鈥激光在泌尿外科臨床應用

鈥激光在泌尿外科臨床應用第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述鈥激光因其獨特的功能在泌尿外科的應用中迅速獲得了重要的地位，尤其是在腔內(nèi)碎石的治療上廣泛推廣。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日激光基礎激光亦稱雷射是LASER(lightamplificationbystimulatedemissionofradiation光的受激輻射放大)的音譯。1964年錢學森定名為激光第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日激光基礎可見光不可見光光譜中的紫外線（＜400nm)和紅外線(＞700nm)可以產(chǎn)生激光光線，鈥激光位于光譜的近紅外區(qū)，為一種不可見光，其波長2100nm激光光線的波長在決定組織相互作用中起著重要作用第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日激光基礎激光由激光介質(zhì)，光學室，激發(fā)過程和反射系統(tǒng)所產(chǎn)生激光介質(zhì)是主要物質(zhì)，激光的命名主要由其決定。如二氧化碳激光（氣體），鈥：釔鋁石榴石（固體），釹：釔鋁石榴石（固體）第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日激光基礎激光的特性：單色性（波長單一）方向性（發(fā)射角?。┫喔尚?頻率、位相、波動方向均相同，激光波之間能有效疊加)。第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日激光基礎激光對生物組織的作用和治療反應的關系反射傳導吸收第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日激光基礎激光對機體組織生物效應熱效應光化學效應機械效應生物效應不同的組織對不同的激光波長吸收程度不同且穿透度也不同，其使用的領域也有區(qū)別第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光鈥激光是一種固態(tài)激光，工作遞質(zhì)為鈥－釔－鋁石榴石(HolmiumYttrium-Aluminum-Garnet,Ho:YAG)，是利用氪閃爍光源激活嵌在釔－鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的近紅外線激光波長2100nm，脈沖式發(fā)射，脈沖持續(xù)時間250～350μs，脈沖能量0.2～4.0J，頻率5～45Hz，平均能量輸出為3.0～100w第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光特點鈥激光在水中吸收系數(shù)較大，而人體組織主要由水分組成，所以，鈥激光的能量易被人體組織吸收，從而產(chǎn)生碎石、切割和消融作用由于組織中含量最多的水為其吸收色基，這就決定了鈥激光為非組織選擇性吸收激光，對組織作用不隨組織成分的改變而改變，手術效果均一鈥激光進入組織后在淺層即被吸收，穿透深度僅為0.4mm，其余熱損傷深度可達0.5～1.0mm，組織的凝固與壞死局限于3～4mm，同時具有理想的切割、汽化組織和凝固止血效果。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光對結石的碎石作用主要依靠熱效應，結石表面的水和結石中的水吸收鈥激光的能量后汽化形成小泡，汽化小泡隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結石粉碎。光纖頂端距結石或組織越近汽化小泡其能量越大

第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日與其他激光的比較

非脈沖式二氧化碳激光，是利用熱效應汽化結石，由于溫度高（2000～3000℃），故熱損傷大，不能經(jīng)光纖傳導。不能經(jīng)腔內(nèi)手術。脈沖式激光，如釹激光Nd:YAG則由于精確性較差，不能用于碎石治療。綠激光Nd:YAG(KTP)為Nd:YAG倍頻波長632nm血紅蛋白吸收，止血好。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日瑞柯恩鈥激光治療機瑞柯恩SRM-H鈥激光治療機技術指標平均功率65W波長2.1微米指示光紅/綠傳輸系統(tǒng)光纖冷卻系統(tǒng)內(nèi)置水冷電源單相三線第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日瑞柯恩鈥激光治療機操作

開機：打開主機后板下方的總電源開關前板鑰匙開關右擰90度，主機開啟，操作面板屏幕顯示。第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日自檢.面板觸屏選“中文”界面，機器自檢。黃色表示通過（五項），進入待機狀態(tài)。第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日選擇脈沖的寬窄：碎石-→窄脈沖切割-→寬脈沖第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日選擇能量大小光能量（J）×光頻率（Hz）=光功率第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日面板觸屏選“準備”，進入操作狀態(tài)腳踏開關激光輸出第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日關機：持續(xù)按壓面板觸屏“關機”5秒逆時針旋鈕鑰匙開關90度，關閉主機。關閉主機后板總電源開關。拔除電源緊急時，直接按壓緊急停止按鈕，迅速關機。第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光碎石操作技巧碎石光功率參數(shù)的設置對輸尿管結石或較小的結石初始宜選用相對較小的能量（一般設置激光功率設定10～15瓦,若結石堅硬可調(diào)整為20～30瓦）,或選寬脈沖碎石，防止結石漂移。當碎石困難或過大時，可用大功率至40瓦，以加快碎石進度。第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日碎石技巧基本技術蠶噬碎石法，即用光導纖維的頂端抵住結石，沿結石邊緣將其燒蝕破碎，反復移動光纖頂端逐步蠶食。激光碎石時，可出現(xiàn)“暴風雪”現(xiàn)象。致使視野模糊不清，應防止誤傷。

