小兒先天性膈疝的護(hù)理

小兒先天性膈疝的護(hù)理第1頁(yè)/共20頁(yè)概述先天性膈疝是由于膈肌發(fā)育缺損或發(fā)育不全，腹腔臟器經(jīng)過這些膈肌缺損處而進(jìn)入胸腔，造成解剖關(guān)系異常的一種疾病。按發(fā)生部位可分為胸腹裂孔疝、胸骨后疝、食管裂孔疝三種類型。第2頁(yè)/共20頁(yè)病因

胸腔和腹腔于胚胎期是一個(gè)相互貫通的體腔，在胚胎的第８～１０周才形成橫隔，從而將胸腔與腹腔分開。由于某些因素使膈肌發(fā)育延遲或停頓，就會(huì)出現(xiàn)薄弱區(qū)或缺損，腹腔內(nèi)臟就會(huì)通過這些部位進(jìn)入胸腔形成胸腹裂孔疝。病理

由于左側(cè)膈肌閉合較右側(cè)晚，故左側(cè)多見，占８５％～９０％，疝內(nèi)容物最常見的為小腸，其次是肝、胃、脾。中腸進(jìn)入胸腔后可發(fā)生腸旋轉(zhuǎn)不良。腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔后，可壓迫肺，導(dǎo)致肺發(fā)育不良。第3頁(yè)/共20頁(yè)臨床表現(xiàn)

膈疝癥狀輕重不一，其臨床表現(xiàn)與其類型、移位腹腔臟器性質(zhì)、數(shù)量和速度、空腔內(nèi)臟是否并發(fā)扭曲或狹窄以及肺發(fā)育不良的嚴(yán)重程度有關(guān)。臨床上主要表現(xiàn)為兩類癥狀和體征：①由于腹內(nèi)臟器脫出引起的腹內(nèi)臟器的機(jī)能障礙所致；消化道的急慢性梗阻可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等,因脫出的被嵌頓的胃、腸粘連發(fā)生腐蝕性潰瘍而有不同程度嘔血、便血或因返流引起的胸骨后燒灼樣疼痛；查體時(shí)患側(cè)肺呼吸音減弱或消失,叩診呈鼓音或濁音,胸部可聞及腸鳴音,當(dāng)有梗阻時(shí)可聞及氣過水聲,而腹部則較平坦；當(dāng)疝入的內(nèi)容物發(fā)生嵌頓、絞窄時(shí),病人可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、血壓下降等中毒或循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。②胸腔臟器受壓引起的改變,如脫出胸內(nèi)臟器較少,可不引起嚴(yán)重的壓迫癥狀,當(dāng)大量腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔,可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺和循環(huán)障礙,體檢時(shí)可有心界變化及縱膈移位,氣管移位。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克。第4頁(yè)/共20頁(yè)診斷鑒別先天性膈疝的臨床表現(xiàn)缺乏構(gòu)成膈疝的特殊性表現(xiàn),易與支氣管肺炎、哮喘、液氣胸及發(fā)紺型心臟病、肺囊腫混淆。下列幾方面可有助于本病的早期診斷:①對(duì)小兒突發(fā)性胸悶、氣促,而同時(shí)或相繼伴消化道表現(xiàn)者應(yīng)考慮膈疝可能;②以腸梗阻為主要表現(xiàn)而腹部體征不明顯,尤以舟狀腹時(shí),應(yīng)考慮本病存在;③重視對(duì)本病臨床特征認(rèn)識(shí),膈疝致呼吸困難常為發(fā)作性,且隨進(jìn)食加重,常伴嘔吐等消化道癥狀;④胸腹部平片對(duì)本病早期診斷有重要價(jià)值,表現(xiàn)為胸腔內(nèi)呈充氣的腸管及液平影,腹部充氣腸管缺乏或減少。經(jīng)胃管注入鋇劑,動(dòng)態(tài)觀察胸腔,若胸腔內(nèi)可見鋇劑胃腸影即可確診。

