內(nèi)科護理學循環(huán)系統(tǒng)心律失常

心律失常指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常第一頁，共49頁。

傳導系統(tǒng)傳導統(tǒng)心臟的傳導系統(tǒng)有負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成。系第二頁，共49頁。心臟正常的傳導系統(tǒng)

竇房結(jié)房室結(jié)心室肌心房肌第三頁，共49頁。心律失常的分類沖動形成異常沖動傳導異常竇性心律失常竇房傳導阻滯過早搏動房室傳導阻滯陣發(fā)性心動過速預激綜合癥心室撲動心房顫動

室內(nèi)傳導阻滯心房撲動心房顫動第四頁，共49頁。

沖動形成異常

竇性心動過緩竇性心動過速竇性心律失常竇性心律不齊竇性停博

房性

房室交接性室性

早博（異位心律）第五頁，共49頁。沖動傳導異常１竇房傳導阻滯２房室傳導阻滯３室內(nèi)傳導阻滯４預激綜合癥第六頁，共49頁。輔助檢查心電圖——診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)檢查其他檢查：動態(tài)心動圖、心電圖運動試驗、食管心電圖等第七頁，共49頁。心電圖臨床上常用的心電圖導聯(lián)有標準導聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加壓單極肢體導聯(lián)（aVR、aVL、aVF）胸前導聯(lián)（V1～V6）第八頁，共49頁。肢體導聯(lián)顏色紅黃藍黑第九頁，共49頁。胸導聯(lián)連接（白色）V1

胸骨右緣第四肋間V2

胸骨左緣第四肋間V3V2與V4連線的中點V4

左第五肋間與鎖骨中線相交處V5

腋前線與V4水平線相交處V6

左腋中線與V4水平線相交處第十頁，共49頁。

心電圖組成及正常值P波時間寬度不超過0.11秒振幅肢導聯(lián)＜0.25mv

胸導聯(lián)＜0.2mvP-R間期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應超過0.05mvQ波振幅不超過同一導聯(lián)中R波的1/4，時間不超過0.04秒第十一頁，共49頁。正常竇性心律心電圖1、P波規(guī)律，且來自竇房結(jié)（Ⅱ、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.12～0.20s3、正常成人頻率60～100次/min第十二頁，共49頁。竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩第十三頁，共49頁。竇性心動過速成人竇性心率＞100次/min病因：健康人運動和情緒緊張酒、茶、咖啡和藥物臨床表現(xiàn):可沒有癥狀或主訴心臟悸動不安、煩躁，或心臟增強的感覺第十四頁，共49頁。心電圖特點竇性P波，P波速率超過每分鐘100次P－R間期和QRS波均正常第十五頁，共49頁。處理要點主要是針對病因必要時可應用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑用于減慢心率第十六頁，共49頁。竇性心動過緩竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運動員、睡眠狀態(tài)其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等藥物器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、乏力等第十七頁，共49頁。心電圖特點第十八頁，共49頁。處理要點

如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率第十九頁，共49頁。１房性期前收縮２房室交界性期前收縮３室性期前收縮期前收縮第二十頁，共49頁。房性期前收縮簡稱早搏，也稱期前（期外）收縮竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出激動所致病因生理性：過度疲勞、情緒激動等病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病藥物作用、電解質(zhì)紊亂第二十一頁，共49頁。臨床表現(xiàn)

可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低第二十二頁，共49頁。心電圖特點提前出現(xiàn)的P＇波，形態(tài)與竇性P波不同P＇－R間期＞0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同期前收縮后常見不完全性代償間歇第二十三頁，共49頁。房早處理要點去除誘因，積極治療病因藥物治療：①β受體阻滯劑，心得安10～20mg，3－4次／日②異搏定40～80mg，3－4次／日以上兩類藥物對低血壓和心力衰竭者忌用③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg

