上消化道出血講課用

上消化道出血講課用1第1頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三上消化道出血2第2頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三3第3頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三

第一個狹窄部：位于食管與咽交接處，距中切牙5cm

食管的狹窄部

第二個狹窄部：位于與左支氣管交叉處，距中切牙25cm

第三個狹窄部：為膈食管裂孔處，距中切牙40cm

4第4頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管吞鋇檢查5第5頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡心臟壓跡食道X線解剖正常食管壓跡6第6頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管CT檢查7第7頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三8第8頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三胃角切跡粘膜皺襞

幽門管賁門賁門切跡

竇

體

底胃大彎胃小彎9第9頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三正常胃粘膜10第10頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三11第11頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三Treitz韌帶十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結締組織構成的十二指腸懸肌，固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構成十二指腸懸韌帶，又叫Treitz韌帶。手術中，Treitz韌帶可以認為是空腸起始的部位。

12第12頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三十二指腸懸肌（十二指腸懸韌帶，Treitz韌帶)

十二指腸空腸曲13第13頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三概念上消化道出血:Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。2009中國指南：年發(fā)病率為(50-150)／10萬，病死率為6％一10％2010國際指南：年發(fā)病率為48-160／105，死亡率為10％～14％14第14頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三

病因食管疾病胃及十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺全身性疾病15第15頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三常見

病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍。2、急性胃粘膜病變3、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門脈高壓、門靜脈阻塞。4、胃癌16第16頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三常見

病因出血原因例數(shù)百分比男/女平均年齡十二指腸潰瘍394047.2%3.141.5±16.0胃潰瘍133816.0%3.752.1±17.1胃炎及其他117314.1%2.451.1±18.7急性胃黏膜病變7689.2%2.452.5±18.3食管胃底靜脈曲張5766.9%3.751.6±13.3胃癌5386.4%3.164.7±13.2恒徑動脈破裂180.2%3.746.9±18.417第17頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三病因1.食管疾病

食管曲張靜脈破裂食管炎食管癌食管異物賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）18第18頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；19第19頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血出血后肝細胞損害加重、黃疸、腹水、肝昏迷等；預后差，死亡率高；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。20第20頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三串珠樣食管靜脈曲張21第21頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管靜脈曲張（典型期）食管中下段粘膜皺襞(黑色部分↑)明顯增寬、迂曲，呈串珠狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀22第22頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管靜脈曲張（典型期）食管中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀23第23頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管靜脈曲張（重度）食管上中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈串珠狀、蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀24第24頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三胃底靜脈曲張25第25頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管靜脈曲張破裂出血26第26頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三(2)食管炎癥27第27頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三28第28頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三(3)食管潰瘍29第29頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三(4)食管癌30第30頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管癌鋇劑造影，顯示食管一側(cè)僵硬，形態(tài)固定，并見扁平的充盈缺損（↑）31第31頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三32第32頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管癌早期顯示小龕影(↑)33第33頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷類別

食管癌

食管靜脈曲張粘膜中斷破壞增粗、迂曲、串珠、蚯蚓狀壁柔軟度硬、蠕動消失壁軟、伸縮自如壁腔狹窄、狹窄上擴張擴張分界與正常分界截然無截然分界范圍較短較長鋇劑通過障礙順暢、嚴重時輕度減慢34第34頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三（5）食管異物35第35頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三36第36頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三37第37頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三38第38頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三（6）食管賁門粘膜撕裂伴出血劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)39第39頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）40第40頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三病因2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍慢性胃炎急性胃粘膜病變胃癌胃粘膜脫垂胃動脈硬化，Dieulafoy病十二指腸炎等

41第41頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三(1)消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)。球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性。常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解。一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血。內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性。42第42頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三消化性潰瘍腐蝕血管胃潰瘍球部對吻性潰瘍43第43頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三44第44頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三45第45頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三(2)急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后或應用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕46第46頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三糜爛性胃炎47第47頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三NSAIDs所致的糜爛性胃炎48第48頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三NSAIDs所致幽門前區(qū)潰瘍49第49頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三(3)胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大50第50頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三龕影51第51頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三胃癌52第52頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三胃癌53第53頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三充盈缺損54第54頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三胃腸間質(zhì)瘤55第55頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三(4)門脈高壓性胃病伴出血56第56頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三恒徑動脈綜合癥

（Dieulafoy病）57第57頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三胃動脈出血58第58頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三

胃血管增生不良59第59頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三病因4.肝、膽、胰腺疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。

60第60頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三

膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便；由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)；出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊；61第61頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三膽道出血62第62頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三

畢II式術后出血63第63頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三病因胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌64第64頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三病因5.全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結締組織病結節(jié)性多動脈炎、SLE等。應激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。65第65頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)66第66頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。67第67頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三主要臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象變化，如貧血68第68頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三1.嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別69第69頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三嘔血的臨床表現(xiàn)

