精神科急診處理

精神科急診處理第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日概念：精神科急診系指起病急、發(fā)展快、病情嚴(yán)重。有可能對(duì)周圍人群或病人本身造成生命威脅或財(cái)產(chǎn)損失，或其軀體情況處于危急狀態(tài)，急需采取治療防護(hù)措施第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日一、急性精神藥物中毒的處理㈠治療原則立即中止機(jī)體與藥物的再接觸，避免再次服用盡快搶救，分秒必爭(zhēng)。對(duì)驚厥、休克、呼吸障礙、心律失常等，首先采取對(duì)癥措施，以搶救生命。盡快使用較為有效的解毒劑邊搶救，邊診斷第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日㈡具體措施促進(jìn)毒物排泄催吐洗胃導(dǎo)瀉和吸附：洗胃后灌入硫酸鈉或硫酸鎂20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml經(jīng)胃管灌入。利尿：無(wú)尿時(shí)液體應(yīng)限制在800ml以內(nèi)解毒：一般解毒藥：葡醛內(nèi)酯（肝泰樂(lè)）600—800mg，VitC1—2g。三環(huán)類抗抑郁藥、抗震顫麻痹藥中毒：毒扁豆堿，新斯的明。維持生命體征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血壓，同時(shí)要保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，注意血鉀的變化。第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日（三）對(duì)癥治療意識(shí)障礙昏迷時(shí)利他靈20—100mg靜脈滴注，納絡(luò)酮靜推或靜脈滴注休克多巴胺，問(wèn)羥胺，NE心律失常心搏驟停腦水腫抽搐：安定靜推或氯硝安定1—4mg肌肉注射低鉀預(yù)防反跳第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日二、精神藥物嚴(yán)重副作用的處理1．粒細(xì)胞減少系造血系統(tǒng)受到藥物抑制所致①粒細(xì)胞缺乏癥定義國(guó)內(nèi)定義為WBC＜2×109/L，PMN＜1×109/L（多形核白細(xì)胞）②病因：a細(xì)胞免疫反應(yīng)，包括遲發(fā)性和細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)，可能是一種抗原抗體反應(yīng)，免疫復(fù)合物對(duì)DNA合成起抑制作用所致，也可能是一種遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)致骨髓造血功能抑制。b藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用c遺傳學(xué)方面可能HLA與藥物副作用發(fā)生的關(guān)系。③臨床表現(xiàn)：a．發(fā)生率高0.8—1.6%b．死亡率高20—50%c．發(fā)展速度快d．屬于遲發(fā)＞6%發(fā)生在治療第4—18周，最危險(xiǎn)期是第三個(gè)月e．骨髓象骨髓前體細(xì)胞減少f．可再促發(fā)。第二次復(fù)發(fā)時(shí)，抗精神病藥物劑量相對(duì)較低，潛伏期短，發(fā)作更快，危險(xiǎn)更高。第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日④處理a．停用抗精神病藥物b．升白細(xì)胞藥c．肌注促粒細(xì)胞刺激因素，如吉姆欣d．預(yù)防繼發(fā)感染e．糖皮質(zhì)激素f．輸入新鮮血和白細(xì)胞懸液g．禁用同一類型抗精神病藥物h．忌用卡馬西平，可與鋰鹽聯(lián)用⑤預(yù)防措施血象監(jiān)測(cè)：用藥前，治療期18周內(nèi)每周查WBC，以后每月至少?gòu)?fù)查一次。第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日2．藥源性癲癇大發(fā)作氯氮平600mg/d發(fā)生率4.4%，300-600mg/d發(fā)生率2.7%,＜300mg/d發(fā)生率1%，藥物增加過(guò)快是原因之一。