前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝晉柏

第一節(jié)胎盤(pán)早剝

Placentalabruption第一頁(yè)，共31頁(yè)。概念妊娠20周后或分娩期

正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。第二頁(yè)，共31頁(yè)。病因1.孕婦血管病變

螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，底蛻膜層與胎盤(pán)間形成血腫2.機(jī)械因素

腹部受撞擊、臍帶過(guò)短、羊膜腔穿刺3.宮腔內(nèi)壓力驟減

雙胎、羊水過(guò)多4.子宮靜脈壓突然升高

仰臥位低血壓綜合征第三頁(yè)，共31頁(yè)。類(lèi)型及病理變化病理變化

底蛻膜出血、胎盤(pán)后血腫、使胎盤(pán)剝離

類(lèi)型：顯性剝離(revealedabruption)

隱性剝離(concealedabruption)

混合性剝離(mixedabruption)子宮胎盤(pán)卒中(uteroplacentalapoplexy)第四頁(yè)，共31頁(yè)。子宮胎盤(pán)卒中胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，隨著胎盤(pán)后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑。第五頁(yè)，共31頁(yè)。第六頁(yè)，共31頁(yè)。病理生理改變彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)（過(guò)度反應(yīng)+矯枉過(guò)正）組織凝血活酶釋放，激活凝血系統(tǒng)，進(jìn)一步激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)第七頁(yè)，共31頁(yè)。臨床表現(xiàn)1．sherⅠ度胎盤(pán)剝離面<胎盤(pán)面積的1/3腹痛輕貧血不明顯檢查：子宮軟子宮大小與孕周相符胎位清楚、胎心率多正常胎盤(pán)母體面有血塊壓跡第八頁(yè)，共31頁(yè)。臨床表現(xiàn)2．SherⅡ度胎盤(pán)剝離面約為胎盤(pán)面積的1/3突發(fā)的持續(xù)性腹痛腰酸無(wú)或少量陰道流血貧血檢查：子宮大于孕周胎盤(pán)附著處壓痛明顯宮縮有間歇胎位清楚、胎兒存活第九頁(yè)，共31頁(yè)。臨床表現(xiàn)3．SherⅢ度胎盤(pán)剝離面>胎盤(pán)面積的1/2癥狀加重休克癥狀檢查：子宮硬如板狀宮縮間歇時(shí)不能松弛胎位捫不清，胎心消失

Ⅲa無(wú)凝血障礙

Ⅲb有凝血障礙第十頁(yè)，共31頁(yè)。輔助檢查1．B型超聲檢查2．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)、腎功能等（2）DIC篩選試驗(yàn)

血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血纖維蛋白原測(cè)定（3）纖溶確診試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)第十一頁(yè)，共31頁(yè)。診斷與鑒別診斷病史癥狀體征B超Ⅰ度胎盤(pán)早剝：前置胎盤(pán)相鑒別Ⅱ～Ⅲ度胎盤(pán)早剝：先兆子宮破裂相鑒別第十二頁(yè)，共31頁(yè)。并發(fā)癥

1．彌散性血管內(nèi)凝血

2．產(chǎn)后出血：子宮胎盤(pán)卒中3．急性腎功能衰竭4．羊水栓塞

5．胎兒宮內(nèi)死亡：11.9%第十三頁(yè)，共31頁(yè)。預(yù)防1．防治血管病變2．不強(qiáng)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)3．羊膜腔穿刺避免誤穿胎盤(pán)4．避免宮內(nèi)壓驟減5.避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥、外傷第十四頁(yè)，共31頁(yè)。處理1．糾正休克：新鮮血2．及時(shí)終止妊娠陰道分娩：母兒情況良好Ⅰ度、宮口已開(kāi)可短時(shí)間分娩者剖宮產(chǎn)：短時(shí)不能分娩，母胎情況惡化子宮胎盤(pán)卒中的處理：按摩熱敷

第十五頁(yè)，共31頁(yè)。處理3.處理并發(fā)癥凝血功能異常（1）補(bǔ)充血容量和凝血因子：新鮮血、纖維蛋白原、血小板（2）肝素的應(yīng)用（3）抗纖溶治療腎功能衰竭：補(bǔ)充血容量、利尿產(chǎn)后出血：促子宮收縮、子宮切除第十六頁(yè)，共31頁(yè)。第二節(jié)前置胎盤(pán)Placentapraevia第十七頁(yè)，共31頁(yè)。前置胎盤(pán)定義孕28周后胎盤(pán)附著于子宮下段甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口其位置低于胎先露部第十八頁(yè)，共31頁(yè)。第十九頁(yè)，共31頁(yè)。病因尚不清楚1．子宮內(nèi)膜病變與損傷2．胎盤(pán)面積過(guò)大3．胎盤(pán)異常

（副胎盤(pán)膜狀胎盤(pán)）4．受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩第二十頁(yè)，共31頁(yè)。分類(lèi)1．完全性前置胎盤(pán)(中央性前置胎盤(pán))2．部分性前置胎盤(pán)3．邊緣性前置胎盤(pán)依據(jù)處理前最后一次檢查決定分類(lèi)

胎盤(pán)前置狀態(tài):妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。臨床表現(xiàn)1．癥狀無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)陰道流血2．體征

■子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符

■先露部高浮

■胎位異常

■恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤(pán)雜音

■因出血而繼發(fā)的母、兒癥狀第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。診斷1．病史

高危人群，無(wú)痛性反復(fù)陰道流血2．體征3．陰道檢查一般不檢查4．超聲檢查準(zhǔn)確率達(dá)95％陰道B超幾乎達(dá)100％5．產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜

第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。完全型前置胎盤(pán)第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。鑒別診斷■臍帶帆狀附著的前置血管破裂■胎盤(pán)邊緣血竇破裂■宮頸病變■陰道壁病變第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。對(duì)母兒的影響1．產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血2．植入性胎盤(pán)3．產(chǎn)褥感染4．胎位異常胎兒窘迫5．早產(chǎn)及圍生兒死亡率高第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。處理原則■抑制宮縮

■止血■糾正貧血

■預(yù)防感染

■適時(shí)終止妊娠第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。處理1．期待療法：期待至36周適用于孕婦情況良好、胎兒存活妊娠<34周、胎兒體重<2000克

左側(cè)臥位、絕對(duì)臥床休息吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)胎兒糾正貧血抑制宮縮促胎肺成熟第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。處理2．終止妊娠⑴終止妊娠的指征出血多、孕36周、胎兒成熟、胎兒窘迫⑵終止妊娠的方法剖宮產(chǎn)：主要手段

陰道分娩：出血少、短