妊娠合并心臟病肝炎

第一頁(yè)，共55頁(yè)。概述是產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)嚴(yán)重合并癥，是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。心臟病患者在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥早期都可能因心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生心力衰竭甚至威脅生命。其發(fā)病率約為1.09%，而病死率約為1.95%。第二頁(yè)，共55頁(yè)。概述中醫(yī)無(wú)此病名，據(jù)其癥狀散見于“子氣”、“子腫”、“妊娠心悸”、“妊娠怔忡”等病癥范疇。第三頁(yè)，共55頁(yè)。病因病理一、西醫(yī)病因病理（一）病因以風(fēng)濕性心臟病最為常見，先天性者次之。第四頁(yè)，共55頁(yè)。病因病理（二）病理生理1.妊娠期間:孕產(chǎn)婦妊娠期間總循環(huán)血量逐漸增加，到妊娠晚期，每次心搏量加大，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重；另外由于子宮增大，膈肌上升，心臟向左向上移位，右心室壓力增大，大血管屈曲，機(jī)械性地增加了心臟負(fù)擔(dān)，故孕期可因勞累、感染或其他合并癥影響，發(fā)生心力衰竭。第五頁(yè)，共55頁(yè)。病因病理2.分娩時(shí):分娩時(shí)第一產(chǎn)程中每次子宮收縮，血液被擠入周圍循環(huán)，回心血量增加，使心排出血量也陣發(fā)性增加20%左右。子宮收縮使右心房壓力增高，使動(dòng)脈壓增高，故使原來(lái)已加重負(fù)擔(dān)的左心室更進(jìn)一步加重。第二產(chǎn)程時(shí)，由于產(chǎn)婦用力屏氣，肺循環(huán)壓力增高，腹壓加大，使心臟負(fù)擔(dān)加重，故先心病者可出現(xiàn)紫紺或更嚴(yán)重的后果。第三產(chǎn)程時(shí)，胎兒娩出，子宮縮小，腹內(nèi)壓力驟減，血液淤滯內(nèi)臟，回心血量急驟減少。3.產(chǎn)后：胎盤娩出，胎兒血循環(huán)消失，母體循環(huán)血量相對(duì)增多，故兩者使心臟負(fù)擔(dān)加重，心功能不全時(shí)易發(fā)生心力衰竭。第六頁(yè)，共55頁(yè)。病因病理二、中醫(yī)病因病機(jī)先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或大病久病之后，臟腑功能受損，心之氣血、陰陽(yáng)失調(diào)是本病病理生理基礎(chǔ)。以陽(yáng)虛為本，水飲、瘀血為標(biāo)，久病之后，陽(yáng)損及陰，并可見氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛之候。第七頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、病史多數(shù)孕產(chǎn)婦有風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病史。二、癥狀妊娠后出現(xiàn)勞累后呼吸困難，心悸，胸骨壓痛，端坐呼吸，易疲乏，紫紺，咳嗽，頭暈眼花，暈厥。三、體征水腫，肺底羅者，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，心臟雜音出現(xiàn)舒張期雜音或收縮期粗糙及Ⅲ級(jí)以上雜音，心律不齊，杵狀指趾，肢端及口唇青紫。第八頁(yè)，共55頁(yè)。診斷（一）診斷依據(jù)正常妊娠時(shí)可有輕度心悸、氣短、浮腫、心動(dòng)過速等癥狀，心尖搏動(dòng)向左移位，心濁音界輕微擴(kuò)大，肺動(dòng)脈區(qū)與心尖區(qū)有收縮期雜音及心尖區(qū)有明顯的第三音等體征。這些癥狀和體征增加了妊娠期心臟病診斷的困難。故應(yīng)結(jié)合下述檢查明確診斷。1、X線檢查X線胸片示心界擴(kuò)大（包括心房或心室擴(kuò)大）。2、心電圖檢查可提示各類心律失常，ST-T段改度。3、超聲心電圖檢查可提示心內(nèi)結(jié)構(gòu)、各瓣膜異常，有助于確診有無(wú)肺動(dòng)脈高壓及先天性心臟病的類別。4、心臟Holtor檢查可以更加全面地了解心律變化。第九頁(yè)，共55頁(yè)。診斷（二）心力衰竭的診斷1、早期心衰表現(xiàn)（1）輕微活動(dòng)后即有胸悶，氣急及心悸。（2）休息時(shí)心率>110次/分。（3）休息時(shí)呼吸>20次/分。（4）夜間陣發(fā)性呼吸困難。孕產(chǎn)婦心力衰竭時(shí)一方面心臟代償不良，另外往往有些誘因如重度貧血、上呼吸道感染、妊高征、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后感染、過度疲勞等，使孕產(chǎn)婦突然發(fā)生心力衰竭，亦可逐漸發(fā)生。