類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎影像與病理

病例一患者，男，42歲，右腕關(guān)節(jié)腫痛2年。查體：右腕尺側(cè)見1.5*1.0*0.5cm腫物，皮膚表面皮溫不高，膚色正常，壓痛不明顯，邊界清晰、質(zhì)軟，推之不移，腕關(guān)節(jié)活動未見明顯受限；第一頁，共60頁。右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位未見異常第二頁，共60頁。右腕關(guān)節(jié)CT第三頁，共60頁。右腕關(guān)節(jié)-MRI-T2fs第四頁，共60頁。右腕關(guān)節(jié)

T1WI第五頁，共60頁。右腕

關(guān)節(jié)-T2*GRE第六頁，共60頁。右腕關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)MRI表現(xiàn)：右腕部分腕骨內(nèi)可見多發(fā)小囊狀長T1長T2信號影，三角骨、豆?fàn)罟莾?nèi)可見斑片狀T2高信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液信號，以尺側(cè)明顯，伴尺側(cè)滑膜增厚。MRI診斷：1.滑膜炎；2.三角骨、豆?fàn)罟枪撬杷[；進(jìn)一步詢問病史，患者近兩年出現(xiàn)晨僵，腕關(guān)節(jié)局部腫痛；實驗室檢查：類風(fēng)濕因子陽性31.0IU/ml，C-反應(yīng)蛋白升高，血沉29mm/小時。最終診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期改變第七頁，共60頁。病例二患者，男，40歲，左腕關(guān)節(jié)腫痛9年。查體：左腕尺背側(cè)5.0*4.0*1.5cm腫物，表面皮溫不高，膚色正常，表面光滑，壓痛不明顯，邊界清晰、質(zhì)軟，推之不移，腕關(guān)節(jié)活動未見明顯受限；第八頁，共60頁。左腕關(guān)節(jié)- CT第九頁，共60頁。左腕-T1WI第十頁，共60頁。左腕T2WI第十一頁，共60頁。左腕MRI第十二頁，共60頁。

左腕關(guān)節(jié)T1+C第十三頁，共60頁。MRI表現(xiàn)左腕關(guān)節(jié)諸組成骨T2信號普遍增高，軟骨破壞消失，滑膜增生增厚并伴少量積液，部分滑膜顯示向腕骨、下尺橈關(guān)節(jié)侵蝕，形成掌腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)及尺橈關(guān)節(jié)面下骨侵蝕。MRI增強掃描：顯示滑膜明顯強化、增厚、血管翳形成，并向軟骨及軟骨下骨侵及。

第十四頁，共60頁。MRI診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理：取左腕關(guān)節(jié)尺側(cè)部分皮下組織；病理診斷：滑膜炎；進(jìn)一步實驗室檢查：類風(fēng)濕因子陽性，血沉12mm/小時；查體另一側(cè)（右）腕關(guān)節(jié)腫痛3年，雙腕均有晨僵表現(xiàn)。第十五頁，共60頁。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎LOGO第十六頁，共60頁。是一種病因不明的自身免疫性炎性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)多見于中年女性我國患病率約為

0.32-0.36%第十七頁，共60頁。臨床特征以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個體差異有時伴有多系統(tǒng)損害早期關(guān)節(jié)滑膜增生形成絨毛狀突起，繼而侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失第十八頁，共60頁。臨床表現(xiàn)四種特征性表現(xiàn)對稱性和多發(fā)性關(guān)節(jié)痛晨僵慢性波狀漸進(jìn)性進(jìn)展，最終可致關(guān)節(jié)畸形類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第十九頁，共60頁。骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)第二十頁，共60頁。關(guān)節(jié)（滑膜關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)囊

根據(jù)需要，還有一些輔助結(jié)構(gòu)，如起加固作用的韌帶、關(guān)節(jié)盤(唇)和滑膜囊。2023/4/121第二十一頁，共60頁。關(guān)節(jié)面：一個關(guān)節(jié)至少有兩個關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)表面覆蓋軟骨，以透明軟骨為主。關(guān)節(jié)解剖2023/4/122第二十二頁，共60頁。關(guān)節(jié)囊：關(guān)節(jié)囊由兩層構(gòu)成,內(nèi)層為滑膜，外層為纖維膜。滑膜內(nèi)含彈性纖維、血管和神經(jīng)?；ぞ哂薪q毛及分泌滑液。關(guān)節(jié)解剖2023/4/123第二十三頁，共60頁。關(guān)節(jié)腔：為裂隙狀窄隙，內(nèi)含滑液。滑液是清澈、粘滯、含有粘蛋白的、像蛋清一樣的液體，起潤滑作用，并協(xié)助營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)解剖2023/4/124第二十四頁，共60頁。病理改變:主要累及關(guān)節(jié)滑膜(以后可波及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌鍵)，其次引起漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥.類風(fēng)濕病理改變第二十五頁，共60頁。正?；せぴ錾荇栊纬苫静±砀淖儭ぱ椎诙摚?0頁。滑膜關(guān)節(jié)受累進(jìn)展示意圖第二十七頁，共60頁。第二十八頁，共60頁。第二十九頁，共60頁。診斷要點—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷）對不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷第三十頁，共60頁。受累關(guān)節(jié)數(shù)（0-5）

