住院醫(yī)真菌講課詳解演示文稿

住院醫(yī)真菌講課詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六（優(yōu)選）住院醫(yī)真菌講課現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌的形態(tài)白念隱球菌曲霉菌毛霉菌現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六細(xì)胞壁：葡聚糖

棘白菌素類(lèi):

卡泊芬凈（科賽斯）米卡芬凈細(xì)胞質(zhì)：P450酶

唑類(lèi):

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑細(xì)胞膜：麥角固醇

多烯類(lèi):

兩性霉素B

兩性霉素B脂型DNA

抗代謝藥:

氟胞嘧啶真菌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)CourtesyofK.Marr,FHCC,Seattle,USA現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六Forinternaluseonly抗真菌藥物的作用機(jī)制核苷類(lèi)似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角固醇多烯氮唑類(lèi)真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層真菌細(xì)胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細(xì)胞核棘白菌素現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌細(xì)胞膜真菌細(xì)胞膜最主要固醇是麥角固醇，人類(lèi)細(xì)胞含有膽固醇多烯類(lèi)：與真菌細(xì)胞固醇類(lèi)形成復(fù)合體如兩性霉素B，與人細(xì)胞膽固醇有一定的交叉作用，可作用于人體的細(xì)胞膜，產(chǎn)生毒性。肝腎毒性及輸液反應(yīng)。唑類(lèi)：抑制在細(xì)胞質(zhì)中負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細(xì)胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。藥物間相互相互作用多，肝功能影響明顯。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六Forinternaluseonly多烯類(lèi)細(xì)胞膜與麥角固醇結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞死亡強(qiáng)效、廣譜抗菌活性。副作用大三唑類(lèi)細(xì)胞膜抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細(xì)胞膜

同類(lèi)中，抗菌譜和抗菌活性差異很大。副作用多，藥物相互作用多，念珠菌交叉耐藥科賽斯卡泊芬凈細(xì)胞壁抑制葡聚糖合成，破壞細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)廣譜抗真菌活性，聯(lián)合治療中有協(xié)同作用耐受性好制劑真菌細(xì)胞靶位作用方式臨床意義CYP-450=細(xì)胞色素P-450.總結(jié)-常用的抗真菌治療藥物的作用機(jī)制比較現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌的分類(lèi)—形態(tài)特性酵母菌單細(xì)胞，呈圓形或橢圓形，孢子形式存在如隱球菌念珠菌霉菌（絲狀菌）多細(xì)胞，呈絲狀，由菌絲和孢子組成

如曲霉菌毛霉菌等二形型真菌不同條件下可以?xún)煞N形式存在，常為地方性分布的致病菌。如組織胞漿菌、球孢子菌、芽生菌、孢子絲菌現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六酵母菌：?jiǎn)蝹€(gè)細(xì)胞（A），芽孢細(xì)胞（B）和假孢子（C）

1.細(xì)胞核2.局部酶溶解3.母細(xì)胞4.芽孢酵母菌的結(jié)構(gòu)隱球菌念珠菌現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六醫(yī)學(xué)重要的酵母菌分類(lèi)SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

條件致病的酵母菌

念珠菌屬

非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌

隱球菌屬新型隱球菌

毛孢子菌屬白吉利毛孢子菌頭形毛孢子菌

酵母屬釀酒酵母

紅酵母屬

光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六霉菌的結(jié)構(gòu)-菌絲和孢子菌絲和孢子的形態(tài)是顯微鏡下鑒別絲狀菌的重要依據(jù)(單列)分生孢子頭、分生孢子梗、頂囊、瓶梗、分生孢子煙曲霉菌現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六霉菌的結(jié)構(gòu)-菌絲和孢子孢子的形態(tài)是顯微鏡下鑒別絲狀菌的重要依據(jù)(單列)分生孢子頭、分生孢子梗、頂囊、瓶梗、分生孢子(二列為主)分生孢子頭、分生孢子梗、頂囊、瓶梗、?；?、分生孢子黃曲霉菌現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類(lèi)SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