因此，對(duì)有心臟病的孕產(chǎn)婦需注意以上幾項(xiàng)早期心衰表現(xiàn)，尤其有誘因發(fā)生者應(yīng)早診斷，及時(shí)治療。第十頁(yè)，共55頁(yè)。診斷（二）心力衰竭的診斷2、典型心力衰竭的診斷（1）左心室衰竭癥狀及體征①勞動(dòng)后呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽，咯白色泡沫樣痰，嚴(yán)重者咯粉紅色泡沫痰。②呼吸次數(shù)增加，心率加快，初期肺內(nèi)可聞及哮鳴音，后出現(xiàn)肺底濕性羅音，可逐漸發(fā)展為全肺大、中、小水泡音，青紫，有心臟病體征。（2）右心衰竭癥狀與體征①食欲不振，上腹部脹痛，惡心，納食減少，尿少。②頸靜脈充盈，肝大，下肢水腫，有心臟病體征。（3）全心衰竭左、右心室衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。（4）左心房衰竭二尖瓣狹窄時(shí)，左心房壓力明顯增高，肺充血水腫，但非左心室衰竭引起，稱左心房衰竭。表現(xiàn)有呼吸困難，急性肺水腫等與急性左心衰竭的表現(xiàn)相同。第十一頁(yè)，共55頁(yè)。診斷（二）心力衰竭的診斷3、心功能分類以孕婦日常體力活動(dòng)耐受為依據(jù)。Ⅰ級(jí)：對(duì)一般體力活動(dòng)不受限制，不產(chǎn)生任何不適。Ⅱ級(jí)：對(duì)一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí)無(wú)不適，日?；顒?dòng)感疲勞、心悸、氣急。Ⅲ級(jí)：對(duì)一般體力活動(dòng)明顯受到限制，休息時(shí)雖無(wú)不適，但稍事活動(dòng)即感疲勞，心悸，氣急或有早期心力衰竭現(xiàn)象。過去有心衰史。Ⅳ級(jí)：任何輕微活動(dòng)即感到不適，休息時(shí)仍有心悸，氣急，有明顯心力衰竭現(xiàn)象。第十二頁(yè)，共55頁(yè)。鑒別診斷一、肺炎：有發(fā)熱，咳嗽，吐白痰或膿痰，胸痛，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸困難，缺氧；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，X線胸片可發(fā)現(xiàn)肺部陰影，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病細(xì)菌。二、支氣管哮喘：有支氣管炎、哮喘史，受涼后刺激、花粉等過敏史。表現(xiàn)為咳嗽，痰多，胸悶，氣急喘息，哮鳴，嚴(yán)重者可紫紺，聽診有滿肺的哮鳴音。第十三頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（一）一般治療進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，防止體重增加過多，整個(gè)妊娠期體重增加不應(yīng)超過10Kg，因此應(yīng)減少脂肪飲食。妊娠四個(gè)月起限制食鹽攝入量，一日量不超過4—5g。第十四頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（二）藥物應(yīng)用1、急性心衰處理（1）半臥位吸氧。（2）鎮(zhèn)靜劑嗎啡8mg～10mg肌注，或哌替定50mg～70mg肌注。（3）洋地黃藥物對(duì)心瓣膜病、先心、高血壓心臟病引起的充血性心臟病療效較好。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速和快速型心房顫動(dòng)或搏動(dòng)并發(fā)心衰時(shí)有明顯效果。而高排型心衰、肺心病、活動(dòng)性心肌炎、嚴(yán)重心肌勞損等療效差。第十五頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（二）藥物應(yīng)用2、低排高阻性心衰予以強(qiáng)心利尿，多采用快速洋地黃如毛花甙丙（西地蘭）0.2mg～0.4mg置25%葡萄糖溶液緩慢靜注，1h～2h后可再給一次，因心衰者易發(fā)生洋地黃中毒，故注意總量勿超過0.8mg～1.0mg。然后改為口服維持，同時(shí)給快速利尿劑呋噻米40mg靜注。對(duì)合并肺水腫者，更為重要。第十六頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（二）藥物應(yīng)用3、慢性心衰地高辛25mg/次，每日一次，6d～7d。心率<70次/min者，不用。4.抗感染治療：頭孢類抗生素。第十七頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療1、終止妊娠指征有下列情況之一者，應(yīng)終止妊娠。