CDH患兒的產(chǎn)前診斷。目前為止,

產(chǎn)前診斷主要依靠超聲診斷。如能證實(shí)腹腔臟器位于胸腔內(nèi)則可確定診斷。產(chǎn)前超聲檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)羊水過多、縱膈偏移、腹腔內(nèi)缺少胃泡等征象應(yīng)予進(jìn)一步詳細(xì)檢查是否有腹腔臟器疝入胸腔。第5頁(yè)/共20頁(yè)治療目前國(guó)內(nèi)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可分為3類：(1)延期手術(shù)：高危膈疝病兒多伴有較嚴(yán)重的肺發(fā)育不良及持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，緊急手術(shù)不能改善病兒的心肺功能，反而導(dǎo)致病情惡化，術(shù)前采取改善病兒通氣、糾正酸中毒、心功能支持、降低肺動(dòng)脈壓力等措施，待基本情況有所好轉(zhuǎn)，肺功能已獲得最大限度改善時(shí)手術(shù)，可提高生存率；(2)初步治療后盡早手術(shù)：出生6小時(shí)后發(fā)病者，出現(xiàn)危重癥狀多有誘因，如肺炎、腹腔壓力驟然增高(劇烈咳嗽、嘔吐等)使病內(nèi)容物突然增加而致心肺受壓加重等。壓迫不解除，病情往往難以很快控制，因此經(jīng)初步治療后盡早手術(shù)解除壓迫可收到較好的效果；(3)緊急手術(shù)：病內(nèi)容物嵌頓絞窄的患兒因哭吵、嘔吐等因素使腹壓增高，突然出現(xiàn)癥狀，緊急手術(shù)。這類患兒疝環(huán)均較小，病形成后極易造成嵌頓絞窄，應(yīng)盡早手術(shù)，以防絞窄腸管壞死第6頁(yè)/共20頁(yè)胸腔解剖圖第7頁(yè)/共20頁(yè)病例摘要基本信息：XX床XXX男3歲X月簡(jiǎn)要病史：于2018年XX月XX日XX時(shí)XX分入院，主

訴：嘔吐2天。病史特點(diǎn):1.患兒XX歲XX月，起病急，無(wú)明顯外傷史。2.家屬代訴患兒于1天前開始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)食后即嘔，伴發(fā)熱，低熱為主，體溫不詳，無(wú)流涕、咳嗽，無(wú)驚厥、抽搐、昏迷等，病后在附近診所治療（具體不詳），癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，逐漸加重，胸片示左側(cè)大量胸腔積液，不排除膈疝；考慮病重，呼我院120，門診CT提示：①、考慮左側(cè)膈疝？建議進(jìn)一步檢查。②、左肺萎縮；右肺炎癥。③、腹腔及右側(cè)胸腔少量積液。急診科擬"左側(cè)膈疝"收住我科。3.既往史、個(gè)人史無(wú)特殊。4.體格檢查：T36.8℃，P153次/分，R48次/分,BP110/80mmHg,體重12kg。第8頁(yè)/共20頁(yè)病例摘要神志清，精神差，反應(yīng)可，口唇輕度發(fā)紺，呼吸促，鼻翼扇動(dòng)不明顯。頸軟，氣管右偏，左側(cè)胸廓較對(duì)側(cè)飽滿，叩診鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音。心率154次/分，律齊，心音有力，無(wú)雜音。腹平軟，未觸及異常包塊，腸鳴音存在。四肢肌力、肌張力正常。入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)家屬同意，于2018年XX月XX日XX時(shí)XX分送手術(shù)室在氣管插管全麻麻醉下行左側(cè)剖胸探查：左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)畢返本科ICU監(jiān)護(hù)予呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)，血氧監(jiān)測(cè)，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，記錄24小時(shí)出入量，以止血、抗感染、護(hù)胃、保持呼吸道通暢，密切觀察胸管引流量，胃腸減壓，靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持治療。2018年XX月XX日XX時(shí)XX分拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)后病情平穩(wěn)，XX月XX日XX時(shí)轉(zhuǎn)出ICU遷回普通病房繼續(xù)治療。第9頁(yè)/共20頁(yè)主要診斷