第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日三種方法

鉆孔掏心式：將光纖尖端觸及結石，在其中心鉆一孔，逐步向結石核心碎石，將結石內(nèi)部掏空，再粉碎外殼。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日切割削鑿式：結石邊緣表面鉆孔，逐步擴大，將結石切割成小碎片。用于大結石碎石第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日直接粉碎式：用于較小的結石或大的碎片。碎石過程中應靈活運用上述碎石方法第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日“繪畫”碎石法

paintedtechnique

光纖在結石表面不停移動，如同畫筆在畫板上繪畫。結石碎成細沙樣，方便排出。第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日控制光纖的方法擺鏡法控制光纖的位置輸尿管導管法：光纖較細，其頭端易在較寬的管腔內(nèi)出現(xiàn)不可避免的抖動，尤其是在大功率碎石時更易發(fā)生，影響碎石的精確性與效率，同時也影響手術安全。可應用剪除前端的F5輸尿管導管套在光纖上，并用肝素帽套在激光光纖和輸尿管導管上，以使兩者相對固定，這樣更精確操作，可保證手術安全性和提高手術效率。控制呼吸或根據(jù)呼吸運動的移動度進行碎石操作第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光組織氣化切割及止血的應用

碎石時可對息肉、狹窄輸尿管壁的汽化切割，還可用作膀胱腫瘤及前列腺的切除。調(diào)整參數(shù)，選寬脈沖，功率30瓦以上甚至更大。氣化切割時，因為激光在水中吸收長度較短，激光頭應盡量接近組織，才達到最好的效果。止血作用：激光頭應稍遠離組織，其凝故作用才能得到發(fā)揮。距離保持在2mm為宜。第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光的其他用法

鈥激光除了能切割組織和結石，還能切割其他物體，包括金屬絲、導管、縫合線等，故可用于切割去除異物，但可能導致意外切斷導管等殘留異物。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光碎石常見問題及解決辦法第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光與氣壓彈道碎石有什么區(qū)別？不同的碎石工具“吃飯不管是選用刀釵或是用筷子，只要是用得好，效果都差不多”第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光碎石能高效粉碎各種成分的泌尿系結石，特別適用于高硬度的結石缺點是由于鈥激光能量高，操作需特別小心，如操作不當，容易損傷輸尿管及腎臟，從而引起術中輸尿管穿孔或術后輸尿管狹窄第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日氣壓彈道碎石具有手術時間短、簡單、安全、高效。其最大的優(yōu)點是對周圍組織器管無電熱損傷、同時碎石速度快。治療輸尿管上段結石時，結石容易擊回腎內(nèi)；另外，氣壓彈道碎石對于高硬度的結石效果不太理想。

第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日光導纖維（光纖）的準備和維護鈥激光光纖是由含水率極低的石英晶體為內(nèi)芯，塑料為外膜組成的可彎曲的激光傳導材料，激光需通過光導纖維傳導才可以經(jīng)內(nèi)窺鏡進行腔內(nèi)外科手術。第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光光纖根據(jù)光纖的纖芯直徑的大小把鈥激光專用光纖分為200微米，400微米，600微米，1000微米等。不同直徑的鈥激光光纖能夠承載不同的功率。200微米

纖芯直徑200微米12瓦（可用于纖維軟鏡）400微米

纖芯直徑365微米20瓦600微米

纖芯直徑550微米120瓦1000微米

纖芯直徑950微米200瓦第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日手術前光纖的檢查及準備

外膜是否完整？有無漏光？檢查引導光束發(fā)射的光圈是否完整第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日可用專用的外鞘剝除器及專用的陶制切割刀或剪刀完成修整第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日檢查光纖頭端內(nèi)芯外露的長度（2mm為宜），內(nèi)芯尖端是否平滑完整。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日光纖消毒

因為光纖外面有塑料層，所以不適宜現(xiàn)在的醫(yī)院最常用的高溫高壓消毒。而通常采用的浸泡消毒法需將光纖接口套頭放在消毒液的外面，否則會損壞光纖。且因消毒效果不穩(wěn)定，故不推薦。現(xiàn)在比較常用的消毒方法有：①EO消毒，即環(huán)氧乙烷消毒，消毒后在使用的時候要用鈥激光專配的顯微鏡檢查光纖端面如果有污染必須用無水酒精（消毒酒精含水分過多不能使用）進行清除。②等離子消毒，本消毒方式是最安全的消毒方式，速度快，安全，但是等離子消毒機價格比較昂貴，有條件的單位可作首選。③碘伏消毒。緊急情況或連臺手術時可選用。第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日激光光纖的保護鈥激光光纖的前端接頭連接到激光機的光纖耦合頭，由于鈥激光是波長比較長的激光，能量強度很高，所以要求光纖斷面非常干凈，存儲時，一定要將其用套管保護。當使用時，取下保護套管，將其與主機連接，一定要擰緊，才能保證激光傳導。第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日應盤曲（直徑大于15厘米）保管，防止光纖折斷。第四十頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光保護輸尿管及窺鏡注意事項光纖的頭端始終放置在鏡頭前2厘米以外。位于腔鏡內(nèi)光纖的塑料外鞘不能破損漏光禁忌細光纖大功率保持術野處于灌注液充盈狀態(tài)是保護輸尿管及輸尿管鏡的重要措施，同時也是保證視野清晰的前提。鈥激光碎石產(chǎn)生的熱量能及時被灌注液吸收，避免損傷輸尿管及輸尿管鏡面。

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第四十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日鈥激光的安全和防護

在大功率激光直接