（1）心功能Ⅲ級(jí)以上者。（2）有心力衰竭史者。（3）有明顯紫紺性先心和肺高壓者。特別是自右向左分流的先心，未經(jīng)心臟矯正術(shù)者。（4）心臟明顯擴(kuò)大，曾有腦栓塞而恢復(fù)不全者。（5）房顫，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣閉鎖不全或風(fēng)濕活動(dòng)者。2、終止妊娠方法妊娠3個(gè)月以內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)，妊娠5個(gè)月以上者需慎重考慮，有心力衰竭者，必須在心衰控制后再行終止妊娠。第十八頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療3、妊娠期處理產(chǎn)前檢查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，嚴(yán)密觀察心臟功能，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)早期心衰及時(shí)處理，并注意以下情況。（1）充分休息，限制體力活動(dòng)，避免勞累和情緒活動(dòng)。（2）限制鈉鹽攝入，預(yù)防水腫。（3）防治貧血、上呼吸道感染、便秘。（4）預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。（5）心臟功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，立即住院治療。（6）如需輸血宜多次少量，200ml/日。補(bǔ)液量限制在500ml～1000ml/24h，滴速10滴～15滴/min。或按病情酌情處理。第十九頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療4、待產(chǎn)及臨產(chǎn)處理（1）待產(chǎn)處理①臥床休息，間斷吸氧，進(jìn)少鹽飲食。②測(cè)體溫、脈搏及呼吸，每2h一次。③血、尿常規(guī)、EKG，必要時(shí)作血K+、Na+、CL-測(cè)定及血?dú)夥治觥＂芩[明顯者，可用呋噻米（速尿）20mg～40mg靜注或肌注。⑤糾正貧血，少量多次緩慢輸少漿血，滴速<16滴/min。第二十頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療4、待產(chǎn)及臨產(chǎn)處理（2）臨產(chǎn)時(shí)處理心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)可經(jīng)陰道分娩：①第一產(chǎn)程處理：注意飲食攝入量，保證必要休息，適當(dāng)使用哌替定（度冷丁）、異丙嗪（非那根）等，使患者安靜；臥位，吸氧，測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，每4h1次，必要時(shí)1h～2h1次；抗生素預(yù)防感染；心率>120次/min，呼吸>28次/min，可用西地蘭0.2mg～0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，緩慢靜注。②第二產(chǎn)程處理：縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦用力摒氣，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。③第三產(chǎn)程處理：防產(chǎn)后出血，胎盤娩出后以按摩子宮為主，如出血較多，可肌注或?qū)m底注射催產(chǎn)素5u～10u或前列腺素F2α（PGF2α）0.5ml，促使子宮收縮，防止產(chǎn)后出血；產(chǎn)后立即用哌替定50mg～100mg肌注（肺心，紫紺者禁用），或地西泮10mg肌注使產(chǎn)婦安靜休息；腹部置砂袋，防止腹壓突然下降、內(nèi)臟血管充血而發(fā)生心衰；在產(chǎn)房觀察4h，待病情穩(wěn)定后送休養(yǎng)室。第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療5、產(chǎn)褥期處理（1）產(chǎn)后7日內(nèi)尤其在24h內(nèi)，要嚴(yán)密觀察呼吸，脈搏，每4h一次；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，每2h一次。嚴(yán)密注意心衰癥狀，最好采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率、血壓。（2）產(chǎn)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，以后繼續(xù)休息，根據(jù)心功能情況，產(chǎn)后至少于2周后方可出院。