尿路結(jié)石現(xiàn)代綜合治療1

尿路結(jié)石部位

第一頁(yè)，共46頁(yè)。中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療尿路結(jié)石的循證探討問(wèn)題：中醫(yī)藥治療尿石癥對(duì)直徑多大的結(jié)石效果較佳？隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及高科技手段不斷應(yīng)用于尿石癥的治療，可以在創(chuàng)傷很小的情況下解除尿石癥患者的痛苦。傳統(tǒng)中醫(yī)藥防治尿石癥還有意義么？中醫(yī)藥防治尿石癥的出路和方向在哪里？第二頁(yè)，共46頁(yè)?，F(xiàn)在臨床上應(yīng)用的“排石湯”種類(lèi)繁多，但是制劑大多大同小異，主要以清熱利濕理氣藥物為主，適用于結(jié)石停留時(shí)間短、周?chē)鸁o(wú)明顯炎癥粘連的輸尿管小結(jié)石，對(duì)結(jié)石橫徑小于0.6cm者效果較佳，有關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示排石率明顯高于單用西醫(yī)治療。特別是對(duì)體外沖擊波碎石后結(jié)合中藥排石，排石率明顯提高，顯著減少“石街”的形成。需要指出的是，對(duì)于較大的結(jié)石（大于0.6×1cm）者，尤其結(jié)石停留時(shí)間長(zhǎng)，周?chē)忻黠@炎癥、粘連、肉芽組織包裹，并伴有不同程度腎積水者，采用中藥排石常難以奏效，有時(shí)反而會(huì)因?yàn)槠淅蜃饔眉又啬I積水，危害腎功能。

第三頁(yè)，共46頁(yè)。沖擊波碎石術(shù)（ESWL，Extracorporealshockwavelithotripsy）自上世紀(jì)八十年代問(wèn)世之后不久，就成為治療上尿路結(jié)石的首選標(biāo)準(zhǔn)方法。經(jīng)過(guò)20多年的臨床應(yīng)用，現(xiàn)今的適應(yīng)適應(yīng)證也日趨寬泛。有四項(xiàng)技術(shù)性的進(jìn)展拓寬了沖擊波碎石的適應(yīng)癥：在沖擊波碎石治療腎內(nèi)較大結(jié)石之前，預(yù)先放置雙J輸尿管支架可以減少或防止輸尿管的嚴(yán)重梗阻；B超定位技術(shù)的應(yīng)用便于定位X透光結(jié)石；沖擊波碎石已完全不需要麻醉；從第二代碎石機(jī)出現(xiàn)起，幾乎可用于任何部位尿路結(jié)石的粉碎。

體外沖擊波碎石新認(rèn)識(shí)第四頁(yè)，共46頁(yè)。沖擊波治療機(jī)理圖示第五頁(yè)，共46頁(yè)。體外沖擊波治療裝置第六頁(yè)，共46頁(yè)。沖擊波治療對(duì)泌尿系統(tǒng)

并發(fā)癥的新認(rèn)識(shí)ESWL是否在遠(yuǎn)期能導(dǎo)致高血壓慢性腎功能不全ESWL對(duì)兒童身高和腎發(fā)育的影響對(duì)于輸尿管下段結(jié)石的ESWL對(duì)生殖力的影響，對(duì)于女性而言，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)生殖力的影響。Andreessen發(fā)現(xiàn)無(wú)論是體內(nèi)、體外的ESWL對(duì)男性精子數(shù)量和質(zhì)量均有明顯影響的減少，并在ESWL后三個(gè)月恢復(fù)到ESWL前的水平，因此作者建議對(duì)于年輕男性的輸尿管下端結(jié)石采用輸尿管鏡的治療。ESWL是安全的，然而，在治療期間或是遠(yuǎn)期仍有一些并發(fā)癥會(huì)發(fā)生。第七頁(yè)，共46頁(yè)。兒童尿路結(jié)石的治療（Pediatriclithiasis）

孕婦患尿路結(jié)石的治療（Stonediseaseinpregnancy）

沖擊波技術(shù)治療乳糜尿

沖擊波技術(shù)在泌尿外科疾病中應(yīng)用范圍的拓展第八頁(yè)，共46頁(yè)。沖擊波碎石術(shù)治療膽結(jié)石

:沖擊波技術(shù)在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

:沖擊波在其它醫(yī)學(xué)