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3＞10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測（0-3）

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低低度陽性2

RF或抗CCP至少一項高低度陽性3滑膜炎持續(xù)時間（0-1）＜6周0≥6周1急性期反應(yīng)物（0-1）

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)6分或以上肯定RA診斷第三十一頁，共60頁。2012年早期RA（ERA）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）晨僵≥30分鐘；2）大于3個關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎；3）手關(guān)節(jié)炎；4）類風(fēng)濕因子（RF）陽性；5）抗CCP抗體陽性。14個關(guān)節(jié)區(qū)包括：雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)；≥3條可診斷RA。敏感性84.4%，特異性90.6%。第三十二頁，共60頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法X線、CT掃描、超聲和MRI掃描等傳統(tǒng)的X線片顯示出的病變多為RA較晚期的改變，特異性不強CT掃描對于RA的滑膜及軟骨病變的顯示能力差超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的病變顯示欠佳MRI具有組織分辨率高，可以顯示RA全部病程的病理改變，是檢查早期RA、觀察治療效果可靠的方法之一第三十三頁，共60頁。X線平片診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選的檢查方法

早期梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正?；蚵栽鰧掃M(jìn)展期關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損晚期骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性強直，關(guān)節(jié)畸形或錯位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜第三十四頁，共60頁?；颊?，女，53歲，雙手關(guān)節(jié)疼痛3年，晨僵；早期:骨質(zhì)疏松第三十五頁，共60頁?；颊撸?，67歲，四肢關(guān)節(jié)間斷疼痛半年余，類風(fēng)濕因子陽性，晨僵；早期:骨質(zhì)疏松第三十六頁，共60頁。早期-中期:關(guān)節(jié)面下骨破壞第三十七頁，共60頁。第三十八頁，共60頁?；颊?，女，61歲，四肢關(guān)節(jié)間斷疼痛7年余中期:骨質(zhì)破壞第三十九頁，共60頁?；颊撸?，60歲，雙手小關(guān)節(jié)腫痛近30年，晨僵，雙肘關(guān)節(jié)腫痛；中期:骨質(zhì)破壞第四十頁，共60頁?；颊?，女，24歲，四肢關(guān)節(jié)腫痛10余年，加重1個月，晨僵

中期:骨質(zhì)對位不良第四十一頁，共60頁。患者，女，61歲，周身多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛10余年，類風(fēng)濕因子陽性

晚期:脫位第四十二頁，共60頁。患者，女，50歲，四肢多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛10余年，加重1個月，類風(fēng)濕因子陽性；晚期:骨性融合第四十三頁，共60頁。

CT檢查

CT顯示腕關(guān)節(jié)骨侵蝕優(yōu)于平片，可見骨性關(guān)節(jié)面鋸齒樣破壞，骨板局限性中斷和骨板下囊狀破壞等。

但顯示骨端骨質(zhì)疏松不如平片。

第四十四頁，共60頁?；颊?，女，59歲，四肢關(guān)節(jié)疼痛10余年，加重1個月，雙手畸形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響到髖關(guān)節(jié)第四十五頁，共60頁。同上第四十六頁，共60頁。患者，女，50歲，2014年雙腕、雙手近端指間關(guān)節(jié)、左肘間斷疼痛2年，晨僵，類風(fēng)濕因子（+），血沉30mm/h，抗CCP抗體670RU/ml，抗AKA（+）第四十七頁，共60頁。超聲檢查超聲：可以通過測量滑膜的增厚來檢測滑囊炎以及液體來確定關(guān)節(jié)積液，加上超聲波設(shè)備價格便宜易于普及；不足，觀察骨改變效果不佳。第四十八頁，共60頁。MRI檢查核磁共振可以顯示與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)的所有病理改變。典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的核磁共振影像改變首先是滑囊炎，繼而產(chǎn)生骨髓水腫，后形成軟骨破壞，最后形成骨侵蝕。第四十九頁，共60頁。早期MRI影像與病理滑膜炎：滑膜增厚及血管翳——長T1、長T2信號，明顯強化。

血管翳：是由漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞共同形成，具有釋放免疫球蛋白與RF的能力。血管翳不但隔絕了骨通過滑膜獲取營養(yǎng)，而且能釋放多種炎性介質(zhì)與蛋白水解酶等，對關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨溶解，關(guān)節(jié)囊破壞松弛，關(guān)節(jié)錯位，關(guān)節(jié)融合，以致骨化。第五十頁，共60頁。滑膜增厚T1WIT2WI第五十一頁，共60頁。

血管翳強化輕度強化明顯強化第五十二頁，共60頁。

血管翳強化第五十三頁，共60頁。

骨髓水腫冠狀面矢狀面第五十四頁，共60頁。

骨侵蝕第五十五頁，共60頁。

關(guān)節(jié)積液第五十六頁，共60頁。

核磁的作用是發(fā)現(xiàn)早期滑膜病變，早期干