霉菌

曲霉菌屬

非曲霉菌屬煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉

鐮刀霉

茄病鐮刀霉 尖孢鐮刀霉

賽多孢屬

尖端賽多孢 多育賽多孢

接合菌

根霉屬 毛霉屬 根毛霉屬 梨頭霉屬 小克銀漢霉屬暗色孢霉

鏈格孢霉屬

萬(wàn)氏霉屬

雙極菌屬

彎孢屬現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及形態(tài)侵襲性真菌病簡(jiǎn)介侵襲性真菌病的診斷常見(jiàn)真菌病的流行病學(xué)及診斷治療常用抗真菌藥物回顧日程現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染，又叫系統(tǒng)性真菌病或深部感染，通常累及內(nèi)臟器官或真菌血癥現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性真菌感染的部位真菌血癥深部真菌病表淺、皮膚和皮下真菌感染腦肺心肝脾腎現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性真菌感染的途徑1.外源性2.內(nèi)源性(念珠菌屬酵母菌感染)副鼻竇血管內(nèi)導(dǎo)管肺食道皮膚腸生殖道消化道胃現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性真菌感染常見(jiàn)的致病菌機(jī)會(huì)性致病菌：念珠菌曲霉菌隱球菌毛霉菌鐮刀菌，依氏肺孢子蟲(chóng)(PcP)等，通常發(fā)生于免疫力低下的病人二形性真菌：組織胞漿菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后發(fā)病現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)因素念珠菌病曲菌病隱球菌病毛霉菌病主要危險(xiǎn)因素中性粒細(xì)胞減少癥術(shù)后ICU靜脈內(nèi)吸毒血管內(nèi)導(dǎo)管皮質(zhì)激素靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液燒傷糖尿病新生兒中性粒細(xì)胞減少癥淋巴瘤移植術(shù)皮質(zhì)激素?zé)齻匀庋磕[性疾病AIDS淋巴瘤移植術(shù)皮質(zhì)激素類(lèi)肉瘤病糖尿病去鐵銨靜脈內(nèi)吸毒燒傷中性粒細(xì)胞減少癥獲得的主要形式內(nèi)源性，血管通路，醫(yī)院接觸感染空氣傳播，經(jīng)常是醫(yī)院內(nèi)感染空氣傳播空氣傳播累及的主要器官血液，心臟腎，肝和脾眼，腦和腦脊膜胃腸道，肺（罕見(jiàn)）關(guān)節(jié)，骨（晚期）肺，腦，竇，眼胃腸道，皮膚，骨肺腦和腦脊膜前列腺皮膚血液竇和腦肺胃腸道腎皮膚（燒傷）現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性真菌感染的高危因素-小結(jié)免疫抑制基礎(chǔ)疾?。耗[瘤、糖尿病……藥物：化療、激素、免疫抑制劑侵入性操作：深靜脈插管廣譜抗生素致菌群失調(diào)其他現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六常見(jiàn)真菌感染的科室血液科：化療致粒細(xì)胞減少患者造血干細(xì)胞移植患者，移植前清髓性化療實(shí)體移植科：肝、腎移植等

ICU及其他科室各種重癥患者現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及形態(tài)侵襲性真菌病簡(jiǎn)介侵襲性真菌病的診斷常見(jiàn)真菌病的流行病學(xué)及診斷治療常用抗真菌藥物回顧日程現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌感染診斷的基本思路流行病學(xué)史：有真菌感染的危險(xiǎn)因素臨床特征：癥狀及體征實(shí)驗(yàn)室檢查：組織病理學(xué)，微生物學(xué)檢查，血清學(xué)，PCR等診斷的級(jí)別：確診，臨床診斷，擬診現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六2008EORTC/MSG

真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診proven+/-+/-+*+臨床診斷probable＋++-擬診possible++－-*正常無(wú)菌部位取得的標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，如血液、組織、胸腔積液等EORTC/MSGEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六2008EORTC/MSG

曲霉/毛霉菌確診病例標(biāo)本霉菌鏡檢-無(wú)菌標(biāo)本細(xì)針穿刺或組織切片標(biāo)本，用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法或直接鏡檢發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的霉菌菌絲，并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的組織損害。培養(yǎng)-無(wú)菌標(biāo)本臨床或放射學(xué)符合感染表現(xiàn)的正常無(wú)菌部位，通過(guò)無(wú)菌操作獲得標(biāo)本，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)霉菌。標(biāo)本不包括支氣管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等標(biāo)本培養(yǎng)-血液血培養(yǎng)陽(yáng)性，曲霉通常為污染現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六2008EORTC/MSG