領(lǐng)域中的應(yīng)用第九頁(yè)，共46頁(yè)。1978年Lyon首次將小兒膀胱鏡放入輸尿管下段，1980年P(guān)erez-Castro報(bào)告將金屬輸尿管鏡放入輸尿管及腎盂內(nèi)進(jìn)行診治疾病的經(jīng)驗(yàn)，之后較快地在國(guó)外迅速推廣，器械不斷改進(jìn)。1984年我國(guó)也開(kāi)始應(yīng)用。輸尿管鏡碎石的臨床應(yīng)用第十頁(yè)，共46頁(yè)。目前應(yīng)用的輸尿管鏡有硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡兩種類(lèi)型。設(shè)備第十一頁(yè)，共46頁(yè)。進(jìn)鏡方法輔助手段視野不清的處理操作技巧第十二頁(yè)，共46頁(yè)。經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)：是目前應(yīng)用最為廣泛的一項(xiàng)輸尿管鏡臨床應(yīng)用技術(shù)，經(jīng)輸尿管鏡碎石需要配置碎石器械。輸尿管鏡取石術(shù)。適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥急性泌尿系感染；尿道狹窄；膀胱攣縮；輸尿管固定、扭曲、纖維化；凝血機(jī)制障礙。第十三頁(yè)，共46頁(yè)。輸尿管穿孔:由于用力或操作不當(dāng)所致，熟悉器械、直視下操作和忌用暴力可以預(yù)防。發(fā)生輸尿管穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)，輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)管引流，如穿孔較大或置入導(dǎo)管失敗，需立即開(kāi)放手術(shù)。輸尿管斷裂、套疊、壞死:

也和操作暴力有關(guān)，有報(bào)告將輸尿管拉斷脫入膀胱者。因此退鏡時(shí)也要直視下緩慢退出，一旦發(fā)生要立即開(kāi)放手術(shù)。

輸尿管鏡及其附件斷裂或脫落于輸尿管內(nèi):

輸尿管鏡及其附件斷裂，脫落于輸尿管內(nèi)：一旦發(fā)生也常需開(kāi)放手術(shù)。腎感染:

輸尿管內(nèi)導(dǎo)管的置入引流，嚴(yán)格的無(wú)菌操作是預(yù)防的關(guān)鍵。輸尿管狹窄:

常為遠(yuǎn)期并發(fā)癥，輕柔的操作和預(yù)防損傷和感染是預(yù)防輸尿管狹窄發(fā)生的方法。常見(jiàn)并發(fā)癥第十四頁(yè)，共46頁(yè)。體外震波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡術(shù)和輸尿管鏡術(shù)共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，徹底改變了尿路結(jié)石尤其是上尿路結(jié)石必需開(kāi)放手術(shù)解決的歷史。經(jīng)皮腎鏡、輸尿管腎鏡

碎石的臨床應(yīng)用第十五頁(yè)，共46頁(yè)。1955年，Goodwin提出了經(jīng)皮穿刺腎造口的方法，為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)奠定了基礎(chǔ)。1981年,Wickham和Kellett將該技術(shù)命名為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。1982年后，我國(guó)北京、廣州、南京等地相繼開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)歷了標(biāo)準(zhǔn)式經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石和經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石兩個(gè)發(fā)展階段。經(jīng)皮腎鏡碎石的發(fā)展歷史第十六頁(yè)，共46頁(yè)。體積較大的腎結(jié)石，一般＞2.5cm，鹿角狀結(jié)石、鑄形結(jié)石。體外震波碎石或開(kāi)放手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石。

輸尿管上段結(jié)石＞1.5cm或體外震波碎石無(wú)效或輸尿管鏡碎石失敗。

孤立腎、移植腎、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻。手術(shù)適應(yīng)癥第十七頁(yè)，共46頁(yè)。未糾正的全身出血性疾病結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤脊柱嚴(yán)重后凸畸形，不能俯臥者嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者極度肥胖，腰部皮腎距離超過(guò)20cm以上，建立皮腎通道有困難者禁忌癥第十八頁(yè)，共46頁(yè)。常用的器械包括超聲或X線設(shè)備、微創(chuàng)腎鏡或普通輸尿管硬鏡、穿刺擴(kuò)張?jiān)O(shè)備、碎石取石器械、灌注泵和電視監(jiān)視裝置等。設(shè)備第十九頁(yè)，共46頁(yè)。