1.嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。

2.顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時間短，則血色鮮紅或為暗紅色；出血量少且在胃內(nèi)停留時間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕褐色。70第70頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三消化道外表現(xiàn)：①出血量在400-1000ml，可僅表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；②出血量多大于1000ml，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。頭暈、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鳴、黑便或便血：提示活動性出血。71第71頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三問診要點：

1.確定是否嘔血；

2.嘔血的誘因；

3.嘔血的顏色；

4.嘔血量多少；

5.患者的一般情況及伴隨癥狀；

6.過去是否有上腹痛、返酸、呃氣史，是否有肝病、酗酒史、和長期藥物攝入史。72第72頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三

咯血與嘔血的鑒別咯血

嘔血病因

肺結核

支氣管擴張

消化性潰瘍

肝硬化

肺癌肺膿腫

心臟病等

膽道出血出血前癥狀喉部癢感

胸悶

咳嗽

上腹部不適

惡心嘔吐等出血方式

咯出

嘔出

可為噴射狀血色

鮮紅

棕黑

暗紅

偶鮮紅血中混有物

痰

泡沫

食物殘渣

胃液反應

堿性

酸性黑便

除非咽下，否則沒有

有

柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀

常有血痰數(shù)日

無痰73第73頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三2.失血性外周循環(huán)衰竭是上消化道大出血很重要的臨床表現(xiàn)程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊老年人死亡率高74第74頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三3.氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高；腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留；如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭；75第75頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。76第76頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三4.血象1)急性失血性貧血出血早期，脾臟收縮→RBC、Hb、HCT正常。

3－4小時以上，抗利尿激素、醛固酮分泌↑→組織間液進入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。貧血程度：與失血量、失血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關。2)網(wǎng)織紅細胞

24小時內(nèi)↑，出血后4－7天可達5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)↑?？筛鶕?jù)網(wǎng)織紅細胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC大出血后，由于應激反應，大多數(shù)情況WBC可達1－2萬/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進，WBC、BPC不高。77第77頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三血象78第78頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三5.發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38。5℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)肺炎存在。79第79頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。80第80頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關鍵檢查47，應盡量在出血后24～48h內(nèi)進行；同時對出血灶進行止血治療。藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式。81第81頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)鏡檢查前的處理液體復蘇生命體征平穩(wěn)足量PPI應用降低消化性潰瘍出血的Forrestt分級級別降低需要內(nèi)鏡干預比例停用ASA及氯吡格雷3-5天82第82頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三診斷83第83頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?84第84頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三診斷排除消化道以外的出血因素排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷的確立85第85頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三與下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊86第86頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三靜脈曲張出血的診斷靜脈曲張診斷的金標準:胃鏡（EGD）分為兩個級別:小和大截斷直徑定量大?。?mm分為3種大小:小、中、大食管腔1/3的扭曲靜脈肝硬化患者食管靜脈曲張可能的非侵襲性標志:

血小板計數(shù)、脾臟大小、門靜脈直徑87第87頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三一旦肝硬化診斷得以確立，就應該進行EGD篩檢性內(nèi)鏡檢查時沒有靜脈曲張的代償性肝硬化患者，應該2-3年復查一次EGD有小的靜脈曲張的患者，應該1-2年復查EGD出現(xiàn)失代償?shù)母斡不瑧撁磕陱筒镋GD88第88頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三輕度：失血量小于體液總量的10%，輕度血容量減少由組織液、脾代償一般無全身癥狀中度：失血量占體液總量的10%--20%

失代償全身癥狀：頭暈、心慌、乏力重度：失血量大于體液總量的20%，周圍循環(huán)衰竭：休克、體位性低血壓分度89第89頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三失血量估計90第90頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三失血量估計91第91頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三心率（次/分）/收縮壓(mmHg)休克指數(shù)失血量（%）70/140(18.6)0.50100/100(13.3)1.030120/80(10.64)1.530~50140/70(9.3)2.050~70休克指數(shù)與失血量評估

92第92頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷出血嚴重度與預后的重要指標

出血量分度血壓脈搏血紅蛋白癥狀休克指數(shù)失血量＜500ml輕度基本正常正常無變化頭昏0.5失血量500~1000ml中度下降＞10070-100暈厥、口渴、少尿1.0失血量＞1500ml重度＜80mmHg＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊

＞1.593第93頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三出血征象的監(jiān)測1．癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實反映出血程度。94第94頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三出血征象的監(jiān)測2．生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。95第95頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三出血是否停止的判斷反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止96第96頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三出血的病因病史實驗室檢查胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、剖腹探查97第97頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因98第98頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三出血的病因厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血99第99頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病概率

消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見的病因年齡因素青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，Dieulafoy潰瘍等；老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等出血的病因100第100頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三出血嚴重度與預后的判斷101第101頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三出血性消化性潰瘍Forrest分級IaIbIIbIIaIIIIc噴射狀出血基底潔凈黑色基底血痂黏附血管裸露活動性滲血102第102頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）