念珠菌/隱球菌確診病例標(biāo)本酵母菌鏡檢-無(wú)菌標(biāo)本細(xì)針穿刺或組織切片標(biāo)本，用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法或直接鏡檢發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的酵母菌細(xì)胞和/或假/真菌絲培養(yǎng)-無(wú)菌標(biāo)本臨床或放射學(xué)符合感染表現(xiàn)的正常無(wú)菌部位，通過(guò)無(wú)菌操作獲得標(biāo)本，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌。標(biāo)本可包括24小時(shí)內(nèi)置管引流標(biāo)本培養(yǎng)-血液血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌血清學(xué)檢測(cè)-腦脊液隱球菌抗原現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六

2008EORTC/MSG

宿主因素中性粒細(xì)胞減少:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5*109/L,且持續(xù)10d以上異體干細(xì)胞移植使用等效于0.3mg/kg/d強(qiáng)的松的皮質(zhì)激素治療>2周前90天內(nèi)接受T細(xì)胞抑制劑治療先天性嚴(yán)重免疫缺陷現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六2008EORTC/MSG

臨床標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道感染:1項(xiàng)CT表現(xiàn)致密的邊界清晰的病灶，伴或不伴光暈征新月形空氣征實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔支氣管炎支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊、焦痂等鼻及鼻竇感染:

影像學(xué)檢查提示鼻竇部位侵襲性感染，加一項(xiàng)以下表現(xiàn)局部疼痛、鼻潰瘍伴結(jié)痂,病灶擴(kuò)展到骨性屏障以外如眼眶4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:1項(xiàng)表現(xiàn)影像學(xué)檢查提示局灶表現(xiàn)CT或磁共振腦膜增厚擴(kuò)散性念珠菌病前兩周內(nèi)念珠菌菌血癥的病史加以下一項(xiàng)表現(xiàn)肝或脾牛眼征，眼科檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性視網(wǎng)膜滲出現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六2008EORTC/MSG

微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)直接檢測(cè)(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢、培養(yǎng))霉菌痰液/支氣管肺泡灌洗液/支氣管刷檢/鼻竇樣本檢測(cè)霉菌的成分培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)霉菌間接檢測(cè)(抗原或細(xì)胞壁成分)曲霉：血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液GM檢測(cè)除隱球菌和接合菌外：G檢驗(yàn)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六治療策略治療診斷0363738394041Temperature培養(yǎng)+組織活檢+-7071421283542495663-140.1110Daysofneutropenia------->Granulocytes經(jīng)驗(yàn)可疑預(yù)防危險(xiǎn)因素針對(duì)確診搶先臨床診斷Galacto-mannan現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌感染-實(shí)驗(yàn)室診斷直接鏡檢及組織病理學(xué)真菌培養(yǎng)血清學(xué)檢測(cè)PCR現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六實(shí)驗(yàn)室檢查-直接鏡檢方法：臨床標(biāo)本用不同的染色方法，如口腔念珠菌氫氧化鉀(KOH)標(biāo)本墨汁標(biāo)本檢查隱球菌作用：快速而特異地進(jìn)行分類(lèi)或查出真菌缺點(diǎn)：常取不到合適的標(biāo)本，如深部感染組織現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六口腔念珠菌氫氧化鉀標(biāo)本新生隱球菌的腦脊液墨汁染色染色直接鏡檢現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六實(shí)驗(yàn)室檢查：組織病理學(xué)曲霉菌的組織病理學(xué)菌絲孢子現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌培養(yǎng)方法：臨床標(biāo)本培養(yǎng)，分離和鑒別真菌菌落形態(tài)不一樣：霉菌酵母菌霉菌的鑒定通常是以它們無(wú)性孢子的顯微鏡檢查為基礎(chǔ)的酵母菌的鑒定已標(biāo)準(zhǔn)化，如顯色培養(yǎng)基等缺點(diǎn)：陽(yáng)性率低，很難取到深部感染部位的標(biāo)本現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六霉菌A酵母菌B菌落形態(tài)不同現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六念珠菌顯色培養(yǎng)基CHROMagarCandida現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌病診斷-血清學(xué)檢測(cè)血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)體液中的真菌抗原或抗體G-test

（鱟試驗(yàn)）檢測(cè)真菌感染的定性試驗(yàn)，檢測(cè)β-D-葡聚糖半乳甘露糖GM

抗原檢測(cè)用于侵襲性曲霉病診斷血清學(xué)方法受特異性和敏感性的限制現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六G-試驗(yàn)假陽(yáng)性?xún)?nèi)毒素：NaOH預(yù)處理抗腫瘤藥：香菇糖、裂殖菌多糖免疫治療：白蛋白、球蛋白血液透析中使用硝酸纖維素制品術(shù)中使用棉制品、海綿等血紅蛋白

