小兒腸套疊的學(xué)習(xí)教案

小兒腸套疊的學(xué)習(xí)教案第1頁/共42頁定義腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。臨床上常見的是急性腸套疊，慢性腸套疊一般為繼發(fā)性。急性腸套疊最多見于嬰兒期，以4～10個月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。男女之比為2～3:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及病毒感染有關(guān)。在我國發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。第2頁/共42頁目錄1病因2臨床表現(xiàn)3檢查4診斷5治療第3頁/共42頁病因1.急性腸套疊病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：（1）飲食改變

生后4～10個月，為添加輔食及增加乳量的時期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，導(dǎo)致腸道功能紊亂，引起腸套疊。第4頁/共42頁（2）回盲部解剖因素

嬰兒期回盲部游動性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對較長，嬰兒90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長達1厘米以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。（3）病毒感染

系列研究報道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。第5頁/共42頁（4）腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)

由于各種食物、炎癥、腹瀉、細菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。（5）遺傳因素

有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。第6頁/共42頁（6）先天性腸管畸形和其他器質(zhì)性疾病

如梅克爾憩室、先天性腸重復(fù)畸形等都會成為急性腸套疊的誘因。第7頁/共42頁臨床表現(xiàn)小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊（1歲以內(nèi)者）和兒童腸套疊，臨床上以前者多見。1.嬰兒腸套疊多第8頁/共42頁（1）陣發(fā)性哭吵：常見既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10～20分鐘，伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有5～10分鐘或更長時間的暫時安靜，如此反復(fù)發(fā)作。此種陣發(fā)性哭鬧與腸蠕動間期相一致，由于腸蠕動將套入腸段向前推進，腸系膜被牽拉，腸套疊鞘部產(chǎn)生強烈收縮而引起的劇烈疼痛，當(dāng)蠕動波過后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)萎靡不振，反應(yīng)低下。為原發(fā)性腸套疊，臨床特點如下第9頁/共42頁（2）嘔吐

初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1～2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴重。（3）腹部包塊

在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結(jié)腸移動，嚴重者可在肛門指診時，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。第10頁/共42頁（4）果醬樣血便

嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達80%以上，為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6～12小時排血便，早者在發(fā)病后3～4小時即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時后可重復(fù)排出。（5）肛門指診

有重要臨床價值，有些來診較早患兒，雖無血便排出，但通過肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對診斷腸套疊極有價值。第11頁/共42頁（6）全身狀況

依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。發(fā)生腸壞死時，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。第12頁/共42頁檢查1.腹部超聲為常用檢查方法，可以通過腸套疊的特征性影像協(xié)助臨床確定診斷。在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上，呈“套筒”征。第13頁/共42頁2.空氣灌腸在空氣灌腸前先作腹部正側(cè)位全面透視檢查，觀察腸內(nèi)充氣及分布情況。注氣后可見在套疊頂端有致密軟組織腫塊呈半圓形，向結(jié)腸內(nèi)突出，氣體前端形成明顯杯口影，有時可見部分氣體進入鞘部形成不同程度鉗狀陰影。診斷明確的同時也可加壓進行復(fù)位治療。第14頁/共42頁診斷

當(dāng)患兒出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便，腹部檢查觸到臘腸樣包塊時，即可確定診斷。但臨床有10%～15%病例，來院就診時缺乏急性腸套疊的典型表現(xiàn)，或只有其中1～2個癥狀，此時應(yīng)仔細檢查腹部是否可觸及包塊，右下腹是否有空虛感，肛門指診觀察指套上是否有果醬樣黏液便，以便進一步確診。必要時做腹部超聲等輔助檢查，協(xié)助診斷。第15頁/共42頁治療小兒急性腸套疊分非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種。在非手術(shù)療法中有空氣灌腸、鋇灌腸和B超下水壓灌腸復(fù)位療法，其中空氣灌腸復(fù)位已被長期廣泛應(yīng)用。第16頁/共42頁1.非手術(shù)療法空氣灌腸復(fù)位腸套疊：采用自動控制壓力的結(jié)腸注氣機，肛門插入Foley管，肛門注入氣體后即見腸套疊腫塊各種影像，逐漸向回盲部退縮，直至完全消失，此時可聞及氣過水聲，腹部中央突然隆起，可見網(wǎng)狀或圓形充氣回腸，說明腸套已復(fù)位。空氣灌腸復(fù)位率可達95%以上。第17頁/共42頁空氣灌腸復(fù)位并發(fā)癥：嚴重并發(fā)癥為結(jié)腸穿孔，透視下出現(xiàn)腹腔“閃光”現(xiàn)象，即空氣突然出現(xiàn)充滿整個腹腔，立位見膈下游離氣體。拔出肛管無氣體自肛門排出。患兒呼吸困難，心跳加快，面色蒼白，病情突然惡化。應(yīng)立即用消毒針在劍突和臍中間刺入排出腹腔內(nèi)氣體。第18頁/共42頁2.手術(shù)療法