（3）抗生素宜大劑量，主要為青霉素，以預(yù)防感染。（4）心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，不宜哺乳。第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療6、剖宮產(chǎn)問題（1）心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)有產(chǎn)科指征，或曾行復(fù)雜心臟畸形矯正術(shù)，或心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。（2）取連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉不宜過深。（3）胎兒娩出后立即于腹部放置砂袋以維持腹壓。（4）輸液量嚴(yán)格控制在500ml左右，并注意輸液速度，及時(shí)適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物。（5）術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)護(hù)心率、血壓和呼吸。（6）術(shù)中禁用麥角新堿；可用催產(chǎn)素5u～10u注宮肌，盡量不作靜脈滴注；必要時(shí)可采用小量PGF2α宮肌注射。（7）盡量縮短手術(shù)時(shí)間第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療7、妊娠合并心臟病心臟手術(shù)問題：一般心臟病的手術(shù)應(yīng)在妊娠前施行，孕期中盡量不行心臟手術(shù)，因孕期心臟負(fù)荷大而影響恢復(fù)。妊娠期必須行心臟手術(shù)的患者應(yīng)盡量在妊娠12周前施行，以免體外循環(huán)供氧不足容易發(fā)生胎死宮內(nèi)或流產(chǎn)，且孕12周后子宮增大明顯，心臟負(fù)荷增加，術(shù)后亦不利于心臟病的恢復(fù)。第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。治療四、中醫(yī)治療本病治療以益氣養(yǎng)血，活血通陽(yáng)為大法。第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。辨證論治1、心血虛證候妊娠期間，心悸怔腫；面色少華，頭暈?zāi)垦?，心煩少寐，唇甲色淡，甚則胎動(dòng)不安；舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱。治法養(yǎng)血益陰，寧心安胎。方藥歸脾湯：白術(shù)人參黃芪茯神龍眼肉當(dāng)歸遠(yuǎn)志炒棗仁炙甘草木香生姜大棗若兼潮熱盜汗，五心煩熱，咽干舌燥，舌紅少津，脈數(shù)者，加生地、阿膠、麥冬、沙參、龜板等滋陰清熱安胎。第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。辨證論治2、心氣虛證候妊娠后始心悸氣短，倦怠乏力，胎動(dòng)不安；或自汗，動(dòng)則悸發(fā)，靜則悸安，肢體畏寒；舌質(zhì)淡白，脈象虛細(xì)或緩。治則益氣，養(yǎng)血，安胎。方藥養(yǎng)心湯：人參黃芪肉桂茯苓當(dāng)歸川芎遠(yuǎn)志小麥五味子柏子仁炙甘草若汗出肢冷，面青唇紫，喘不得臥者，可加附子以回陽(yáng)救逆。第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。辨證論治3、心血瘀阻證候孕期心悸、氣短，心胸憋悶或刺痛，疼痛常牽引肩背內(nèi)臂，時(shí)發(fā)時(shí)止，口唇青紫；舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀或結(jié)代。治法化瘀通絡(luò)，佐以安胎。方藥瓜蔞薤白桂枝湯加減：桑寄生菟絲子杜仲當(dāng)歸瓜蔞實(shí)薤白桂枝枳實(shí)赤芍川芎生地桔梗甘草紫若夜寐不安者，加酸棗仁、五味子益心氣安心神。第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。辨證論治4、心腎陽(yáng)虛證候妊娠后心悸，胸痛，倦怠乏力，氣短懶言，腰痛陰冷，肢體水腫，小便不利，大便不實(shí)；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法溫養(yǎng)心腎，除濕安胎。方藥真武湯合保元湯加減：人參炙甘草黃芪肉桂白術(shù)茯苓白芍附子當(dāng)歸生姜第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。辨證論治5、脾腎陽(yáng)虛證候妊娠后期，心悸氣短，胸悶而痛，咳嗽喘促，不能平臥，痰多色白質(zhì)稀，肢體水腫，形寒肢冷；舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)滑或結(jié)代。