PickeringJ,etal.JClinMicrobiol2005;43:5957–62現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六GM試驗(yàn)的影響因素假陽(yáng)性哌拉西林/他唑巴坦（特治星）與其它細(xì)菌或真菌成分有交叉反應(yīng)腸道中定植的曲霉釋放GM進(jìn)入血液循環(huán)含有谷物的食物中存在GM抗原，通過(guò)受損腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致抗原血癥，化療后出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎的更易發(fā)生現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六*抗體多*抗真菌藥：兩性霉素B、泊沙康唑、伊曲康唑通過(guò)抑制菌絲生長(zhǎng)從而減少GM的分泌。*感染部位：GM檢測(cè)的敏感度在局限性感染比侵襲性感染低：慢性肉芽腫。*侵血管性弱：菌絲少時(shí)*菌量少假陰性現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六

TimeAxisofMethodsforDetectionofPulmonaryAspergillosisCTpositive123456789101112131415chestX-rayantigen?-glucanculturehistologyPCR現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌病的診斷-PCR過(guò)程復(fù)雜，通常只能在試驗(yàn)中應(yīng)用,不能常規(guī)應(yīng)用于臨床現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及形態(tài)侵襲性真菌病簡(jiǎn)介侵襲性真菌病的診斷常見(jiàn)真菌病的流行病學(xué)及診斷治療常用抗真菌藥物回顧日程現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌感染的流行病學(xué)概況念珠菌與曲霉菌是感染中最常見(jiàn)的真菌。它們?cè)诟鱾€(gè)科室的分布不同念珠菌血癥以白色念珠菌為主，但有下降趨勢(shì)，其他非白念如：占總病例約50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）對(duì)常用抗真菌藥耐藥（如氟康唑等）。ThefirstAnti-infectionSevereForum，July2004，Hangzhou，China現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六念珠菌的分類(lèi)常見(jiàn)有致病意義的念珠菌白色念珠菌最常見(jiàn)熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌氟康唑耐藥,唑類(lèi)的交叉耐藥克柔念珠菌氟康唑耐藥葡萄牙念珠菌兩性霉素B耐藥其他現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性念珠菌病全身性念珠菌病的診斷很難確診，血培養(yǎng)陽(yáng)性率低大部分為念珠菌菌血癥痰等易污染標(biāo)本陽(yáng)性并不能診斷念珠菌病。血清學(xué)試驗(yàn)可用于重癥患者的念珠菌病快速診斷治療：氟康唑（用于非白細(xì)胞減少癥的患者）卡泊芬凈（科賽斯）

兩性霉素B伏立康唑伊曲康唑（FDA未批準(zhǔn)該適應(yīng)癥）現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六念珠菌病IDSA治療指南現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六唑類(lèi)藥物總體來(lái)說(shuō)唑類(lèi)（包括氟康唑）對(duì)念珠菌的活性仍然很好，但存在耐藥趨勢(shì)，并且在光滑及克柔耐藥情況嚴(yán)重氟康唑及伊曲康唑的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致耐藥出現(xiàn)同樣的作用機(jī)制導(dǎo)致了相似的耐藥機(jī)制，有交叉耐藥情況。這就要求我們對(duì)于已使用過(guò)一種唑類(lèi)預(yù)防的病人，發(fā)生真菌感染時(shí)強(qiáng)調(diào)藥敏試驗(yàn)?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六曲霉菌:日益嚴(yán)重的問(wèn)題曲霉菌感染的發(fā)病率顯著升高免疫抑制患者的發(fā)病率顯著升高侵襲方式增多雖然經(jīng)過(guò)治療，免疫抑制患者的死亡率非常高AndrioleVT.JAntimicrobChemother1999;44:151-162;GrollAHetal.AdvPharmacol1998;44:343-500;DenningDW.ClinInfectDis1998;26:781-805;AndrioleVT.CurrClinTopInfectDis1998;18:19-36;LinS-Jetal.ClinInfectDis2001;32:358-366;PatersonDL,SinghN.Medicine(Baltimore)1999;78:123-138.現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六曲霉菌已經(jīng)發(fā)現(xiàn)600多種，但只有少量人類(lèi)致病煙曲霉黃曲霉土曲霉黑曲霉構(gòu)巢曲霉現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六Forinternaluseonly侵襲性霉菌感染-治療時(shí)機(jī)與預(yù)后沒(méi)有IFI抗原檢測(cè)癥狀/體征培養(yǎng)/組織學(xué)預(yù)后粗死亡率60-90%預(yù)后死亡率G/GM/PCRHalosign預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療針對(duì)性治療現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性曲霉菌病最常見(jiàn)：煙曲霉和黃曲霉通過(guò)吸入空氣中的無(wú)性孢子感染最常見(jiàn)累及肺部（侵襲性肺曲霉菌?。┛蓮姆沃羞M(jìn)入血循環(huán)擴(kuò)散到胃腸道，腎，肝，腦或其它器官。也可發(fā)生在鼻竇中，擴(kuò)散至眼窩和腦。（擴(kuò)散性曲霉菌?。┲委煟悍⒖颠騼尚悦顾谺卡泊芬凈