圖解手術(shù)步驟體位—平俯臥位；腹下墊小枕，背低拱腰側(cè)凸彎。定位—穿刺第二十頁(yè)，共46頁(yè)。

圖解手術(shù)步驟麻醉—常規(guī)硬外麻；

也可靜脈鎮(zhèn)痛+局麻；全麻少用。逆行插入輸尿管導(dǎo)管第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。

圖解手術(shù)步驟擴(kuò)張和建立通道入鏡沖洗、尋找結(jié)石第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。

圖解手術(shù)步驟碎石與取石碎石、高壓脈沖沖洗取石放置雙J管及腎造瘺管第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。出血

發(fā)生大出血多因?yàn)閾p傷腎動(dòng)脈后支或撕裂腎實(shí)質(zhì)所致，因此穿刺要選在12肋緣下近腋后線處，能經(jīng)腎外后側(cè)“無(wú)血管區(qū)”進(jìn)入收集系統(tǒng)。如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，置入造瘺管壓迫止血，待3至5天后II期取石。否則應(yīng)開(kāi)放手術(shù)止血或選擇性腎動(dòng)脈栓塞；

腎集合系統(tǒng)穿孔重在預(yù)防，只要不十分嚴(yán)重，可操作繼續(xù)取石，術(shù)后置雙J支架管和腎造瘺管引流；鄰近臟器損傷主要指胸膜、腸、肝脾等損傷，盡量在腋后線后背側(cè)入針，在穿刺中、上組腎盞時(shí)，應(yīng)在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機(jī)會(huì)；

尿外滲多為尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周，少量外滲可自行吸收，大量需做腎周引流，術(shù)后輸尿管內(nèi)留置雙J管。造瘺管宜在術(shù)后7～10天拔除。并發(fā)癥預(yù)防和處理第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。術(shù)后是否留置輸尿管導(dǎo)管，各家報(bào)道不一，有學(xué)者主張術(shù)后常規(guī)留置輸尿管導(dǎo)管，以防止發(fā)生輸尿管水腫或其他原因引起的梗阻，防止腎感染，防止輸尿管狹窄。也有學(xué)者主張如果手術(shù)順利，沒(méi)有損傷，結(jié)石粉碎較完全，沒(méi)有泌尿系感染也可不必放置輸尿管導(dǎo)管。關(guān)于術(shù)后留置輸尿管

導(dǎo)管的問(wèn)題第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。對(duì)于那些堅(jiān)硬、較大和梗阻的結(jié)石以及微創(chuàng)手術(shù)取石失敗的輸尿管結(jié)石，需行開(kāi)放手術(shù)取石、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石是一種理想的選擇。與開(kāi)放手術(shù)取石相比，具有出血少，傷口疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。其突出的不足是手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等。腹腔鏡輸尿管中上段

切開(kāi)取石術(shù)第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。

臨床資料（一）本組256例。男146例，女110例，年齡14-80歲，平均(42.7)歲。腎結(jié)石98例，左側(cè)40例，右側(cè)58例，結(jié)石2.0cm×1.8cm～7.5cm×3.5cm，其中鹿角形結(jié)石32例，多發(fā)結(jié)石46例。輸尿管上段結(jié)石150例，輸尿管中、下段結(jié)石8例，左側(cè)88例，右側(cè)70例，結(jié)石0.8cm×1.5cm～

2.2cm×2.6cm，其中57例合并腎結(jié)石。

第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。

臨床資料（二）結(jié)石滯留時(shí)間2個(gè)月-3年。所有患者術(shù)前均經(jīng)Ｂ超、KUB+IVU檢查，56例行CT檢查等證實(shí)為結(jié)石。結(jié)石上方輸尿管及腎盂無(wú)積水10例，輕度腎積水40例，中度腎積水123例，重度腎積水83例。其中92例曾行體外沖擊波碎石(ESWL)、38例行經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療失敗。

第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻、局麻先取截石位，經(jīng)尿道患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行置入Ｆ5輸尿管導(dǎo)管，如為輸尿管中、下段結(jié)石無(wú)法行URSL則將結(jié)石推到輸尿管上段。然后改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，助手自留置的輸尿管導(dǎo)管注水，造成人工“腎積水”。在Ｃ臂Ｘ光機(jī)引導(dǎo)下或盲穿于第10、11肋間或第12肋下，肩胛下角線與腋后線交界區(qū)域選擇穿刺點(diǎn)。