治法溫補(bǔ)脾腎，化氣行水，佐以安胎。方藥濟(jì)生腎氣丸加減：茯苓大腹皮冬瓜皮山藥苡米麥冬棗仁生黃芪炙甘草丹參厚樸澤瀉桂枝若喘咳甚痰多，小便不利者，加葶藶子、桑白皮、陳皮以化痰行水。第三十頁(yè)，共55頁(yè)。妊娠合并癥第二節(jié)急性病毒性肝炎第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。概述病毒性肝炎（VirusHepatitis）是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，病原主要包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）等種病毒。以乙型肝炎常見，可發(fā)生在妊娠任何時(shí)期。孕婦肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的6倍，而暴發(fā)性肝炎為非孕婦的66倍。是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與“黃疸”、“脅痛”、“積聚”、“臌脹”等病癥相似。第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。病因病理一、西醫(yī)病因病理（一）病因急性病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁或戊型肝炎病毒引起的傳染病。病毒存在于患者糞便或血液中，通過污染的水、手、食物、食具等媒介，經(jīng)消化道或血液傳播，疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良等情況下易發(fā)病。第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。病因病理一、西醫(yī)病因病理（二）病理生理1、病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響孕婦患肝炎后，孕早期妊娠反應(yīng)加重，妊娠晚期妊高征的發(fā)生率及DIC的發(fā)生率增加。臨產(chǎn)后宮縮無(wú)力，產(chǎn)后出血以致肝昏迷等均較非孕婦為高，故肝炎孕婦的死亡率較非孕時(shí)為高。肝炎時(shí)，胎兒的影響表現(xiàn)為妊娠早期患病毒性肝炎時(shí)，胎兒畸形發(fā)生率約增加2倍，主要為染色體畸變而引起。妊娠晚期則由于胎盤產(chǎn)生的甾體激素滅活減少，子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感性增加，故早產(chǎn)的發(fā)生及圍產(chǎn)兒死亡率均明顯增高。早產(chǎn)率由正常妊娠時(shí)的5%～10%升至29%，黃疸型肝炎的早產(chǎn)率高達(dá)40%～90%。圍產(chǎn)兒死亡率較正常妊娠時(shí)高2～4倍。第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。病因病理一、西醫(yī)病因病理2、母嬰傳播病毒性肝炎的母嬰傳播問題日益受到重視。目前認(rèn)為傳播給胎兒的途徑可能為：通過胎盤；分娩時(shí)接觸羊水及母血；產(chǎn)后接觸；通過乳汁傳播。其傳播情況因病毒類型而有所不同：（1）HAV主要經(jīng)糞—口傳播，不會(huì)通過胎盤或其他途徑傳給胎兒，一般胎兒生長(zhǎng)不受影響。（2）HBV可通過多種途徑傳播，如注射輸血，使用生物制品，密切的生活接觸等。對(duì)胎兒的傳播尚可經(jīng)胎盤、母血、羊水、乳汁等傳播。所以晚孕患者乙肝者可90%傳給嬰兒，新生兒血中HBV陽(yáng)性者一小部分并有急性肝炎癥狀，一部分為無(wú)癥狀的病毒攜帶者。（3）HCV流行病學(xué)與乙型肝炎相似，亦有母嬰傳播，但孕婦感染后多病情較重，胎兒多數(shù)死亡。（4）HDV為RNA缺陷病毒，需依賴乙型肝炎病毒才能復(fù)制，多與乙型肝炎同時(shí)發(fā)病，或在乙肝病毒攜帶情況下重迭發(fā)生，也可母嬰間傳播，一般經(jīng)輸血引起感染。第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。病因病理二、中醫(yī)病因病機(jī)素有脾胃虛弱或濕熱內(nèi)蘊(yùn)之人。妊娠后，胎體增大，氣機(jī)不暢，肝之疏泄失常，膽汁外溢；或感受濕熱、疫毒之邪，內(nèi)入營(yíng)血，薰蒸肝膽，膽汁外溢，或肝膽郁熱，肝失疏泄，均可發(fā)生本病。本病病位在肝膽脾腎，可涉及心包，病性為虛中夾實(shí)，或以實(shí)邪為主，病機(jī)關(guān)鍵是濕。第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、病史有與病毒性肝炎患者密切接觸史，或有輸血、注射血制品史。