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文檔簡介
個(gè)體化透析液鈣濃度的選擇第1頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三個(gè)體化透析液鈣濃度的選擇第2頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度的演變1960年→最接近生理水平的鈣濃度1.25mmol/L→低鈣血癥、腎性骨病
相對(duì)高的透析液鈣濃度維持血鈣濃度及防治腎性骨病1970年→活性維生素D高鈣血癥1980年→含鈣的磷結(jié)合劑1989年→低鈣透析液重新被重視
+含鈣的磷結(jié)合劑
+活性維生素D第3頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三現(xiàn)狀含鈣及不含鈣的磷結(jié)合劑活性維生素D及其類似物擬鈣劑透析液鈣濃度的選擇???第4頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三目前臨床上常用的透析液鈣濃度低鈣透析液正常鈣透析液
高鈣透析液1.25mmol/L1.50mmol/L1.75mmol/L第5頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三低鈣透析液的特點(diǎn)單次透析血鈣濃度無明顯變化,長期會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)總鈣丟失可以減輕鈣負(fù)荷,有利于鈣磷沉積的控制可以刺激iRTH水平增加,減少無動(dòng)力性骨病可允許服用更大劑量的活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑長期使用可致透析時(shí)低血壓,加重繼發(fā)性甲旁亢第6頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三高鈣透析液的特點(diǎn)單次透析前后血鈣濃度增加,長期會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)總鈣蓄積防止鈣丟失,有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,抑制iPTH對(duì)于夜間長時(shí)間透析患者,有助于骨保護(hù)可能限制部分患者活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑的使用長期使用增加高鈣及血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)第7頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三中等鈣透析液的特點(diǎn)通常可提供透析中接近于零的輕度正鈣平衡,透析后血鈣可輕度升高對(duì)iPTH幾乎沒有影響對(duì)于大多數(shù)患者,建議采用1.5mmol/L為宜,這個(gè)濃度可以平緩升高低鈣血癥患者的血鈣濃度;也可以使過高的血鈣濃度平緩下降第8頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三GrowthStartJumpKDOQI指南
日本及澳大利亞
歐洲指南
對(duì)日常透析的鈣離子濃度沒有明確的規(guī)定
建議常規(guī)使用鈣離子濃度1.25mmol/L的透析液可避免鈣負(fù)荷,防止血管鈣化
建議日常透析的鈣濃度為1.5mmol/L第9頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化第10頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化第11頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三不同鈣濃度透析液對(duì)鈣磷代謝、PTH水平的影響第12頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)
骨鈣羥磷灰石結(jié)晶:3Ca3(PO4)2﹒Ca(OH)2(不溶)無定形磷酸鈣沉淀:CaHPO4﹒2H2O;Ca(PO4)23H2O體液鈣不擴(kuò)散鈣:與蛋白質(zhì)結(jié)合(可溶)可擴(kuò)散鈣游離鈣難解離化合物:乳酸鈣、檸檬酸鈣
胞內(nèi)鈣:線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)第13頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三
游離鈣:占1/2,血鈣的功能狀態(tài)
血鈣清蛋白結(jié)合鈣:約占1/2(9~11mg/dl)難解離鈣鹽:少量注:9~11mg/dl相當(dāng)于2.25~2.75mmol/L
離子鈣----血鈣中直接發(fā)揮生理功能的鈣第14頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三PTH的生理功能對(duì)腎的作用(+)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收,血鈣升高(-)腎近曲小管對(duì)磷的重吸收,血磷降低對(duì)骨的作用(+)腎鹽溶解(溶骨作用)對(duì)小腸的作用通過1,25-(OH)2VitD3,(+)鈣磷的吸收總效應(yīng)升高血鈣,降低血磷第15頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三活性維生素D3的生理作用對(duì)腎的作用(+)腎遠(yuǎn)曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白,促進(jìn)鈣的重吸收對(duì)骨的作用(+)骨骼的更新(先溶骨再成骨,溶骨>成骨)對(duì)小腸的作用(+)小腸對(duì)鈣、磷的吸收,脂溶性激素的作用機(jī)制總效應(yīng)升高血鈣與血磷第16頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三ESRD患者的鈣磷代謝及PTH水平低鈣血癥血磷升高,使血鈣相對(duì)性降低缺乏VitD活性產(chǎn)物,腸道、腎小管鈣吸收減少食欲減退,飲食鈣來源缺乏骨組織對(duì)甲狀旁腺素反應(yīng)下降高磷血癥:清除減少維生素D3活性降低:a羥基酶活性受抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn):PTH水平上升第17頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三ESRD患者可彌散鈣高于正常人低鈣血癥代謝性酸中毒可彌散鈣約占血漿鈣的57.6%~64.3%低蛋白血癥對(duì)于ESRD期患者,建議血清校正鈣水平維持在2.1~2.5mmol/L第18頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三總體應(yīng)用原則低鈣血癥血鈣在正常值高限高鈣血癥中等鈣透析血鈣在正常值低限輕度的低鈣血癥高鈣透析液顯著地低鈣血癥第19頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