抗生素合理應用-藍海行動

講者介紹靳宏偉云南省第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師；云南省醫(yī)學會呼吸分會委員、常委；云南省醫(yī)學會老年病分會委員；云南省醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T；云南省傷殘鑒定專家?guī)斐蓡T。

第一頁，共85頁。抗菌藥物是臨床上應用最多的一類藥物,它在醫(yī)院藥費總額中占到40%左右。因此能否合理應用抗菌藥物關系重大。近年來有為數(shù)眾多的新抗菌藥不斷投入臨床使用，同時感染性疾病的致病菌種類及其耐藥性也不斷發(fā)生改變，這就迫使臨床醫(yī)生不斷更新知識及觀念。第二頁，共85頁?？咕幬飸妹媾R的挑戰(zhàn)感染性疾病仍然威脅人類健康、感染占全部死因的1/3。細菌耐藥。美國因耐藥造成醫(yī)療費用增加超過40億美元醫(yī)療經(jīng)費壓力增加臨床用藥混亂。第三頁，共85頁。國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應用比例

抗菌藥物比例(%)

?-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)酯類4.0其他17.1

第四頁，共85頁。抗菌藥物合理應用第五頁，共85頁?？咕幬锖侠響玫摹敖缍ā被颉皹藴省痹诿鞔_指征下選用適宜藥物，并采用適當劑量和療程，以達到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的同時采用多種相應措施以增加患者的免疫力和防治各種不良反應的發(fā)生。戴自英《實用抗菌藥物學》1998第六頁，共85頁。某醫(yī)院制定的“抗菌藥物合理應用的判斷標準”合理基本合理不合理適應癥絕對適應癥相對適應癥藥敏試驗中度，無適應癥，細菌對藥物耐藥預防用藥術前＜2h手術當天術前＞1d術后＜3d術后＜7d術后＞8d療程＞3d，＜10d＜2d,＜14d＜1d，＞14d配伍2種，協(xié)同3種，無禁忌＞3種，有禁忌劑量合適相對合理不適當或過低不起作用途徑正確藥物反應輕中嚴重醫(yī)院感染管理學2000年，p328第七頁，共85頁?？股氐膽妙I域人類：50%醫(yī)院20%社區(qū)80%（20-50%為不需要）農(nóng)業(yè)：50%治療：20%預防或促生長：80%

（英國）

第八頁，共85頁?？股貫E用的后果耐藥基因的傳播經(jīng)濟上的損失給臨床治療帶來困難第九頁，共85頁。不合理使用抗菌藥物

選用對病原體無效或療效不強的藥物；

藥物劑量不足或過大；

用于無細菌并發(fā)癥的病毒感染；病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；

過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；第十頁，共85頁。不合理使用抗菌藥物產(chǎn)生耐藥菌或二重感染時未改用其它藥物；給藥途徑不正確；發(fā)生嚴重毒性或過敏性反應時繼續(xù)用藥；應用不適當?shù)目咕幬锝M合；過分依賴抗菌藥物防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施；

