論，制度整改措施，確定統(tǒng)一規(guī)范和要求，舉辦病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)班，發(fā)放培訓(xùn)材料人手一份。抓好病歷質(zhì)量控制，調(diào)整和加強(qiáng)了病歷質(zhì)量質(zhì)控小組，進(jìn)一步明確工作流程，歸檔病歷按10％的比例2010年病案管理委員會(huì)工作計(jì)劃為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理，使病案更好的為醫(yī)療臨床和患者服務(wù)，根據(jù)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求和新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，制定病案工作計(jì)劃：院所有病案，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷、急診觀察病歷的收集、整理、規(guī)范和質(zhì)量控制。會(huì)議不少于一季度一次。調(diào)一名人員專職從事病案管理工作和三級(jí)質(zhì)控。不合格病歷的處罰辦法。核查每月進(jìn)行一次。寫學(xué)習(xí)班，以幫助提高醫(yī)療文書書寫的水平。2010年病案管理委員會(huì)工作總結(jié)作，把落實(shí)病歷書寫規(guī)范作為主要任務(wù)，根據(jù)病歷質(zhì)控結(jié)果，針對(duì)我院以往病歷書寫中存在的問題，召集臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行分析討論，制度整改措施，確定統(tǒng)一規(guī)范和要求，舉辦病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)班，料人手一份。抓好病歷質(zhì)量控制，調(diào)整和加強(qiáng)了病歷質(zhì)量質(zhì)控小組，進(jìn)一步明確工作流程，歸檔病歷按10％的比例進(jìn)行抽查質(zhì)控點(diǎn)評(píng)，運(yùn)行病歷、門診病歷、處方、每月不定期督導(dǎo)二次，對(duì)不合格病歷、不規(guī)范處方加大了管理力度。針對(duì)病歷、處方不合格，未及時(shí)歸檔病歷給予了扣款處理。山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)修改內(nèi)容部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。師簽名、輔助科室的報(bào)告單禁止模仿和代簽。三、時(shí)間與日期：(1)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。不再使用am、pm記錄方式。(2)與醫(yī)療行為相符：入院日期、記錄日期、首次病程時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間不要記成同一時(shí)間，要求及時(shí)記錄、客觀、真實(shí)。記錄清楚)，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。(2)病假診斷、診斷證明書：要在門診病歷上作記錄。疫情上報(bào)。特殊藥品-要特殊說(shuō)明，如降糖藥、降壓藥、激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)。五、入院記錄書寫要求及內(nèi)容：(一)一般情況(1)姓名(與身份證一致)。(2)入院時(shí)間和記錄時(shí)間間隔不能過長(zhǎng)，注意協(xié)調(diào)。(3)病史陳述：不對(duì)可靠性作出判斷，不寫“可靠性”(二)現(xiàn)病史：對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(三)既往史：增加食物過敏史等患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)(“”)有過敏史的(四)個(gè)人史：增加職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。(五)家族史：死亡的要寫出死亡原因、死亡時(shí)間。(六)體格檢查：①.全身淺表淋巴結(jié)---客觀記錄檢查結(jié)果，檢查多少記錄多少。②.直腸，肛門，外生殖器(必要時(shí)檢查，不必要可寫未查)若患者只提供外院的片子，就請(qǐng)影像科會(huì)診，將會(huì)診報(bào)告單粘貼在病歷中。③輔助檢查申請(qǐng)單應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷明確者則不用寫鑒別診斷。(1)1/2行，下一行.備注：(2)上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。(3)手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。八、出院記錄設(shè)單頁(yè)，一式二份，一份放入病歷，一份交于患者。九、知情同意書：手術(shù)同意書--內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見d射人醫(yī)發(fā)[2012]10號(hào)射洪縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度的通知各科室：《射洪縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度》和《射洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》已經(jīng)黨政工聯(lián)席會(huì)議研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真落實(shí)，確保我院創(chuàng)建工作全面完成。附：射洪縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度二〇一二年一月三十日射洪縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護(hù)理過程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文書，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。一.運(yùn)行病歷評(píng)審運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長(zhǎng)檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法，對(duì)病歷歷的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。在分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運(yùn)行兩份，被查科室與質(zhì)控科各留一份。均要求及時(shí)整改，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按《內(nèi)部管理辦法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科匯總。二.出院病歷評(píng)審1.每月由醫(yī)務(wù)科將核準(zhǔn)的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科,質(zhì)控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)12月起,每月抽評(píng)一次，由質(zhì)控科派專人評(píng)3.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按《病歷書寫基本規(guī)范》、四川省病案質(zhì)控中心的《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)審。4.評(píng)審人員必須每月及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審每份病歷，并認(rèn)真填寫《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》。5.評(píng)審人員工作程序:(1)對(duì)照四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》,首先查找單項(xiàng)否決項(xiàng)目,經(jīng)單項(xiàng)直接否決為丙級(jí)病歷的病歷或一份病歷中有2處單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控科.(2)對(duì)除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對(duì)照《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)監(jiān)查，對(duì)病歷中存在的缺陷項(xiàng)目將其對(duì)應(yīng)的序號(hào)逐一填寫在《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》中，評(píng)審結(jié)束后將病歷和《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》一并送達(dá)質(zhì)控科。：(1)對(duì)一票否決為丙級(jí)的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級(jí)病歷的病歷,質(zhì)控科必須重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后再下丙級(jí)病歷的結(jié)論。(2)對(duì)打分后歸為丙級(jí)或乙級(jí)的病歷，質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后方下丙級(jí)病歷或乙級(jí)病歷7.每月，質(zhì)控科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，并進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按《內(nèi)部管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)，提出限三.病歷質(zhì)量展評(píng)1、在分管院長(zhǎng)指導(dǎo)下，由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評(píng)。2、依據(jù)運(yùn)行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評(píng)審結(jié)果，對(duì)平時(shí)病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿⒃u(píng)專家，作為評(píng)委。歷書寫基本規(guī)范》。根據(jù)評(píng)審情況對(duì)病歷書寫人員進(jìn)行投票，分別得出“優(yōu)秀”、7、由質(zhì)控科將“優(yōu)秀”名單報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示，再報(bào)給政工科，年終作為醫(yī)院病歷書寫先進(jìn)個(gè)人予以第五篇：工作計(jì)劃MicrosoftWord文檔(3)2014年護(hù)理工作計(jì)劃隨著醫(yī)院新病房大樓的高高樹起，伴著醫(yī)院規(guī)模的日益壯大及醫(yī)院發(fā)展的規(guī)程化，