二、癥狀黃疸型肝炎常見厭食，惡心，肝區(qū)疼痛，腹脹，然后出現(xiàn)黃疸，小便深黃色，大便可呈灰白色。普通型肝炎癥狀典型，表現(xiàn)為全身乏力，食欲不振，惡心嘔吐，腹脹，肝區(qū)隱痛，或有低熱，黃疸，肝區(qū)疼痛。重癥肝炎多在發(fā)病7～10天后病情突然加劇，黃疸進(jìn)行性加深，伴有高度乏力及持續(xù)性嘔吐，繼之出現(xiàn)神志障礙及撲翼樣震顫，往往來(lái)不及搶救迅速陷入昏迷。三、體征肝臟腫大，有觸痛，肝區(qū)有叩擊痛，部分病人脾臟腫大、可觸及。尿色加深如茶色，鞏膜、皮膚黃染。重癥肝炎可出現(xiàn)皮膚粘膜下出血。第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。診斷一、診斷依據(jù)：（一）有較明確的流行病學(xué)史（如肝炎接觸史或輸血史等）。（二）孕婦出現(xiàn)不明原因乏力，納呆，黃疸，惡心，嘔吐，上腹脹滿，肝區(qū)疼痛伴肝腫大。第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。診斷一、診斷依據(jù)：（三）肝炎病原學(xué)診斷1、甲型肝炎血清抗HAVIgM陽(yáng)性或恢復(fù)期血清抗HAVIgM效價(jià)比急性期增高4倍以上。2、乙型肝炎急性早期HBsAg陽(yáng)性或HBeAg陽(yáng)性；急性期抗HBeIgG陽(yáng)性；急性期HBsAg陰性，病后2～9月抗HBs或HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)性；急性期后6個(gè)月HBsAg持續(xù)陽(yáng)性，抗HBe效價(jià)不下降診斷為慢性肝炎。3、丙型肝炎血清抗HCV陽(yáng)性。4、丁型肝炎血清測(cè)到HDAg或HDV-RNA、HBsAg陽(yáng)性。血清抗HDIgM和（或）抗HDIgG陽(yáng)性。5、戊型肝炎HEAg及抗HEIgM陽(yáng)性。第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。診斷一、診斷依據(jù)：（四）急性肝炎癥出現(xiàn)血清ALT上升達(dá)100U/L以上或更高。（五）重病肝炎1、黃疸迅速加深，血總膽紅素>171umol/L。2、肝進(jìn)行性縮小，有肝臭氣味。3、中毒性鼓腸，出現(xiàn)腹水、嚴(yán)重的消化道癥狀（食欲缺乏、頻繁嘔吐）。4、迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀（嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷），即肝性腦病表現(xiàn)。5、肝功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，全身有出血傾向，酶膽分離，白/球蛋白倒置。6、急性腎功能衰竭，即所謂肝腎綜合征。第四十頁(yè)，共55頁(yè)。鑒別診斷一、肝臟損害由于藥物、妊娠劇吐或妊高征等可致肝功能損害，其原發(fā)病因糾正后，肝功能迅速恢復(fù)正常。二、妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥全身皮膚瘙癢，繼之輕度黃疸，ALT輕度升高或正常，血膽紅素明顯升高，膽酸鹽升高。三、原發(fā)性妊娠急性脂肪肝少見，起病急，劇烈嘔吐，有時(shí)伴上腹部疼痛，黃疸明顯，很快發(fā)生昏迷及出現(xiàn)DIC，ALT升高，膽紅素多為陰性，血糖低，血清白蛋白降低，β、γ球蛋白升高，常伴有肝腎功能衰竭、胰腺炎，母嬰死亡率高。第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（一）一般治療肝炎急性期應(yīng)臥床休息，飲食宜清淡，保證營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。必要時(shí)靜脈輸液，以保證液體和熱卡的補(bǔ)充。注意糾正水和電解質(zhì)的紊亂，維持酸堿平衡。應(yīng)用保肝藥物如多種維生素如維生素B1、B6、C、K；肌苷0.2g，每日1次肌注；肝泰樂0.1g～0.2g，每日3次，口服。應(yīng)用丹參20ml或茵梔黃20ml加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，每日1次。第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（二）藥物應(yīng)用重癥肝炎的處理要點(diǎn)1、預(yù)防及治療肝昏迷重癥肝炎時(shí)，因蛋白質(zhì)代謝異常，出現(xiàn)高血氨，高芳香類氨基酸。后者在體內(nèi)可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘奉惢衔?，此為假性神?jīng)介質(zhì)，可通過血腦屏障使中樞神經(jīng)功能紊亂而昏迷，故需采取以下措施。