無指征或指征不強的預防用藥。第十一頁，共85頁。預防用抗生素的正確使用清潔手術術前應用：1次，在麻醉誘導時使用腫瘤或化療后：WBC〈2x109老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質激素沖擊治療第十二頁，共85頁。病毒感染不用抗生素；口服肌注靜脈常用一種抗生素，危重患者2-3種抗生素聯(lián)合；廣譜抗生素的療程一般7-10天；盡早換用窄譜抗生素；治療用抗生素的合理使用第十三頁，共85頁。抗生素更換的原則應用一般為3天，無效再考慮更換；藥敏不敏感而臨床有效-繼續(xù)使用；藥敏敏感而臨床無效-更換。第十四頁，共85頁。問題和難點前一“標準”是理論性的，后一“標準”缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，是主觀臆斷的，譬如不同病原體和不同感染要求療程完全不一樣。難點病原學診斷滯后；非無菌部位標本分離到病原體難以判斷其意義；部分患者始終得不到病原體診斷細菌耐藥；不同地區(qū)、醫(yī)院存在差異。藥敏測試技術和結果判讀諸多不足?？咕幬镏R不足，市場誤導。宿主情況千差萬別。第十五頁，共85頁。解決問題途徑和辦法提高臨床微生物水平。與臨床多進行交流和溝通普及抗菌藥物知識改善臨床醫(yī)師的臨床判斷決策和應用能力加大研究力度和投入：流行病學、臨床、微生物第十六頁，共85頁。抗菌藥物合理應用：目前可用的指南和新知識藥物選擇（指南）經(jīng)驗性治療：到位而不越位（藥物選擇）藥物劑量和給藥方案藥動學/藥效學原理療程：雖然有人提出“短期治療”，未得到公認途徑：凡口服生物利用度高，患者能夠口服，一般不需要靜脈給藥。優(yōu)化抗菌藥物治療的新探索或新策略轉換/序貫治療門診/靜脈抗菌藥物治療輪換或循環(huán)用藥（策略性換藥）重癥感染的“猛擊”（最初經(jīng)驗性治療）和“降階梯”治療（目標治療）第十七頁，共85頁。臨床常用抗菌藥物介紹第十八頁，共85頁。β內(nèi)酰胺類的特點第十九頁，共85頁。β內(nèi)酰胺類的結構第二十頁，共85頁。頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素非典型-內(nèi)酰胺類青霉素G半合成復合青霉素耐酶廣譜一代：頭孢唑啉二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟第二十一頁，共85頁。青霉素類青霉素G耐酸青霉素：苯氧青霉素青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林苯唑西林氯唑西林雙氯西林廣譜半合成青霉素無抗假單胞活性氨芐西林阿莫西林有抗假單胞活性羧芐西林替卡西林哌拉西林,阿洛西林美洛西林主要作用于革蘭陰性菌的青霉素美洛西林替卡西林第二十二頁，共85頁。青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)產(chǎn)酶菌腸球菌大腸流感綠膿酶G＋沙志賀奇沙雷青霉素G＋＋＋－±±－耐酶青＋＋＋＋＋－－－氨青＋＋－＋＋＋＋－哌拉＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋第二十三頁，共85頁。第一代頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的?內(nèi)酰胺酶所水解主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）第二十四頁，共85頁。第一代頭孢菌素

G+G-耐酶血濃度蛋白結腎毒性其它合率頭孢噻吩++++中中中單低體內(nèi)代替頭孢噻啶＋＋

＋＋＋不耐高低明顯入CSF＋頭孢氨芐＋＋＋耐低低低＋＋頭孢唑啉＋＋＋＋＋耐高高單低＋頭孢拉定＋＋＋耐高低低無鈉＋＋第二十五頁，共85頁。第二代頭孢G＋一代≥二代>三代G－一代<二代<三代對產(chǎn)氧、肺克、枸櫞酸桿菌有作用頭孢呋低毒、耐酶、入腦頭孢替安難入腦頭孢孟多出血傾向第二十六頁，共85頁?？诜诙^孢菌素頭孢克洛血濃度高，進食影響少頭孢呋辛酯生物利用度36－52％頭孢丙烯對肺炎球菌作用強第二十七頁，共85頁。第三代頭孢菌素腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半減期長CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