手術(shù)步驟第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。18號(hào)腎穿刺針穿刺，有液體從穿刺針鞘溢出，確認(rèn)進(jìn)入集合系統(tǒng)后，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張腎瘺口至Ｆ16-18，推入peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎通道。用WOLF8.0/9.8F輸尿管鏡經(jīng)peel-away鞘進(jìn)入腎內(nèi)，尋找到結(jié)石。在灌注泵的沖洗下，用EMS氣壓彈道碎石探針將大結(jié)石擊碎成若干小結(jié)石，利用灌注泵的水壓沖洗出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。

手術(shù)步驟第三十頁(yè)，共46頁(yè)。若為輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡可經(jīng)腎盂插入輸尿管，見(jiàn)到結(jié)石后，將peel-away鞘推入腎盂漏斗部，以防彈道碎石后碎石進(jìn)入腎盂。若為鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，可酌情建立多通道取石。

手術(shù)步驟第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。如結(jié)石不能一次取凈或由于出血，視野不清，則先處理腎盂出口和所穿刺腎盞結(jié)石后，從腎盞順行插入雙“Ｊ”管至膀胱，從套管置入腎造瘺管，5-7天后再作第2次取石。結(jié)石取凈后，常規(guī)順行留置雙“Ｊ”管及Ｆ14-18腎造瘺管，2-5ｄ可拔除腎造瘺管。如仍有殘余結(jié)石，術(shù)后配合ESWL術(shù)。雙“Ｊ”管2周-3個(gè)月內(nèi)拔除。

手術(shù)步驟第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。256例患者均一期穿刺取石，其中單通道取石191例，雙通道取石55例，三通道取石10例；1次取石200例，2次取石48例，3次取石8例，其中6例因術(shù)中出血、輸尿管扭曲等改開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間15-180min，平均手術(shù)時(shí)間90min。術(shù)中估計(jì)出血量10-600mL，平均80mL，其中3例有輸血。術(shù)后住院時(shí)間4-19ｄ，平均8ｄ。206例結(jié)石全部取盡，50例有少許殘留,26例術(shù)后行ESWL結(jié)石基本排出。22例患者術(shù)后48ｈ內(nèi)發(fā)熱。所有病例均無(wú)鄰近臟器損傷、腎盂輸尿管閉鎖、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)果第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。操作過(guò)程中，穿刺點(diǎn)的選擇及造瘺通道的建立是PCNL成功的關(guān)鍵。我們通常選擇12肋下或11肋間隙與腋后線和肩胛下角線間交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，盡量穿刺中盞，其次為上盞，此處穿刺可避免傷及腸管和內(nèi)臟，最容易于Ｂrodel切線進(jìn)入腎盂，出血少。多個(gè)位置的結(jié)石或鹿角形結(jié)石可能需要兩條或三條穿刺造瘺通道，采用多通道取石可以克服單通道難以取出平行于通道的結(jié)石的缺點(diǎn)，從而提高結(jié)石清除率。腎積水中度以上可采用盲穿，我們有150例病人采用盲穿146例成功。

體會(huì)第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，先找到腎盂輸尿管連接部，然后將peel-away鞘推入輸尿管，頂住結(jié)石，然后再碎石，可避免結(jié)石沖進(jìn)腎盂腎盞中而殘留結(jié)石。如術(shù)中出血明顯，視野不清，應(yīng)及時(shí)中止手術(shù)，放置腎造瘺管，待二期取石，不必強(qiáng)求一次將結(jié)石全部取凈。若造瘺管引流液較紅，可經(jīng)造瘺管注入適量生理鹽水，夾閉造瘺管30-60min，一般能達(dá)到有效止血目的。

體會(huì)第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。

典型病例（一）劉小娥，女，53歲，來(lái)自建寧。診斷：右腎鑄型多發(fā)性結(jié)石并積水，以“反復(fù)右腰部疼痛10多年”入院。5月31日及6月7日二次行mpcnl術(shù)。術(shù)后第２次術(shù)前第１次術(shù)前取出結(jié)石第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。

典型病例（二）吳祥龍，男，58歲，來(lái)自三化。診斷：右腎鑄型多發(fā)性結(jié)石并積水，以“反復(fù)右腰部疼痛10多年”入院。6月11日行mpcnl術(shù)。術(shù)后術(shù)中術(shù)前取出結(jié)石第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。

典型病例（三