抗抑郁藥阿米替林5‰，氯丙米嗪5‰，馬普替林4‰，氟西汀2‰，多慮平1‰。多在用藥第一周或增加藥物劑量時(shí)發(fā)生，馬普替林多在2周以上，6周以內(nèi)最多。處理：a.將病人衣領(lǐng)解開(kāi)，頭側(cè)轉(zhuǎn)，拭去口腔分泌物，保護(hù)舌頭。b.立即注射安定10mg。c.針刺人中合谷。d.抗癲藥的使用，苯妥英鈉或丙戌酸鈉。e.昏睡病人防跌傷。第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日3．麻痹性腸梗阻占總住院病人的2%，是精神病住院病人突然死亡的重要原因之一，也是抗精神病藥物所致的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)。①機(jī)制：抗膽堿能作用②臨床表現(xiàn)：腹脹、嘔吐、胃腸脹氣③治療：a.停用抗精神病藥物，包括安坦b.禁食，持續(xù)胃腸減壓c.糾正水電解質(zhì)平衡d.新斯的明0.5—1mg/次1—2/de.預(yù)防感染，慶大或丁胺卡那第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日4．惡性綜合征（NMS）惡性綜合征是抗精神病藥物所致的一種少見(jiàn)的嚴(yán)重副作用。往往在加大劑量或更換藥品后急性發(fā)病，是由抗精神病藥所引起黑質(zhì)紋狀體和脊髓多巴胺受體過(guò)度抑制所致的嚴(yán)重癥狀。⑴原因①起因：a。藥物錐體外系反應(yīng)及體溫調(diào)節(jié)障礙b．興奮，拒食，營(yíng)養(yǎng)不良，脫水，環(huán)境溫度過(guò)高。②病因：特殊變態(tài)反應(yīng)，遺傳性神經(jīng)肌肉缺陷，器質(zhì)性損害及伴有軀體疾病的病人較易發(fā)生⑵．發(fā)生時(shí)間抗精神病藥物治療初期，一般1—3天內(nèi)發(fā)生，2/3病例在一周內(nèi)發(fā)生。⑶．臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（持續(xù)高熱），全身肌張力增高（或肌強(qiáng)直），意識(shí)障礙（或表情淡漠），自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，多汗，流涎，心動(dòng)過(guò)速，血壓異常。第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日⑷治療：①停用抗精神病藥物②物理降溫，無(wú)效時(shí)用退熱藥或人工冬眠療法③輸氧④維持血壓⑤補(bǔ)液，主要為生理鹽水⑥糾正水電解質(zhì)平衡⑦預(yù)防感染⑧DA激動(dòng)劑，LDB，金剛烷胺，賽庚啶⑨肌肉松馳劑：靜注硝呋苯海因50mg/12h，一旦病肌松馳后能口服時(shí)改服溴隱靈5—10mg，3次/日。⑩高壓氧⑾白血光量子治療⑿腎上腺皮質(zhì)激素第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日三、精神病人攻擊性行為的處理以強(qiáng)力行事、態(tài)度粗暴，傷人毀物者稱為攻擊性行為。㈠緊急處理有三種控制行為的方法可使用：言語(yǔ)安撫、身體約束和應(yīng)用藥物。用何種方式，取決于病人的具體情況，但優(yōu)先要考慮的是安全。安全考慮及措施⑴沖動(dòng)傷人毀物病人的安全⑵其他病人的安全⑶親屬的安全⑷圍觀者的安全⑸參與處理的工作人員的安全：在約束病人之前，應(yīng)移開(kāi)周圍的、病人可順手拿到的危險(xiǎn)物品。處理急性沖動(dòng)傷人毀物行為的安全基本點(diǎn)包括：①掌握言語(yǔ)安撫方法在什么時(shí)候、什么情況下適用；②有適當(dāng)?shù)娜藛T用來(lái)約束病人；③熟悉身體約束技術(shù)；④參與約束時(shí)穿著應(yīng)合適。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日2．勸導(dǎo)病人停止暴力行為3．約束或隔離⑴制服病人①至少四個(gè)人同時(shí)行動(dòng)；②盡快將病人仰臥體位；③持有兇器的病人應(yīng)請(qǐng)保衛(wèi)人員或警察協(xié)助。⑵約束病人⑶約束后的安全措施，清除病人身上的利器，腰帶，錢等。4．急診入院第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日5．