手術(shù)治療的指征為：（1）腸套疊經(jīng)空氣加壓灌腸等非手術(shù)復(fù)位未成功者。（2）發(fā)病超過24～48小時，臨床疑有腸壞死者。（3）復(fù)發(fā)性腸套疊，尤其發(fā)生于兒童者。（4）成人腸套疊。第19頁/共42頁手術(shù)前應(yīng)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，禁食水、胃腸減壓，必要時采用退熱、吸氧、備血等措施。麻醉多采用全麻氣管插管。較小嬰兒可采用上腹部橫切口，若經(jīng)過灌腸已知腸套疊達到回盲部，也可采用麥氏切口。開腹后顯露腸套疊包塊，檢查有無腸壞死。如無腸壞死，用壓擠法沿結(jié)腸框進行腸套疊整復(fù)。腸套疊復(fù)位后要仔細檢查腸管有無壞死，腸壁有無破裂，腸管本身有無器質(zhì)性病變等，如無上述征象，切除闌尾，將腸管納入腹腔，按層縫合腹壁。對不能復(fù)位及腸壞死的病例，應(yīng)行壞死腸段切除吻合術(shù)。第20頁/共42頁護理第21頁/共42頁護理診斷(1)疼痛與腸系膜受牽拉和腸管強烈收縮有關(guān)(2)電解質(zhì)紊亂與嘔吐、拒食、體液喪失有關(guān)(3)焦慮與缺乏腸套疊相關(guān)知識有關(guān)，擔(dān)心愈后有關(guān)(4)體溫過高與腸腔感染毒素吸收有關(guān)第22頁/共42頁護理措施(1)父母的參與（信任)(2)指導(dǎo)患兒家長安慰患兒、適當(dāng)獎勵患兒以轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，可讓患兒沉醉于聽音樂、唱歌、看電視、做游戲等各種活動中緩解緊張情緒；(3)皮膚的刺激（撫摸）(4)觀察患兒面色，生命體征及時匯報醫(yī)生并記錄。第23頁/共42頁遵醫(yī)囑予補液治療(1)全面評估患兒，合理安排24小時輸液量(2)嚴格控制速度，最好使用輸液泵，保證準確、均勻輸入。(3)補鉀時應(yīng)嚴格掌握補鉀的濃度和速度。(4)準確記錄24小時出入量，嚴密觀察病情。(5)常用溶液為：非電解質(zhì)溶液、電解質(zhì)溶液、混合溶液、口服補液鹽第24頁/共42頁(1)發(fā)放有關(guān)腸套疊的知識說明(2)講解腸套患兒每個病程的特點和表現(xiàn)，向家長說明選擇治療方法的目的，安慰患兒家長,減輕患兒家長心理負擔(dān).(3)指導(dǎo)家長正確進行康復(fù)期的生活護理第25頁/共42頁（1）、藥物降溫：適用于體溫達38.5℃以上者，通過擴張血管和出汗來蒸發(fā)散熱。遵醫(yī)囑依據(jù)患兒年齡和體重以及退熱藥間隔時間口服退熱藥。半小時后復(fù)測體溫。（2）、物理降溫：適用于體溫38.5℃以下者，為患兒解衣散熱，額頭可敷冷毛巾，腹部、足部注意保暖，溫水擦浴脖頸、腋窩、腹股溝。（3）、遵醫(yī)囑使用抗生素第26頁/共42頁病情觀察一、早期病情觀察：(1)腹痛與嘔吐的觀察:

病情早期患兒為突然陣發(fā)性哭鬧每次持續(xù)5~6分鐘，間隔30分鐘，哭聲較大，伴有面色蒼白、出汗、雙腿蜷縮、雙臂亂動。疾病中晚期，哭鬧呈持續(xù)性，患兒低聲呻吟伴有面色蒼白，精神萎靡，患兒哭鬧期間應(yīng)密切觀察不應(yīng)使用鎮(zhèn)定劑，以免掩蓋病情。第27頁/共42頁(2)腹部情況的觀察:

發(fā)病早期的患兒腹部柔軟，無明顯的腹脹，在患兒哭鬧后間歇期由右下腹向上腹部觸摸，可在臍上或右上腹觸及臘腸樣腫塊。中晚期患兒出現(xiàn)明顯腹脹，不易觸及腹部腫塊。第28頁/共42頁(3)大便的觀察和肛門指診:發(fā)病后多數(shù)患兒有1~2次正常大便，4~12小時后出現(xiàn)果醬樣血便，對僅有陣發(fā)性哭鬧伴有嘔吐和腹脹而無典型果醬樣血便和腹部腫塊的患兒，應(yīng)做肛門指檢，指診發(fā)現(xiàn)指套染有血性粘液時應(yīng)高度懷疑腸道套疊的可能，應(yīng)盡早行空氣或鋇劑灌腸。第29頁/共42頁二、灌腸復(fù)位后的觀察(1)灌腸復(fù)位成功后可有大量臭氣和糞便排出，腹部腫塊消失.(2)患兒停止哭鬧并很快入睡，給予口服活性炭0.6~1克，觀察大便顏色、性質(zhì)，如在6~8小時后有炭末排出可口服少量開水無嘔吐后可適量進食對復(fù)位成功的患兒仍需密切觀察，如出現(xiàn)精神不佳，呼吸困難和腹脹明顯，應(yīng)警惕腸穿孔的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并積極配合處理。第30頁/共42頁非手術(shù)治療效果觀察(1)患兒安靜入睡，不再哭鬧，嘔吐停止(2)腹部腫塊消失(3)口服活性炭0.5~1克，6~8小時后可見大便內(nèi)炭末排出(4)肛門排氣以及排出黃色大便，或先有少許血便，繼而變?yōu)辄S色。第31頁/共42頁手術(shù)患兒病情觀察與護理(1)術(shù)前密切觀察生命體征、意識狀態(tài)有無水電解質(zhì)紊亂、出血及腹膜炎等征象，做好術(shù)前準備。向家長說明選擇治療方法的目的，解除其心理負擔(dān)。(2)術(shù)后全麻患兒應(yīng)專人護理：麻醉清醒后應(yīng)去枕平臥頭偏向一側(cè)，注意嘔吐，防止嘔吐物誤吸入氣管導(dǎo)致窒息死亡，每半小時測BP、P、R一次并詳細記錄，觀察5小時至平穩(wěn)，如發(fā)現(xiàn)體溫不升應(yīng)進行保暖，高熱者進行降溫。第32頁/共42頁(2)切口的護理：保持切口的干燥、清潔，定時對切口進行清潔消毒，如敷料被尿液浸濕應(yīng)立即更換，如發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白，切口突然脹痛出現(xiàn)休克應(yīng)立即查明原因，如有內(nèi)出血征象者應(yīng)立即手術(shù)治療。(3)保持胃管和尿管引流管通暢，妥善固定管道，防止扭曲、折疊及患兒抓脫，密切觀察和記錄胃液和引流液的性質(zhì)、顏色和量。排氣排便后科拔除引流管，逐漸恢復(fù)由口進食。第33頁/共42頁第34頁/共42頁護理心理護理：患兒常突然發(fā)病，出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧、腹脹、嘔吐、果醬樣血便，家長心情急躁，故要主動向家長講解病情，充分做好醫(yī)相關(guān)知識的宣傳及心理指導(dǎo)，解除其顧慮，樹立其對治療的信心，以取得家長的配合。早期進行空氣灌腸治療，空氣灌腸操作方法：空氣灌腸即是指通過肛門進入氣體，以空氣壓力將腸套疊整復(fù)。壓力在60~90cmH2O,一般不超過120cmH2O,。灌腸前皮下注射阿托品0.01~0.02mg/kg，或者水合氯醛0.5ml/kg灌腸，以利腸套疊整復(fù)?？諝夤嗄c也有一定危險性，如年齡較小，腸壁越薄，越容易引起腸穿孔，以年齡<4個月，或伴有脫水癥狀，有休克早期癥狀的患兒一般由一位醫(yī)生和護士陪同前去放射科協(xié)助空氣灌腸，并攜帶氧氣、加壓皮囊、腎上腺素等急救用品，同時在操作過程中密切觀察患兒面色、反應(yīng)、哭聲和呼吸情況，空氣灌腸一般取截石位或俯臥位，時間在15~20min，空氣灌入后可現(xiàn)套入部位向杯口方向移動，當(dāng)套入即達結(jié)腸肝曲或回盲部時停注，可改變體位或稍加大氣壓，杯口影或鉗狀影消失，患兒安靜入睡，均提示套疊復(fù)位。若復(fù)位未成功，需手術(shù)治療。第35頁/共42頁術(shù)前護理：護士耐心詢問病史，仔細觀察患兒腹部情況及有無嘔吐、便血，重點觀察患兒為哭鬧規(guī)律。大部兒患兒以陣發(fā)性哭鬧為主，持續(xù)3~10min后安靜如常，間隔一段時間后反復(fù)發(fā)作，且發(fā)作時間間隔逐漸縮短。護士應(yīng)了解患兒腹部體征、腹痛的性質(zhì)和位置，注意有無腹部膨隆、腹肌緊張及典型的臘腸樣包塊等；隨病懷的進展，還要注意觀察有無嘔吐，并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)和氣味。本病一經(jīng)確診，即禁食水，迅速建立靜脈通道補充液體，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。完善各項實驗室檢查，并按時給予術(shù)前用藥。第36頁/共42頁

