妊娠期高血壓疾病的血壓管理

妊娠期高血壓疾病的血壓管理妊娠期高血壓疾?。╤ypertensinodisordersinpregnancy）是指妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常增高歐美國家發(fā)病率占孕婦的6%-10%我國發(fā)病率為孕婦的5.6%-9.4%防治原則與非妊娠期高血壓不同妊娠高血壓疾病概述中華高血壓雜志2012，Vol.20(11).2彌散性血管內(nèi)凝血胎兒生長受限胎盤早剝?nèi)焉锔哐獕杭膊〉奈：δX水腫急性心力衰竭急性腎衰竭慢性高血壓（chronichypertension）妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復(fù)正常。依照美國婦產(chǎn)科學(xué)會分級標準，收縮壓140～179mmHg和（或）舒張壓90～109mmHg為輕度高血壓，收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，特別是并發(fā)靶器官損害時稱為重度高血壓。妊娠高血壓疾病的分類與診斷（一）4妊娠期高血壓（gestationalhypertension）妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓?；颊吣虻鞍钻幮?，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。部分妊娠期高血壓患者在分娩12周后血壓仍不能恢復(fù)正常者應(yīng)診斷為慢性高血壓。妊娠高血壓疾病的分類與診斷（二）5子癇前期/子癇（preeclampsia/eclampsia）子癇前期是妊娠期特有的疾病，指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓和蛋白尿,常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期又分為輕、重度。輕度是指收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h和（或）定性試驗（+）。重度子癇前期是指收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，24h尿蛋白含量≥2.0g和（或）定性試驗（++）以上。子癇前期患者出現(xiàn)抽搐即可診斷為子癇。抽搐可出現(xiàn)于分娩前、分娩期、產(chǎn)褥期或產(chǎn)后，甚至可見于無子癇前期的婦女。妊娠高血壓疾病的分類與診斷（三）6慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇（preeclampsia-eclampsiasuperimposedonchronichypertension）妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，并在妊娠過程中發(fā)生子癇前期或子癇。妊娠高血壓疾病的分類與診斷（四）7妊娠高血壓疾病的診斷分類8妊娠期血流動力學(xué)的變化血容量增加平均動脈壓及全身血管阻力下降心排量增加9免疫學(xué)說

胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血學(xué)說

氧化應(yīng)激學(xué)說

遺傳學(xué)說妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向,主要

表現(xiàn)為母系遺傳。妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機制10妊娠期高血壓疾病的易患因素

精神緊張；氣候寒冷；初產(chǎn)婦年齡＜18歲或＞40歲；伴慢性高血壓、腎炎、糖尿病等疾病者；營養(yǎng)不良；體型矮胖者；子宮張力過高，如羊水過多、雙胎或多胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；高血壓（特別是妊娠期高血壓疾?。┘易迨?。11高血壓狀態(tài)對孕婦與胎兒的危害10％~25％的慢性高血壓孕婦可發(fā)展為子癇前期，其中未控制的高血壓或同時患有其他心血管疾病及腎病的患者風(fēng)險更高。無論是否并發(fā)子癇前期，出現(xiàn)蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產(chǎn)（妊娠<35周）及胎兒小于胎齡的發(fā)生率增加3倍。子癇前期患者血壓>160/110mmHg伴蛋白尿者未來罹患缺血性心臟病的相對風(fēng)險增加2.65倍。有子癇前期病史患者的心血管死亡風(fēng)險增加80％以上，腦血管死亡風(fēng)險增加3.95倍12妊娠期高血壓疾病的降壓治療與血壓管理建議妊娠期高血壓疾病如何應(yīng)對？13妊娠期高血壓疾病診斷步驟

詢問病史測量血壓進一步評估14妊娠期高血壓的血壓評估/治療流程

15降壓目標及時機妊娠期高血壓疾病患者啟動藥物治療的血壓界值比一般高血壓患者更高，應(yīng)采取積極而謹慎的血壓管理策略。對于血壓明顯升高但無靶器官損害的孕婦，將血壓控制在150/100mmHg以下是合理的。對于血壓輕度升高的孕婦（血壓<150/100mmHg）可密切觀察,暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應(yīng)用藥物治療。妊娠前已接受降壓藥物治療的慢性高血壓患者,應(yīng)將血壓控制在適當水平,避免低血壓的發(fā)生。

