常見心血管急癥診治

常見心血管急癥診治第1頁/共48頁常見心血管急癥急性心源性肺水腫高血壓急癥心律失常急性冠脈綜合癥第2頁/共48頁病因

心肌收縮力嚴重受損：

急性心肌梗死、重癥病毒性心肌炎

周圍血管阻力增高：

重度高血壓左室舒張期容量負荷過重：

急性二閉、主閉，大量、過快輸液、輸血快速心律失常二尖瓣狹窄伴左房功能衰竭急性心源性肺水腫第3頁/共48頁急性心源性肺水腫臨床表現(xiàn)

間質(zhì)性肺水腫期

煩躁不安

呼吸頻率↑、心率↑

心尖部第三心音

平臥位干咳

兩肺呼吸音粗糙和/或肺底部細濕羅音第4頁/共48頁臨床表現(xiàn)

肺泡性肺水腫期呼吸困難，平臥時加重端坐呼吸，紫紺，大汗血性泡沫痰血壓先升高，后降低心源性休克急性心源性肺水腫第5頁/共48頁診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查：確定病因心電圖：急性冠脈綜合征？心房/室勞損、肥大？心包炎？心律失常？……胸片及影像學檢查：評估已經(jīng)存在的肺部（肺淤血）和心臟病變（心臟的大小及形狀），排除肺部炎癥或感染性疾病、肺栓塞、主動脈夾層……血氣分析超聲心電圖其他檢查：如冠脈造影急性心源性肺水腫第6頁/共48頁一般治療建立靜脈通道：2條以上監(jiān)護無創(chuàng)性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧有創(chuàng)性：動脈置管、中心靜脈置管、肺動脈置管氧療和通氣支持：維持SaO295%~98%水平高流量氧經(jīng)乙醇(30%～70%)霧化吸入無創(chuàng)性通氣：BiPAP氣管插管的機械通氣（有創(chuàng)性）：用于呼吸肌疲勞者急性心源性肺水腫第7頁/共48頁藥物治療嗎啡:3mg～5mgiv，必要時還可重復一次作用：解除焦慮

擴張血管

緩解呼吸困難急性心源性肺水腫第8頁/共48頁藥物治療速尿:40mg～80mgiv，必要時還可重復使用作用：降低血容量

減輕左心前負荷

降低動脈壓急性心源性肺水腫第9頁/共48頁藥物治療血管擴張劑：降低心臟前、后負荷硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者舌下含服或靜脈給藥硝普鈉：特別適用于嚴重高血壓和瓣膜關(guān)閉不全患者

由0.2μg/kg·min開始靜脈滴注

逐漸加量至10μg/kg·min急性心源性肺水腫第10頁/共48頁藥物治療洋地黃類正性肌力藥西地蘭：劑量0.2～0.4mgiv，必要時還可重復使用急性心源性肺水腫第11頁/共48頁藥物治療非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：用于急性左心衰伴低血壓者

劑量0.5～10μg/kg·min多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利尿劑和擴管劑無效時

劑量2～15μg/kg·min磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，劑量5～20μg/kg·min腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無效且血壓又很低時，以0.05~0.5μg/kg·min的速度滴注急性心源性肺水腫第12頁/共48頁藥物治療ACEI或ARB-受體阻滯劑：急性左心衰時禁止使用急性心梗伴發(fā)急性心衰患者病情穩(wěn)定后應盡早使用慢性心衰患者，在急性發(fā)作穩(wěn)定后應早期使用急性心源性肺水腫第13頁/共48頁非藥物治療主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)：急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用急性心源性肺水腫第14頁/共48頁小結(jié)急性心源性肺水腫常在急慢性心臟病的基礎(chǔ)上，由某種誘因所誘發(fā)，治療上應強調(diào)針對誘因的治療應與其它原因引起的呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水腫應根據(jù)病情適當選用擴管、利尿、強心藥物治療急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)對心臟原發(fā)病的控制和治療對預防急性心源性肺水腫復發(fā)有重要意義急性心源性肺水腫第15頁/共48頁高血壓急癥定義：

高血壓急癥指血壓重度升高(SBP>200和(或)DBP>120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水腫、先兆子癇或子癇、急性腎功衰、主動脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物治療。第16頁/共48頁高血壓急癥治療必須在短時間內(nèi)（1小時）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對器官功能的損害一般使平均動脈壓降低20%~25%