伊曲康唑氟康唑?qū)η咕鸁o(wú)作用，不能用于預(yù)防和治療?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性曲霉菌病診斷痰或鼻腔分泌物培養(yǎng)對(duì)侵襲性曲菌病的診斷價(jià)值有限確診需要活檢證實(shí)存在組織侵襲或有創(chuàng)方法獲得的組織標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，如通過(guò)支氣管鏡或開(kāi)胸肺活檢血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，并且培養(yǎng)所需的時(shí)間較長(zhǎng)血清抗原試驗(yàn)G/GMtest，特征性的CT表現(xiàn)對(duì)于痰或鼻腔分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性以及臨床表現(xiàn)吻合的高危患者，醫(yī)生常常采用抗真菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。確診比較困難，常需侵襲性操作如肺穿刺活檢現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六早期改變-光暈征CT表現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)：直徑>1cm＋結(jié)節(jié)周?chē)Ａ印肮鈺灐辈±硖攸c(diǎn)嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏，結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)白細(xì)胞浸潤(rùn)中心凝固性壞死中心缺乏血運(yùn)，外周出血本質(zhì)曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改變JClinOncol1997;15:139現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性肺曲霉病的病理表現(xiàn)

光暈征（halosign）急性出血凝固性壞死現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六

肺部CT表現(xiàn)的演變圖1d0圖2d3圖3d10Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六侵襲性肺曲霉病的CT表現(xiàn)

新月形氣影（aircrescentsign）現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六隱球菌病由吸入空氣中的無(wú)性孢子引起的，主要是肺部感染AIDS，淋巴瘤，白血病和移植受體等隱球菌性腦膜炎是AIDS患者最重要的致命性并發(fā)癥之一治療：三唑類(lèi)兩性霉素B/氟胞嘧啶卡泊芬凈對(duì)其無(wú)效，機(jī)制不明。ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,July2005,p.2851–2856現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六毛霉菌?。ń雍暇。┐嬖冢和寥篮透瘮∥镔|(zhì)，以及水果和面包中均可找到最常見(jiàn)的形式是鼻腦部疾病，在鼻竇增生擴(kuò)散。也可以侵入性肺部感染的形式出現(xiàn)。免疫抑制難以控制的糖尿病用于透析患者的鐵螯合藥物去鐵銨治療治療：兩性霉素B，唑類(lèi)無(wú)效細(xì)胞壁不存在β-1，3-D-葡聚糖，卡泊芬凈對(duì)其無(wú)效現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六定義肺孢子菌肺炎（PCP），是由耶氏肺孢子菌（Pj，舊稱(chēng)卡氏肺囊蟲(chóng)，Pc）引起的肺部感染，是一種侵襲性肺部真菌感染。卡氏伊氏肺囊蟲(chóng)肺孢子菌原蟲(chóng)真菌1909年--1950年--1999年現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六臨床表現(xiàn)免疫受損宿主、發(fā)熱、呼吸困難、低氧血癥、雙肺彌漫性病變。正規(guī)的抗細(xì)菌、抗真菌治療無(wú)效?；前匪幬镉行?，不治療死亡率100%?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六2006-04-282006-04-302006-05-09現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六HRCT現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六診斷臨床診斷——擬診免疫受損宿主、發(fā)熱、呼吸困難、低氧血癥、雙肺彌漫性病變正規(guī)的抗生素治療無(wú)效、磺胺藥物有效病原學(xué)診斷——確診六胺銀染色法（GomoriMethenamineSilverStain，GMS）姬姆薩染色法（GiemsaStain）PCR法（polymerasechainreaction，PCR）現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六真菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)侵襲性真菌病簡(jiǎn)介侵襲性真菌病的診斷常見(jiàn)真菌病的流行病學(xué)及診斷治療常用抗真菌藥物回顧日程現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六抗真菌藥物分類(lèi)1、細(xì)胞膜多烯類(lèi)：兩性霉素B唑類(lèi)：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑2、核酸合成核苷擬似物：氟胞嘧啶3.細(xì)胞壁：棘白菌素現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六抗真菌藥物研制過(guò)程024681012141618195019551960196519701975198019851990199520002005#ofdrugsNystatinB兩性霉素BGriseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazole氟康唑Itraconazole伊曲康唑Caspofungin科賽斯Voriconazole伏立康唑米卡芬凈AnidulafunginPosaconazole泊沙康唑MoAbs?兩性霉素B脂質(zhì)體Terbinafine現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六系統(tǒng)性抗真菌藥物的商品名藥物商品名氟康唑大扶康Diflucan伊曲康唑斯匹仁諾Sporanox伏立康唑威凡voriconazole兩性霉素BAmBisomeAmphotec安浮特克棘白菌素科賽斯cancidas米開(kāi)民現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念

