個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)申請(qǐng)書

PAGEPAGE2醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制1填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)時(shí)專用，請(qǐng)用A4紙認(rèn)真填寫。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼請(qǐng)縣衛(wèi)生局核實(shí)。3、表-1隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表-1所有制形式：在后面的括號(hào)填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表-1服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。6、表-1法人代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、表-2診療科目須填寫代碼及科目名稱。8、表-2只開(kāi)展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目。并注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并注明“頸椎病?？啤薄?、表-3在每行中填寫各個(gè)執(zhí)業(yè)人員相應(yīng)項(xiàng)目。執(zhí)業(yè)范圍填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中的執(zhí)業(yè)范圍；執(zhí)業(yè)醫(yī)師級(jí)別填寫“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”或“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”。10、表-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。表-5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量表-6 使用的藥品目錄保證書和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)單位保證書本單位保證：遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位(蓋章)法定代表人簽字：年月日年月日上級(jí)主管部門意見(jiàn)：年月日（章）核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：類別：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：平方米建筑面積：平方米診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：審批意見(jiàn)審查人員意見(jiàn)承辦人簽名：年月日復(fù)核人簽名：年月日行政審批負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年