或DBP降至100~110mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注不足最初24～48小時不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在12～24小時左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥第17頁/共48頁高血壓急癥靜脈用藥硝普鈉：首選藥物起始0.2ug/kg·min(或5ug/min)，根據(jù)血壓每5-15min增加，可達10ug/kg·min(或400ug/min)，即刻起效，停藥后5min作用消失，新鮮配液，避光，長期用氰化物中毒硝酸甘油：

起始5ug/min，根據(jù)血壓每隔3-5min增加，可達300ug/min，即刻起效，停藥后作用消失，半衰期較硝普鈉長壓寧定：起始50ug/min，根據(jù)血壓每隔5-15min增加，可達400ug/min第18頁/共48頁心律失常緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＵ璔RS心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速

房速

房顫

房撲第19頁/共48頁心律失?？焖傩孕穆墒С扱RS心動過速規(guī)則寬QRS心動過速

室性心動過速

室上速伴束支阻滯

旁路前傳房室折返性心動過速不規(guī)則寬QRS心動過速

房顫伴束支阻滯或旁路前傳

房撲伴不規(guī)則房室傳導并束支阻滯或旁路前傳

尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速第20頁/共48頁第21頁/共48頁常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物應用

第22頁/共48頁常見于老年人，運動員，顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下或使用β—受阻滯劑第23頁/共48頁常見于青少年，多與呼吸有關(guān)，一般無臨床意義第24頁/共48頁第25頁/共48頁窄QRS波心動過速的急性期治療迷走神經(jīng)刺激靜脈應用抗心律失常藥物：腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑首選食管超速起搏終止心動過速血流動力學不穩(wěn)定者立即直流電轉(zhuǎn)復快速性心律失常第26頁/共48頁窄QRS波心動過速藥物治療

控制PSVT發(fā)作的抗心律失常藥物主要分三類：①

主要抑制房室結(jié)慢徑前傳的藥物洋地黃類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷②同時抑制房室結(jié)快徑逆?zhèn)骱团缘纻鲗В孩馎(適度阻滯鈉通道，如奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺等)、ⅠC類藥(明顯阻滯鈉通道，如氟卡尼、普羅帕酮)③同時抑制房室結(jié)前傳、逆?zhèn)骱团缘纻鲗В孩箢愃?選擇性延長復極的藥物，如胺碘酮)快速性心律失常第27頁/共48頁常用藥物：①

異搏定5MG+GS20ml,iv(>5min),15min后重

復,總量<20mg②心律平70mg(1～1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15～20min后重復,總量<350mg③ATP10～20mg+GS2ml,iv(<5s),間隔5分后重復2-3次④西地蘭0.4mg+GS20ml,iv,2h后重復0.2-0.4mg⑤胺碘酮150～300mg(5mg/kg)+GS20ml～40ml,iv,15～30min后重復,總量<10mg/kg快速性心律失常第28頁/共48頁藥物選擇原則：①

無器質(zhì)性心臟病，血壓好的，首選鈣拮抗劑、ATP、亦可選用心律平②

伴有低血壓、心衰者，首選同步電復律。藥物首選西地蘭、ATP、不宜選用負性肌力藥物：鈣拮抗劑、心律平。無高血壓，冠心病可選用甲氧胺③

伴有高血壓、心絞痛，首選β受體阻滯劑：艾司洛爾，鈣拮抗劑：地爾硫卓④

伴病竇者，宜在臨時起博器或插入食道電極起博下給藥，首選食道調(diào)搏快速性心律失常第29頁/共48頁藥物選擇原則：⑤

伴慢阻肺者，不宜應用有收縮支氣管平滑肌藥物：ATP、心律平，首選鈣拮抗劑⑥

嬰幼兒首選ATP或β受體阻滯劑：艾司洛爾，次選鈣拮抗劑⑦

孕婦首選興奮迷走神經(jīng)的方法或食道調(diào)搏終止，藥物宜首選西地蘭，次選鈣拮抗劑和心律平⑧

預激綜合征旁道前傳者首選心律平、胺碘酮，禁用西地蘭、鈣拮抗劑快速性心律失常第30頁/共48頁寬QRS心動過速的處理

血流動力學不穩(wěn)定的寬QRS心動過速，即使不能立即明確心動過速的類型，也應盡早行電復律。血流動力血穩(wěn)定者首先應進行鑒別診斷(1)有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病往往提示室速(2)既往心電圖有差傳、束支阻滯（或頻率依賴性束支阻滯）、房室旁路，發(fā)作時心電圖QRS圖形與以往相符者提示室上性來源(3)有左室功能損害和心衰征象者首選胺碘酮(4)無器質(zhì)性心臟病和血流動力學穩(wěn)定的患者可選用普羅帕酮如經(jīng)過上述方法仍不能明確心動過速的類型，可考慮電轉(zhuǎn)復或靜脈應用胺碘酮，原則上按室速處理