度與PTH關(guān)系高鈣透析液中等鈣透析液低鈣透析液抑制PTH分泌PTH無明顯變化促進(jìn)PTH分泌第20頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化第21頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度的選擇需考慮腎性骨病的類型及嚴(yán)重程度第22頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三腎性骨病分類及定義高轉(zhuǎn)換骨病:甲旁亢所致的纖維性骨病-PTH>300pg/ml低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿?dòng)力性骨病-PTH<100pg/ml混合性骨病:既有纖維性骨炎病理特征又有骨軟化改變第23頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病發(fā)病機(jī)制低鈣血癥高磷血癥低1,25(OH)2D3增加PTHmRNA穩(wěn)定甲旁腺對(duì)VD3抵抗甲旁腺細(xì)胞生長↑甲旁腺D受體↑鈣受體表達(dá)↓甲旁腺功能亢進(jìn)高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病第24頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制骨軟化1、1,25(OH)2D3缺乏2、鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病1、機(jī)制未明,易患因素有老年,CAPD2、過多使用1,25(OH)2D3治療3、骨形成降低4、氟和鐵中毒等第25頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀:骨痛、肌無力、骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化第26頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三診斷的金標(biāo)準(zhǔn)--------骨活檢纖維性骨炎成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加,類骨質(zhì)增多,小梁周圍纖維化骨軟化類骨質(zhì)縫增寬,四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低鋁相關(guān)性骨病鋁染色超過骨小梁表面積15%,骨形成率<220um2/mm2.d非動(dòng)力性骨病類骨質(zhì)正?;蚪档停切纬陕式档突旌闲怨遣±w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在第27頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三低鈣透析液治療無動(dòng)力性骨病無動(dòng)力性骨病的HD患者低鈣透析液鈣磷沉積下降PTH升高促進(jìn)骨吸收及骨轉(zhuǎn)化第28頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化第29頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化第30頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三患者的用藥情況影響透析液鈣離子濃度的選擇第31頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三ESRD患者高磷血癥SHPT磷結(jié)合劑活性VitDVitD類似物擬鈣劑第32頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三磷結(jié)合劑含鈣不含鈣碳酸鈣醋酸鈣有效降磷費(fèi)用低骨外鈣化PTH抑制胃腸道反應(yīng)司維拉姆碳酸有效降磷減輕動(dòng)脈鈣化降低LDL-C水平費(fèi)用高胃腸道反應(yīng)第33頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三SPHT藥物活性維生素D維生素D類似物擬鈣劑骨化三醇阿法骨化醇帕立骨化醇西那卡塞血鈣升高血磷升高血鈣降低第34頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三對(duì)于那些需要服用較大劑量的活性維生素D及其類似物、含鈣的磷結(jié)合劑患者,使用低鈣透析液可明顯減輕鈣負(fù)荷,有效預(yù)防血管鈣化、無動(dòng)力性骨病等風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于長期服用擬鈣劑及不含鈣的磷結(jié)合劑患者,需選擇相對(duì)較高的鈣離子濃度透析液第35頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化第36頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析模式對(duì)透析液鈣離子濃度的影響第37頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三夜間透析:高鈣透析液夜間透析可以有效的改善高磷血癥,可使患者減少甚至停用磷結(jié)合劑(尤其是含鈣的磷結(jié)合劑)長期會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)鈣缺乏,加重SHPT對(duì)于長期NHD患者,使用高鈣透析液有助于骨保護(hù),有效的控制鈣磷乘積第38頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三近年來新的透析液鈣模式1.25mmol/L鈣離子透析液2小時(shí)+1.75mmol/L鈣離子透析液2小時(shí)防止鈣蓄積過多維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)患者心血管發(fā)病率及腎性骨病的長期影響尚不明確第39頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化第40頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三透析液鈣濃度對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響第41頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三鈣離子心肌細(xì)胞收縮血管平滑肌細(xì)胞收縮心輸出量每搏輸出量外周血管阻力平均動(dòng)脈壓血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第42頁,共46頁,2023年,2月20日,星期三相對(duì)較高濃度鈣離子透析液血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心功能不全透析中常
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