,1次／日第二十四頁，共49頁。

室性期前收縮

1提前出現(xiàn)的大而畸形QRS時限﹥0.12S2QRS波前無Pˊ波3T波方向與QRS方向相反ts第二十五頁，共49頁。過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關的P波室性期前收縮第二十六頁，共49頁。撲動與顫動概念發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動過速更快的主動性異位心律。心房撲動：心房異位起搏點的頻率達250－350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)心房顫動：頻率＞350-600次／分。心室律絕對不規(guī)則心房撲動：頻率150-300次/分心室顫動：頻率150-500次/分第二十七頁，共49頁。心房顫動心電圖①P波消失，代以心房顫動波（f波），形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則②頻率每分鐘350－600次③QRS波群一般是正常的，第二十八頁，共49頁。心室撲動與心室顫動

最嚴重的心律失常，致命性心室撲動時心室有快而微弱無效的收縮心室顫動時則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對血液動力學的影響均等于心室停搏第二十九頁，共49頁。臨床表現(xiàn)迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏第三十頁，共49頁。心電圖特點心室撲動P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）

第三十一頁，共49頁。心室顫動p—QRS—T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫動波則的波，頻率150－500次/min心電圖特點第三十二頁，共49頁。房室傳導阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌?1傳導時間長2部分不能傳人3完全不能傳人第三十三頁，共49頁。概念沖動在房室傳導過程中受到阻滯不完全性第一度房室傳導阻滯第二度房室傳導阻滯

完全性第三度房室傳導阻滯阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支第三十四頁，共49頁。病因①各種原因的心肌炎癥最常見②迷走神經(jīng)興奮③藥物：多數(shù)停藥后消失④各種器質(zhì)性心臟病⑥特發(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等⑦外傷，手術(shù)時誤傷或波及房室傳導組織第三十五頁，共49頁。臨床表現(xiàn)一度房室傳導阻滯患者常無癥狀二度Ⅰ型：心搏暫停感覺。聽診時有心搏脫漏二度Ⅱ型：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況第三十六頁，共49頁。一度房室傳導阻滯心電圖①P－R間期＞0.20秒②每個P波后，均有QRS波群第三十七頁，共49頁。二度房室傳導阻滯心電圖部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱莫氏（Mobitz）Ⅰ型，常見Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型第三十八頁，共49頁。二度Ⅰ型傳導阻滯－文氏現(xiàn)象①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻第三十九頁，共49頁。二度Ⅱ型房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型①P－R間期固定，可正?；蜓娱L②QRS波群有間期性脫漏，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等第四十頁，共49頁。完全性房室傳導阻滯①P波與QRS波群相互無關②心房速率比心室速率快③QRS波群形態(tài)正常或增寬第四十一頁，共49頁。處理要點

首先針對病因一度與二度Ⅰ型房室傳導阻滯預后好，無需特殊處理阿托品0.3mg異丙腎上腺素癥狀明顯者，安裝人工心臟起搏器第四十二頁，共49頁。心律失常的護理診斷1.活動無耐力與嚴重心律失常導致心排出量減少有關2.潛在并發(fā)癥：心臟猝死與心室顫動、緩慢心律失常、持續(xù)性室性心動過速有關3.有意外受傷的危險4.焦慮與心律失常反復發(fā)作、療效欠佳有關第四十三頁，共49頁。護理措施

1.生活護理2.飲食護理3.病情觀察4.藥物護理5.對癥護理第四十四頁，共49頁。生活護理休息與體位偶發(fā)、無器質(zhì)性心臟病的心律失常，不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合，有血液動力學改變的輕度心律失常患者適當休息，避免勞累。嚴重心律失常者應臥床休息避免左側(cè)臥位飲食護理第四十五頁，共49頁。病情觀察1．心律

當心電圖或心電示波監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)任何一種心律失常，應及時與醫(yī)師聯(lián)系，并準備急救處理。2．心率

當聽心率、測脈搏lmin以上發(fā)現(xiàn)心音、脈搏消失，心率低于每分鐘40次或心率大于每分鐘160次的情況時應及時報告醫(yī)師并作出及時處理。3．血壓

如患者血壓低，面色蒼白，脈搏細速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量減少，應立即進行抗休克處理。

第四十六頁，共49頁。對癥護理1.吸氧：缺氧程度、心功能級別、心律失常類型調(diào)節(jié)氧流量2.暈厥護理：阿