1a噴射樣出血551b活動性滲血552a血管顯露432b附有凝血塊222c黑色基底103基底潔凈5103第103頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三Rockall評分系統(tǒng)分級高危人群積分≥5分，中危3-4分，低危0-2分。變量

評分0123年齡（歲）

<6060-79

>80休克無休克心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血第104頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三ROCKALL評分0-3分死亡危險很低4-5分死亡危險可達30%5分以上死亡危險可達50以上對死亡危險性的預測準確性高于對再出血危險性的預測第105頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三106第106頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三Blatchford評分量表優(yōu)于rockall積分表，能更好地篩選需要進行內(nèi)鏡治療的患者，且有較明確的臨界點。小于等于1分低危門診治療但注意合并癥（心肺功能不全等）大于等于1分高危住院治療內(nèi)鏡檢查和干預評分為0可不行內(nèi)鏡治療107第107頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三

治療108第108頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三

急性上消化道出血快速評估出血量、速度血流動力學狀態(tài)監(jiān)測快速補液

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗性藥物治療”

復發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程109第109頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置：氣道保護，機械通氣液體復蘇、輸血經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素＋PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素＋廣譜抗生素二次評估：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴重程度評估是否存在活動性出血預后的評估藥物＋內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應，大動脈搏動消失心肺復蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術治療治療后再次評估緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程第110頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三輕與重——我們知道嗎？急診就診病人大出血比例高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛（6%）部分沒有肝病史的胃底靜脈曲張破裂病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血……大出血病人的緊急處理應當綜合考慮第111頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三急性血色素下降的結果Hb結果<7.0暈厥發(fā)作<6.0定向力障礙<5.0淡漠<4.0昏迷、中樞障礙昏迷：自我保護能力的喪失，包括對氣道的保護第112頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三急性失血的循環(huán)影響Hb結果<7.0細胞氧供邊緣<6.0誘發(fā)心絞痛<5.0細胞功能障礙<4.0？？第113頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三處理原則——保證灌注第114頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三大出血的緊急處置常用復蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多2，3限制性液體復蘇與液體控制收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關指南15血管活性藥物的使用液體復蘇第115頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三大出血的緊急處置藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)驗性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時血管加壓素＋抗生素14，18，19以上基礎上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療第116頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進凝血控制損害促進凝血減少血流促進凝血預防感染第117頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三大出血的緊急處置生長抑素——14肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21急性非靜脈曲張出血的治療9臨床應用第118頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三大出血的緊急處置生長抑素A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

預防早期再出血的發(fā)生22，23C.有效預防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，

從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D.可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率E.

對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點第119頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三大出血的緊急處置生長抑素用法12用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23可根據(jù)患者病情多次重復250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次第120頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三血管加壓素及其類似物包括垂體后葉素血管加壓素特利加壓素第121頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三抑酸藥物PPI針劑埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奧美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃腸道內(nèi)pH值促進血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進病變部位愈合第122頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三緊急處理中的其他藥物抗菌藥物喹諾酮類抗菌素對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類

抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用第123頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三二次評估——病因評估

在解除危及生命的情況、液體復蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進行二次評估——全面評估病史詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體重點注意血流動力學狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查血細胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲第124頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三二次評估病情嚴重程度的評估

病情嚴重度與失血量呈正相關。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標之一6，15分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5上消化道出血病情嚴重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓第125頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三二次評估是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345第126頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三二次評估出血預后的評估第127頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療第128頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等）

病情嚴重度分級（Rockall評分）

靜脈曲張相應處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分>3分)低危（Rockall評分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗、內(nèi)鏡）監(jiān)護病房普通病房口服PPIs液體復蘇（晶體、膠體和血液）

靜脈大劑量PPIs重復內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療

原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術治療失敗成功成功成功失敗第129頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三一般治療臥床休息保持安靜平臥位、下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧頭偏向一側(cè),避免嘔血時血液吸入引起窒息監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等130第130頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護131第131頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三糾正失血性休克積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml；132第132頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三糾正失血性休克應盡早輸血，以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血；注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量133第133頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15-20mmHg,心率上升＞10次/分；收縮壓＜90mmHg(或較基礎下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急輸血指征:134第134頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三1．血容量的補充：下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（1℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/hkg；中心靜脈壓改善。2．液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20％血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。135第135頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲）選擇性血管造影及栓塞治療手術治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確但無禁忌證者，可考慮手術結合術中內(nèi)鏡止血治療止血措施第136頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三止血措施內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。第137頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三常規(guī)止血藥孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血措施138第138頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)止血措施常規(guī)止血藥139第139頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mgIV+8mg/h持續(xù)72h[這里標準靜脈大劑量PPI是指首先靜脈推注負荷劑量(30min80mg)，隨后8mg／h維持靜脈滴注71．5h。由于證據(jù)不足，無法確定低劑量靜脈注射PPI的效。2.H2RA：可用于低?；颊?011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見解讀止血措施第140頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛┲寡胧┮炙崴幬铮?41第141頁，共154頁，2023年，2月20日，星期三pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下