16非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者

加強血壓監(jiān)測和限制體力活動；

重癥患者可能需要臥床休息；

控制已知的引起高血壓的病因；

適度限鹽；

體重增長應(yīng)保持在孕期的合理范圍。藥物治療孕婦血壓顯著升高時需要予以藥物治療。慢性高血壓及妊娠期高血壓的治療原則17降壓藥物選擇（一）首選中樞腎上腺素能激動劑甲基多巴

長達7.5年的大規(guī)模對照研究證明對母嬰安全

18降壓藥物選擇（二）β受體阻滯劑①拉貝洛爾，可優(yōu)先考慮選用；②美托洛爾緩釋劑：對胎兒影響很小，也可考慮

選用③普萘洛爾：可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受

限、新生兒呼吸暫停；④阿替洛爾，可影響胎兒血流動力學(xué)狀態(tài)而導(dǎo)致妊

娠早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。因此不推薦選用普萘

洛爾及阿替洛爾。19降壓藥物選擇（三）

鈣拮抗劑

①硝苯地平：研究顯示妊娠早中期服用硝苯地平不會對胎兒產(chǎn)生不良影響，可用于妊娠早、中期患者；②氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米：目前尚無關(guān)于此類藥物導(dǎo)致胎兒畸形的報道，但其對胎兒的安全性仍有待論證。

新近研究發(fā)現(xiàn)，尼卡地平對于妊娠高血壓患者也具有較好的有效性與安全性。20降壓藥物選擇（四）利尿劑利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價值仍存在爭議。專家組建議妊娠前已服用噻嗪類利尿劑治療的孕婦可繼續(xù)應(yīng)用。妊娠期間發(fā)生全身性水腫、急性心力衰竭或肺水腫者也可選用。如并發(fā)子癇前期則應(yīng)停止服用。螺內(nèi)酯禁用21ACEI與ARB是妊娠期禁用的藥物正在服用此類藥物的慢性高血壓婦女在計劃妊娠前應(yīng)停止服用。

降壓藥物選擇（五）22上述單藥治療后血壓仍控制不滿意時，需考慮聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物一般可選用硝苯地平聯(lián)合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪。降壓藥物選擇（六）23有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的口服降壓藥物在孕婦中的使用原則藥物劑量對孕婦的不良影響證據(jù)水平（臨床研究)甲基多巴0.5～3.0g/d2次/d外周水腫、焦慮、惡夢、嗜睡、口干、孕婦肝損害，對胎兒無嚴重不良影響大型拉貝洛爾200～1200mg/d，2～3次/d持續(xù)的胎兒心動過緩，新生兒低血糖大型氫氯噻嗪12.5～25.0mg/d胎兒畸形、電解質(zhì)紊亂、血容量不足大型硝苯地平30～120mg/d抑制分娩（尤其與硫酸鎂合用時）小型肼屈嗪50～300mg/dｄ2～4次/d新生兒血小板減少中型ＡＣＥＩ/ＡＲＢ孕婦禁忌羊水過少、宮內(nèi)生長遲緩、腎衰竭、低體質(zhì)量出生大型心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全中型24降壓藥物的選擇推薦情況妊娠期使用時間推薦不推薦無證據(jù)早期中期晚期普萘洛爾－＋＋＋－000阿替洛爾－＋＋－0＋＋美托洛爾緩釋片＋＋－－＋＋＋＋＋拉貝洛爾＋＋＋－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋硝苯地平＋＋＋－－＋＋＋＋＋＋＋氨氯地平－－＋0＋＋＋非洛地平－－＋0＋＋＋ACEI或ARB－＋＋＋－000甲基多巴＋＋＋－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋氫氯噻嗪＋－－＋＋＋＋吲達帕胺＋＋－－＋＋＋＋呋塞米＋－－＋＋＋注：妊娠早期指妊娠滿12周之前，妊娠中期指妊娠13周至滿28周前，妊娠晚期指妊娠28周至分娩25靜脈注射藥物的選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾的注射劑型可用于靜脈注射，但均應(yīng)從小劑量開始并加強監(jiān)測，避免引起低血壓反應(yīng)。以上藥物常用于妊娠期重癥高血壓患者（血壓>180/110mmHg)。此外，對于孕婦而言，正確的監(jiān)測和治療、配合生活方式和飲食習(xí)慣的調(diào)整均有助于維持孕婦的正常分娩及胎兒的安全。硫酸鎂常被用于子癇前期或子癇患者,具有鎮(zhèn)驚、止抽、鎮(zhèn)靜以及促胎肺成熟的作用。26血壓水平、靶器官損害妊娠前評估改善生活方式，控制體重，積極查找可能引起高血壓的原因并予以糾正妊娠前準備在擬妊娠