患兒由于突然發(fā)病，常出現(xiàn)哭鬧不安、面色蒼白、出汗、煩躁、嘔吐、拒食、血便等腸套疊的特征性表現(xiàn)，患兒家屬心情緊張，患者家屬因不了解空氣灌腸的治療效果而焦慮，恐懼，甚至拒絕灌腸，護理人員要向患者家屬詳細詳細講解疾病相關(guān)知識及治療方法與效果，介紹空氣灌腸治療的優(yōu)點與可能發(fā)生的意外：腸穿孔的發(fā)生。介紹同種疾病患兒的治療效果，從而消除患兒家屬的恐懼焦慮心理，幫助家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得積極的配合，有利于治療順利完成第37頁/共42頁術(shù)后護理：（1）保持呼吸道通暢。術(shù)后未完全清醒時取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，并及時清除口腔及氣道分泌物。同時給予低流量持續(xù)吸氧，氧流量為0.5~1L/min，必要時吸痰。清醒后給予被動翻身和半臥位，以利于呼吸。（2）嚴密觀察患兒生命體征。A：監(jiān)測心率：小兒全身麻醉或手術(shù)的刺激均可使心率加快，在低血容量初期，亦可出現(xiàn)心動過速。B：監(jiān)測體溫：由于患兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，加之麻醉、手術(shù)及室溫的影響，易出現(xiàn)高熱或體溫不升，因此要注意降溫與保暖。C：監(jiān)測尿量：尿量是反映循環(huán)血量的重要指標，通過尿量可調(diào)節(jié)補液速度和補液問題。（3）營養(yǎng)支持與進食。術(shù)后給予氨基酸、營養(yǎng)液支持治療。同時禁食水，胃腸減壓，保持胃管通暢，預(yù)防腸粘連或梗阻，每天記錄引流量及引流液性質(zhì)，向家長講解胃管的重要性，以防自行拔出。術(shù)后24~48h肛門