第31頁/共48頁緩慢性心律失常分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯室內(nèi)傳導阻滯臨床表現(xiàn)：主要取決于心動過緩地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起癥狀癥狀性心動過緩：指直接由于心率過于緩慢，導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀。第32頁/共48頁緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療對于心率慢，出現(xiàn)心動過緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品、異丙腎上腺素以暫時提高心率避免使用減慢心率的藥物如β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑等植入永久起搏器第33頁/共48頁心動過緩（心率低于60bpm）有無心動過緩造成的低灌注癥狀或體征？有無誘發(fā)惡性心律失常的風險？無有觀察/監(jiān)測阿托品：0.5mg靜脈推注，可重復，直到總量3mg。腎上腺素：2～10ug/min

多巴胺：每分2～10ug/Kg

異丙腎起搏治療監(jiān)測生命體征，監(jiān)測心電圖（識別心律），必要時吸氧，建立靜脈通道特別提示：應積極查找并治療可能的致病因素：如：電解質(zhì)紊亂，低血糖，酸中毒等。第34頁/共48頁有脈性心動過速患者是否穩(wěn)定？（有無休克、胸痛、精神狀態(tài)改變等）穩(wěn)定不穩(wěn)定獲取12導聯(lián)心電圖分析心電圖（心律是否整齊，QRS是否增寬？）

立即同步電復律?。。”O(jiān)測生命體征，監(jiān)測心電圖（識別心律），吸氧，建立靜脈通道第35頁/共48頁

寬QRS波（≧0.12S）

窄QRS波不規(guī)則規(guī)則室速：胺碘酮：10分內(nèi)推注150mg，根據(jù)需要重復室上速伴差異性傳導：腺苷（ATP）房顫伴預激：胺碘酮避免使用房室結(jié)阻斷劑！房顫伴差異性傳導：控制心室率（

β受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮）尖端扭轉(zhuǎn)室速：鎂劑(禁用胺碘酮）規(guī)則不規(guī)則嘗試刺激迷走神經(jīng)快速靜脈推注腺苷（6mg－12mg）

ATP（10mg－20mg）

房顫、房撲或多源性房速：控制心室率(

β

受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮）轉(zhuǎn)復未轉(zhuǎn)復觀察是否復發(fā)建議射頻

消融術(shù)治療可能為房撲、房速或交界性心動過速：控制心室率(

β受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮）治療潛在病因。第36頁/共48頁電復律非同步電除顫（用于室顫，無脈性室速及多形性室速）：打開電源開關(guān)，系統(tǒng)自動處于非同步狀態(tài)。選擇除顫能量，涂偶合劑，充電，充電完畢后有持續(xù)性鳴叫聲，并可見充電焦耳數(shù)顯示于顯示屏。將心尖電極放置在左胸心尖下方腋前線上，胸骨電極放置在右鎖骨下方，以10千克左右的壓力使除顫電極板緊貼病人胸部，同時按左右手柄上的放電按鈕放電（充電完畢后若15秒內(nèi)沒有除顫，機器將內(nèi)部放電）。第37頁/共48頁

電復律同步電復律（用于室顫，無脈性室速及多形性室速）：打開電源開關(guān)，先按下“SYNC”同步鍵，指示燈亮，監(jiān)視器上顯示“SYNC”，并可見同步標志在每一個ORS波中的R波上出現(xiàn)。選擇能量：房顫首劑量為200J，房撲及其他室上速首劑量為50-100J，室速首劑量為100J。放電。若機器未能檢測到ORS波，不能與R波同步，則不能成功放電。首次電復律失敗，應逐步提高劑量。第38頁/共48頁電復律

注意事項：以“Paddle”模式顯示心律，避免貼監(jiān)護電極片影響搶救時機或放電后無圖形記載。在能量釋放前及其過程中，所有參與者后撤，不能和病人以及病人所接觸的可導電物體接觸。第39頁/共48頁

急性冠脈綜合征第40頁/共48頁

急性冠脈綜合征（ACS）的定義是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。ACS分為ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS。第41頁/共48頁

急性冠脈綜合征的分類ST段抬高的ACS

通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下。非ST段抬高的ACS

非ST段抬高的心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛通常發(fā)生于富含血小板的白色血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下。第42頁/共48頁

急性冠脈綜合征的治療策略ST段抬高的ACS

盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯”血管

挽救心肌