第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療。（二）藥物應(yīng)用重癥肝炎的處理要點(diǎn)1、（1）控制蛋白質(zhì)攝入每日<0.5g/kg,增加碳水化合物，每日給熱量7431.2KJ（1800KCal）以上。（2）保持大便通暢減少氨及毒素的吸收，可以口服新霉素0.5g，每6小時(shí)1次；或滅滴靈0.2g，4次/日；口服乳果糖，60g/日，分3次服。（3）有肝昏迷前驅(qū)癥狀可用降氨藥物，改善大腦功能谷氨酸鈉或其鉀鹽23～46g/日，或精氨酸25～50g/日，靜脈滴注；支鏈氨基酸250ml加入等量10%葡萄糖液中，緩慢靜脈滴注，1次/日，10d～15d為1療程；胰高血糖素8u溶于10%葡萄糖液250ml內(nèi)，再加50%葡萄糖20ml、10%氯化鉀8ml靜脈滴注。第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（二）藥物應(yīng)用重癥肝炎的處理要點(diǎn)2、預(yù)防及治療DICDIC是重癥肝炎的致死原因之一，故應(yīng)積極處理，防止發(fā)生DIC。重癥肝炎合并DIC需用肝素治療，同時(shí)應(yīng)注意首先補(bǔ)充新鮮血或抗凝血酶Ⅲ；肝素劑量宜小不宜大，先用25mg靜滴，然后再根據(jù)病情及凝血功能調(diào)整劑量；臨產(chǎn)期間及產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用，以免發(fā)生致命的創(chuàng)口出血。胃出血時(shí)，可給西咪替丁0.6g靜滴。根據(jù)出血程度，輸新鮮血補(bǔ)充血容量和凝血因子。有纖溶亢進(jìn)時(shí)給止血芳酸等抗纖溶劑。第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療產(chǎn)科處理。1、妊娠期妊娠早期應(yīng)積極治療，待病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。妊娠中、晚期，給維生素C和K，并注意防治妊高征，經(jīng)治療病情仍繼續(xù)進(jìn)展者，可考慮終止妊娠。

第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療產(chǎn)科處理。2、分娩及產(chǎn)褥期（1）預(yù)防感染產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，可用廣譜抗生素預(yù)防產(chǎn)道及腸道中的細(xì)菌擴(kuò)散。一旦發(fā)生內(nèi)源性感染，可誘發(fā)肝昏迷甚至直接致死。產(chǎn)后可用氨芐青霉素，先鋒霉素，琥珀酰青霉素等。產(chǎn)婦不宜哺乳，防止嬰兒感染。第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（一）一般治療（三）其他治療產(chǎn)科處理。2、分娩及產(chǎn)褥期（2）防止產(chǎn)后出血預(yù)產(chǎn)期前一周起，每日注射維生素K120mg,臨產(chǎn)時(shí)再加20mg靜脈滴注。分娩時(shí)應(yīng)備好鮮血，做好搶救休克及新生兒窒息工作的準(zhǔn)備。盡量從陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)后防止胎盤剝離面嚴(yán)重出血，及時(shí)注射宮縮劑、補(bǔ)液和輸血，一般用催產(chǎn)素10u～20u靜脈滴注，甚至可用80u，維持12～24小時(shí)。如宜剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)在在做好輸血準(zhǔn)備下進(jìn)行。如使用肝素治療的患者，應(yīng)停用肝素治療4h后才能施行，以免傷口滲血。第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。治療一、西醫(yī)治療（三）其他治療產(chǎn)科處理。2、分娩及產(chǎn)褥期（3）新生兒的處理新生兒出生后立即取臍帶血查各項(xiàng)肝功能指標(biāo)；斷臍后用1/1000新潔爾滅溶液洗凈全身；預(yù)防注射乙肝疫苗，如母血HBeAg陽(yáng)性同時(shí)HBsAg陽(yáng)性而抗HBs陰性，抗HBc陽(yáng)性者，可同時(shí)注射乙型肝炎表面抗體的的免疫高效球蛋白（HBIg）治療。第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。辨證論治本病治療大法以除濕退黃與安胎并舉。屬于濕熱者宜清熱化濕；疫毒者宜清熱解毒，涼血開竅。若胎墮難留，或胎死腹中者，應(yīng)急下其胎，去胎益母。以保孕婦之健康。第五十頁(yè)，共55頁(yè)。辨證論治1、濕熱熏蒸證候妊娠期間身目俱黃如橘子色；倦怠乏力，脘悶