1.左側(cè)膈疝

2.肺部感染第10頁(yè)/共20頁(yè)主要護(hù)理問題

１．氣體交換受損與患兒肺功能不全有關(guān)。

２．低效性呼吸型態(tài)與患兒分泌物過多、疼痛和肺組織受壓等有關(guān)。

３．清理呼吸道無(wú)效與肺擴(kuò)張不全、疼痛等有關(guān)。

４．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－－低于機(jī)體需要量與患兒嘔吐、禁食等有關(guān)。

５．焦慮／恐懼與呼吸困難、疼痛、家長(zhǎng)對(duì)患兒疾病預(yù)后不了解有關(guān)。

６．潛在并發(fā)癥出血、肺部感染、胸腔積液等。第11頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理目標(biāo)１．患兒缺氧狀況改善，血氧飽和度維持在正常范圍２．患兒呼吸狀況改善，呼吸困難癥狀減輕或消失。３．患兒呼吸道通暢，圍手術(shù)期無(wú)誤吸或誤吸后能得到及時(shí)處置。４．患兒獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，傷口愈合。５．家長(zhǎng)及患兒對(duì)疾病有所了解，并獲得適當(dāng)?shù)男睦碇С?，焦慮／恐懼減輕并積極配合治療及護(hù)理。６．術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)治療及處理。第12頁(yè)/共20頁(yè)術(shù)前護(hù)理措施１．病情觀察及護(hù)理（１）保持患兒呼吸道通暢；（２）觀察呼吸系統(tǒng)癥狀：有無(wú)呼吸困難、面色青紫等；（３）密切觀察患兒的精神、哭聲及腹部情況、密切觀察患兒消化道癥狀，如嘔吐、排便等情況，判斷患兒有無(wú)腸梗阻；（４）觀察有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)癥狀；（５）觀察有無(wú)腸梗阻、氣胸等。第13頁(yè)/共20頁(yè)術(shù)前護(hù)理措施２．飲食與營(yíng)養(yǎng)（１）病情嚴(yán)重，反復(fù)嘔吐者應(yīng)禁食、保留胃管，持續(xù)胃腸減壓；（２）嘔吐癥狀不明顯、全身情況好者可進(jìn)食，應(yīng)注意少量多餐，飲食宜清淡易消化；（３）營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，必要時(shí)可少量多次輸注血和血漿，以改善患兒的營(yíng)養(yǎng)問題。３．體位與活動(dòng)患側(cè)半臥位休息，以改善呼吸狀態(tài)。第14頁(yè)/共20頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施１．病情觀察及護(hù)理：（１）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，術(shù)后４８ｈ內(nèi)密切觀察生命體征變化；（２）觀察患兒呼吸、面色等情況，觀察患兒有無(wú)發(fā)紺、呼吸急促等缺氧癥狀；（３）保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無(wú)滲血；（４）觀察腹部體征，觀察患兒有無(wú)腹痛及腹脹等；（５）經(jīng)腹手術(shù)注意觀察腸功能恢復(fù)情況，禁食期間記錄２４ｈ出入量。第15頁(yè)/共20頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施２．飲食與營(yíng)養(yǎng)（１）由于患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良及術(shù)后禁食，為了維持患兒能量及營(yíng)養(yǎng)的需求，需靜脈營(yíng)養(yǎng)，可使用靜脈輸液泵２４ｈ均由泵入營(yíng)養(yǎng)液；（２）貧血和營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，可少量多次輸注血和血漿，以改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況；（３）患兒應(yīng)于腸鳴音回復(fù)、肛門排氣后進(jìn)食，宜采取逐漸增加的原則；（４）飲食宜高熱量、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富，以利傷口早期愈合。第16頁(yè)/共20頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施３．體位與活動(dòng)（１）患兒麻醉清醒前，去枕平取臥位；（２）手術(shù)后６ｈ即可協(xié)助患兒取半臥位；（３）生命體征穩(wěn)定后視患兒情況早期下床活動(dòng)。４．健康宣教（１）合理飲食，喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意防止患兒嘔吐誤吸；（２）患側(cè)半臥位的目的；（３）禁食及腸胃減壓的目的；（４）注意保護(hù)各管道，防止滑脫；（５）定期隨訪、復(fù)查，患兒如有嘔吐、腹脹等表現(xiàn)應(yīng)立即就診第17頁(yè)/共20