藥物治療控制沖動(dòng)傷人毀物行為抗精神病藥物有氯丙嗪，氟哌啶醇。氯丙嗪50—100mg加苯海拉明20mg肌注，緊急時(shí)可穿透衣服注射，若效果不佳可約一個(gè)小時(shí)后再注射同等劑量。氟哌啶醇第一天5mg3次/日，第二天漸增至每次10mg3次/d，最大劑量40mg/d，療程14天。下列情況禁用：①年齡55歲以上，14歲以下②T37℃以上，P120次/分以上及低于50次/分，血壓高于150/100mmHg低于90/50mmHg者。③營(yíng)養(yǎng)狀況極差或合并水電解質(zhì)紊亂者④患有心、腦、肝、胃、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者器質(zhì)性疾病者可用苯二氮卓類：安定5—10mg肌注或靜脈注射，氯硝安定1mg，2—3次/d㈡長(zhǎng)期治療：⒈基礎(chǔ)疾病治療⒉其它藥物治療：卡馬西平、丙戌酸鹽類、心得安、鋰鹽，行為治療，長(zhǎng)期心理治療第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日四、精神病人自縊的處理自縊者多死于窒息迅速解開(kāi)心肺復(fù)蘇：胸外心臟按壓，口對(duì)口人工呼吸注射心三聯(lián)（腎上腺、去甲腎上腺、阿托品），心臟按壓5分鐘后仍無(wú)復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用心內(nèi)注射。呼吸興奮劑：可拉明0.375mg，洛貝林3mg或呼三聯(lián)吸氧：每分鐘3—5/L，盡快氣管插管，使用人工呼吸機(jī)第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)蘇后期處理：建立V輸液通道糾正心律紊亂：電擊除顫，室速給予利多卡因糾正腦水腫糾正酸中毒預(yù)防感染促進(jìn)腦營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物心理治療第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日五、精神病人外傷的處理㈠皮膚外傷及出血的處理㈡骨折㈢顱腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷顱骨骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日六、精神病人噎食的處理噎食早期病人表現(xiàn)面部漲紅并有咳嗆反射，立即清除口腔內(nèi)食物，或?qū)⒉∪穗p腳朝上提起，頭向下利用地心引力和腹內(nèi)壓促使咽部食物排出。窒息早期食物卡在咽喉部位，病人有胸悶窒息感，又吐不出食物，此時(shí)可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人側(cè)臥位，頭低45°角，用手拍擊胸背；或?qū)⒉∪穗p腳朝上提起，頭朝下，還可以用手將病人胃底部往下推，人為提高腹內(nèi)壓。窒息狀態(tài)若病人出現(xiàn)額頭大汗，面色蒼白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已誤入氣管不能取出，處于窒息狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)將病人仰臥位，肩下墊高，頸部伸直，使氣管位置晝接近于表面皮膚，立即用一粗針頭迅速在環(huán)狀軟骨下方1—2cm處刺入氣管，做暫時(shí)初步處理，同時(shí)作好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日七、精神病人吞食異物的處理1．不可能從腸道排出的異物，外科手術(shù)處理2．異物較少但有銳利的刀口或尖鋒時(shí)，做好病人的安慰工作，并讓病人多食含較多纖維的食物（如韭菜、芹菜）以及予以緩瀉，以利異物隨糞便排出。同時(shí)嚴(yán)密觀察病人腹部情況及血壓，一旦急腹癥出現(xiàn)或內(nèi)出血時(shí)立即手術(shù)。3．如病人咬碎了體溫表吞食水銀時(shí)，應(yīng)讓病人立即吞服蛋清或牛奶。4．處理并發(fā)癥。第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日八、意識(shí)障礙的急診處理

1、原因：中毒，有高熱的軀體感染，頭部外傷，高血壓、腦動(dòng)脈硬化、腦梗塞，巴比妥使用不當(dāng)2、診斷判斷是功能性還是