第二十八頁，共85頁?？诜谌^孢菌素頭孢地尼Cefdinir世福盛頭孢布烯Cefibuten先力騰頭孢特侖酯CefteramPivoxil富山龍頭孢地妥侖酯CefditorenPivoxil美愛克頭孢克肟Cefixime世福素頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿第二十九頁，共85頁。第四代頭孢菌素對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強對某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細菌仍敏感，對綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿。對葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強8－64倍。對鏈球菌高度敏感，對腸桿菌活性弱，但較其它頭孢菌素強。第三十頁，共85頁。β-Lactamaseinhibitors第三十一頁，共85頁。β－內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林－克拉維酸奧先替卡西林－克拉維酸特美汀頭孢哌酮－舒巴坦舒普深哌拉西林－他唑巴坦特治新第三十二頁，共85頁。氨基糖苷類的特點第三十三頁，共85頁。氨基糖苷類分類鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者：如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。小單胞菌菌屬的濾液中獲得者：如慶大霉素、西索米星。半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星。第三十四頁，共85頁。氨基糖苷類作用機制：作用于細菌體內(nèi)的核糖體，抑制細菌蛋白質合成，為靜止期殺菌劑，殺菌完全。耐藥機制：因細菌產(chǎn)生鈍化酶而失活或因細菌細胞壁滲透性改變而導致抗生素無法進入。第三十五頁，共85頁。氨基糖苷類的特點水溶性好，性質穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中抗菌活性較強?？诜晃?，與血清蛋白結合率低，血中半率期長達11－12小時，具耳、腎毒性。屬藥物濃度依賴性抗生素，抗菌作用決定于峰濃度，具抗生素后效應（Postantibiotieffect,PAE),對金葡菌，肺炎桿菌、綠膿桿菌的PAE達4－8h，故一般只需1次/天。第三十六頁，共85頁。氨基糖苷類抗菌譜對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強大抗菌活性。革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥。部分對結核和非典型分支桿菌有抗菌作用。大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效。巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲具較強的作用。第三十七頁，共85頁。氨基糖苷類不良反應前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害：多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等用藥后，妥布霉素較少見。腎毒性：主要損害近曲小管上皮細胞，一般不影響腎小球。表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細胞及氮質血癥，尿量常不減少，其損害程度與劑量大小和療程長短成正比，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復。神經(jīng)肌肉阻滯作用：可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等。大小為新霉素>鏈霉素>卡那霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素。第三十八頁，共85頁。大環(huán)內(nèi)酯類的特點第三十九頁，共85頁。氮-甲基基團15元環(huán)希舒美(阿奇霉素)NCH314元環(huán)紅霉素羅紅霉素克拉霉素16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素大環(huán)內(nèi)酯類的分類第四十頁，共85頁。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G＋球菌和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌和彎曲菌鳥分支桿菌支原體和衣原體第四十一頁，共85頁。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點以紅霉素為代表的傳統(tǒng)藥物，因其消化道副作用較大，病人順應性差，臨床應用受到限制。新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜沒有明顯擴大，但藥代動力學改善及副作用減少是明顯進步。大環(huán)內(nèi)酯類藥物組織穿透性極強，組織中濃度往往是血中的數(shù)倍甚至十幾倍；細胞內(nèi)濃度大于細胞外濃度，有利于殺滅細胞內(nèi)繁殖的病原體。因此可應用于支原體、衣原體及軍團菌等細胞內(nèi)繁殖的病原體。第四十二頁，共85頁。新“大環(huán)內(nèi)酯類”特點有良好的抗生素后效應。吸收好、對胃酸穩(wěn)定。高細胞內(nèi)濃度。半衰期延長。副反應少。第四十三頁，共85頁。氟喹諾酮類的特點第四十四頁，共85頁。喹諾酮的新分類方法傳統(tǒng)的方法將喹諾酮類分為三代,第一代為現(xiàn)臨床已不應用的萘啶酸,第二代為應用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸,第三代則囊括了所有氟喹諾酮類藥物.此種分類方法明顯過時,且臨床意義不大,已被新分類方法所替代.第四十五頁，共85頁。第一代第二代第三代第四代代表藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星抗菌譜G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G+球菌G-桿菌G+球菌厭氧菌應用范圍尿路感染腸道感染

各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染喹諾酮類藥物的新分類方法第四十六頁，共85頁。新分類的特點將原來的第一、二代合稱為一代，將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類總稱為第二代。第三代則在第二代基礎上又增加了抗革蘭氏陽性球菌的活性。第四代在第三代的基礎上增加了抗厭氧菌的活性第四十七頁，共85頁。新喹諾酮類藥物的特點增強抗G+菌活性及抗厭氧菌活性抗菌譜拓寬，新品種大多對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性。一般說新喹諾酮類藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯增加，對銅綠假單胞菌的活性可能還不如環(huán)丙沙星。降低副作用，提高安全性。第四十八頁，共85頁。喹諾酮類藥物－不良反應消化道反應：惡性、嘔吐、上腹部不適。神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視。骨關節(jié)損害：動物試驗致軟骨損害。肝臟毒性。QT延長。第四十九頁，共85頁。投藥間隔的新觀點第五十頁，共85頁。抗菌藥物后效應（PAE)PAE指是指細菌與抗生素短暫接觸后，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應。PAE機制：可能因藥物清除后，藥物在細菌靶位仍長時間結合，而致細菌非致死性損傷、恢復再生長時間延長所致PAE影響因素：細菌種類、抗菌藥物種類和濃度、細菌與抗菌藥物接觸時間、聯(lián)合用藥等。第五十一頁，共85頁。時間依賴抗菌藥物其抗菌效果主要取決于血組織中的藥物濃度超過MIC的時間，而與血藥峰濃度關系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時間，而不必增大每次劑量。使24小時內(nèi)血藥濃度高于MIC的時間至少60%大多數(shù)?-內(nèi)酰胺類屬時間依賴第五十二頁，共85頁。濃度依賴的抗菌藥物抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長間隔時間，增大每次劑量氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬時間依賴。其他藥物如大環(huán)內(nèi)酯、糖肽類、林可霉素及?-內(nèi)酰胺類的碳青霉烯類介于時間與濃度依賴之間。第五十三頁，共85頁。氨基糖苷一日一次投藥減少腎、耳毒性（谷濃度）