新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉各種藥物的抗真菌譜比較真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

CF

MFAMB：二性霉素B；ITZ：伊曲康唑；FCZ：氟康唑；VCZ：伏立康唑；CF：卡泊芬凈；MF：米卡芬凈現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六多烯類(lèi)–兩性霉素B多烯類(lèi)穿透真菌細(xì)胞壁，并與真菌細(xì)胞膜中麥角固醇結(jié)合也可與人類(lèi)細(xì)胞膜中的膽固醇結(jié)合活性譜廣泛，對(duì)大多數(shù)真菌有抗菌活性毒性大，尤其是腎毒性及輸注相關(guān)的反應(yīng)。脂型腎毒性有所改善?，F(xiàn)在是71頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六兩性霉素B作用機(jī)制A、多烯類(lèi)1穿過(guò)真菌細(xì)胞壁2，并與真菌細(xì)胞膜4中的麥角固醇3結(jié)合。B、多烯類(lèi)1與麥角固醇2的相互作用導(dǎo)致細(xì)胞膜中孔道3的形成。增加了細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)許多小分子物質(zhì)外漏?，F(xiàn)在是72頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六兩性霉素B抗菌譜兩性霉素具有廣譜抗菌活性，對(duì)絕大部分重要真菌病原體均有作用念珠菌屬除葡萄牙念珠菌曲霉菌屬新生隱球菌毛霉菌屬皮炎芽生菌屬夾膜組織胞漿菌球孢子菌屬巴西釀母菌馬氏青霉菌現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六兩性霉素B的劑型局部用于皮膚念珠菌感染口服懸液可應(yīng)用于口咽部念珠菌感染靜脈劑型兩性霉素B脫氧膽酸鹽（BDOC）脂質(zhì)體兩性霉素B（L-AMB）兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC)兩性霉素B膠體懸液（ABCD）現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六兩性霉素B的適應(yīng)癥兩性霉素BDOC：用于治療嚴(yán)重的真菌感染，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、隱球菌病、毛霉菌病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、南美芽生菌病和孢子絲菌病。治療對(duì)其它局部性或全身性抗真菌藥物無(wú)效的口咽部和食道念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性治療等脂型：用作對(duì)兩性霉素BDOC治療無(wú)效或不能耐受的患者的治療?，F(xiàn)在是75頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期六兩性霉素B的副作用兩性霉素B的毒性副作用可分為急性型或慢性型。急性毒性作用：急性或注射相關(guān)性毒性以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、惡心、嘔吐、頭痛和血栓性靜脈炎為特征慢性型：腎毒性脂型兩性霉素B易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量攝取，進(jìn)而彌散到肝臟、脾臟、淋巴結(jié)，同時(shí)腎臟和骨髓中的藥物水平明顯降低。對(duì)真菌細(xì)胞膜的親和力增強(qiáng)，與人體細(xì)胞膜親和力減弱不良反應(yīng)的改善程度與劑型相關(guān)。腎臟毒性均有中等程度的降低現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有