臨床：@療效稍好，腎毒性稍低@腎毒性延遲

腸球菌心內(nèi)膜炎不適宜第五十四頁，共85頁。時間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分分類特點代表藥物建議投藥方法時間依賴抗菌藥物殺菌作用非濃度依賴、無PAE或很短青霉素類第一、二、三代頭孢及氨曲南等縮短間隔、盡量延長血藥濃度超過MIC時間濃度依賴抗菌藥物殺菌作用濃度依賴、有較好的PAE氨基糖甙類喹諾酮類提高血藥峰濃度、適當延長投藥間隔時間介于濃度、時間依賴之間的藥物殺菌作用非濃度依賴、有一定的PAE碳青酶烯類、第四代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素萬古霉素介于兩者之間第五十五頁，共85頁?？咕幬锏穆?lián)合使用第五十六頁，共85頁。

聯(lián)合應用的目的：提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。選藥時要考慮：毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應用；避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用；一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥。不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應或增加細菌產(chǎn)生耐藥性的機會。按抗菌藥物對細菌作用的性質，抗菌藥物分為四類，不同類別的聯(lián)合應用?？色@得協(xié)同、相加、無關或拮抗作用等有不同結果。

第五十七頁，共85頁。抗菌藥物按對細菌作用的性質分類

I類為繁殖期殺菌劑：該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用。

II類為靜止期殺菌劑：該類藥物對靜止期細菌具有殺滅作用。III類為快效抑菌劑：該類藥物通過不同途徑抑制細菌的蛋白質合成，對細菌生長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌。

IV類為慢效抑菌劑：僅具抑菌作用。第五十八頁，共85頁。

分類藥物I類II類III類IV類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類磺胺類表13–４抗菌藥物按對細菌作用的性質分類第五十九頁，共85頁。表13–５抗菌藥物聯(lián)合應用的結果

使用情況聯(lián)合應用的結果I類十II類I類十III類I類十IV類II類十III類II類十IV類III類十IV類同類聯(lián)合應用常可獲得協(xié)同作用可能發(fā)生拮抗作用常為無關結果?？色@協(xié)同或相加作用可獲相加或協(xié)同作用可獲相加作用增加毒性反應，因誘導滅活酶產(chǎn)生，競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用。第六十頁，共85頁。表13-6可能有效的幾種抗菌藥物聯(lián)合

病原微生物聯(lián)合形式

金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌、腸球菌綠膿桿菌其他G(-)桿菌結核桿菌深部真菌苯唑西林十慶大霉索,頭孢唑林或萬古霉素十利福平

青霉素十鏈霉素,氨芐西林十慶大霉素，萬古霉素十慶大霉素

哌拉西林十阿米卡星，頭孢哌酮或頭孢他啶十氨基糖苷類，氟喹諾酮類十氨基糖苷類

-內(nèi)酰酞胺類（哌拉西林，第一、二、三代頭孢菌素）十氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）

利福平十異煙肼十吡嗪酰胺,利福平十異煙肼+乙胺丁醇

兩性霉素B十氟胞嘧啶第六十一頁，共85頁。

抗菌藥物的聯(lián)合應用，應具備如下指征：１．混合感染單用一種抗生素難以控制者，如胃腸穿孔后產(chǎn)生的感染性腹膜炎。２．嚴重感染或伴有嚴重毒血癥或休克者單用一種抗生素難以控制。３．病因不明而又危及生命的嚴重感染宜先擴大抗菌范圍進行治療，同時積極進行細菌學診斷，然后根據(jù)診斷調(diào)整用藥。４．抗菌藥難以達到部位的感染如結核性腦膜炎。５．耐藥菌感染或慢性感染如結核病、慢性尿路感染或細菌性骨髓炎等。第六十二頁，共85頁。呼吸系統(tǒng)幾個常見的感染性疾病疾病1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）3、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）第六十三頁，共85頁。（一）社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP):

醫(yī)院外患的感染性肺炎，包括有潛伏期的感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床診斷依據(jù)是：

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，咳膿性痰，伴或不伴胸痛，

2.發(fā)熱；

3.肺實變體征和（或）濕性羅音；

4.WBC>10X109/L或<4X109/L,伴或不伴核左移；

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1—4項中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可臨床診斷。

第六十四頁，共85頁。第六十五頁，共85頁。社區(qū)獲得性肺炎病原菌S.pneu40%H.inf11%支原體

18%病毒5%M.cat3%其他15%第六十六頁，共85頁。重要的CAP致病細菌引起CAP的“三姊妹”第六十七頁，共85頁。重要的CAP非典型致病原引起CAP的“三兄弟”LegionellapnueumophilaMycopalsmapnueumoniaChlamydiapnueumonia第六十八頁，共85頁。（二）醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP):

患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實驗室、音像學所見診斷特異性較低，應注意與肺的非感染性疾病鑒別。無感染高危因素患者的常見病原菌為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌；有感染高危因素患者常見病原菌為：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。第六十九頁，共85頁。早期中期晚期鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌醫(yī)院內(nèi)肺炎病原綠膿桿菌肺克，大腸不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)135101520第七十頁，共85頁。COPD定義氣流受限通常是慢性、漸進性的，并且伴有肺部對有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應。

COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的一組疾?。籊OLD第七十一頁，共85頁。修訂后的COPD定義COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應，從而產(chǎn)生氣流受限，常呈進行性加重COPD不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應

-ATSERS，2004年第七十二頁，共85頁。PercentChangeinAge-AdjustedDeathRates,U.S.,1965-1998Proportion

of1965Rate

CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCauses–59%–64%–35%+163%–7%第七十三頁，共85頁。近期發(fā)現(xiàn)已做出COPD診斷的要比實際的少疾病的認知不足肺功能檢查不足第七十四頁，共85頁。日本報告 從20000個家庭隨機調(diào)查，年齡＞40歲，吸煙史＞15年，經(jīng)肺功能篩查： 校正發(fā)病率9.1%，相當于全國530萬患者，而以前健康和福利部調(diào)查患病率0.2%，僅相當22萬名患者

第七十五頁，共85頁。美國

CDC全國健康調(diào)查（2002.8）

COPD的患病人數(shù)比此前經(jīng)醫(yī)生診斷 并報告的人數(shù)相差2.5倍第七十六頁，共85頁。COPD的三環(huán)理論慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD支擴、囊性纖維化、結核第七十七頁，共85頁。定義：簡稱慢支炎。指氣管，支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳、痰、喘反復發(fā)作的慢性過程為特征。診斷標準：1、每年咳嗽、咳痰三個月，連續(xù)兩年以上，除外其他心臟及肺部疾??；

2、無咳嗽、咳痰病史，但有肺氣腫體征。慢性支氣管炎第七十八頁，共85頁。AECOPD-不同的定義癥狀增加和/或醫(yī)療需要增加氣促、咳嗽、咳痰加重并持續(xù)一周或以上

GrossNJ,JRespirDis,2001，22：S65-8氣促、咳嗽和痰量增加

ACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,2001,134:595-9氣促加重是主要表現(xiàn)，常伴喘息和胸部緊迫感，咳嗽和痰量增加，痰的顏色和粘度改變，發(fā)熱。

GOLD,

2001第七十九頁，共85頁。AECOPD-不同的定義指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)

中華結核和呼吸雜志，2002，25：453-60AECOPD常用的可操作定義（歐美共識會議）與穩(wěn)定期相比，病人情況持續(xù)惡化，超過日間正常的變化，即有COPD基礎的病人急性起病，并需要對常規(guī)用藥加以調(diào)整

Rodriguez-R