早中孕整合產(chǎn)前篩查演示文稿

早中孕整合產(chǎn)前篩查演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕整合產(chǎn)前篩查現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查標(biāo)志物123產(chǎn)前篩查方案介紹適合中國(guó)的產(chǎn)前篩查方案現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查通過簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群中發(fā)現(xiàn)某些有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷。確定能夠最大程度享受產(chǎn)前診斷的婦女人數(shù)減少不必要的侵入性診斷的數(shù)量現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期六篩查病種唐氏綜合征（Down’sSyndrome，DS）21三體綜合征/先天愚型足月新生兒最常見的染色體疾病，發(fā)病率1/800~1/1000

95%為偶然發(fā)生臨床特征先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發(fā)育遲滯，并伴有其他嚴(yán)重的多發(fā)畸形。

至今沒有根治方法現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期六篩查病種開放性神經(jīng)管畸形（ONTD）包括無腦兒和開放性脊柱裂。

無腦兒：致命性的，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)；

開放性脊柱裂：可出現(xiàn)癱瘓，二便失禁等癥狀。只有開放性神經(jīng)管缺陷能進(jìn)行生化指標(biāo)篩查

hAFP滲入羊水中進(jìn)入母血循環(huán)16-18周的開放性脊柱裂孕婦體內(nèi)hAFP濃度為正常孕婦的4倍現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期六篩查病種愛德華氏綜合征（EdwardsSyndrome）18三體綜合征出生發(fā)病率1/6000-1/8000預(yù)產(chǎn)期存活率:16%活到孕中期,5%存活到預(yù)產(chǎn)期總是在出生后一年內(nèi)死亡，通常只有幾天存活期hAFP,uE3andhCG水平在孕中期降低

現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期六標(biāo)志物標(biāo)志物:用于區(qū)分正常和非正常情況的生化指標(biāo)或其它測(cè)量指標(biāo)現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查標(biāo)志物血清學(xué)標(biāo)志物影像學(xué)標(biāo)志物年齡孕早期（9–13+6

周）PAPP-Afreeβ-hCGNT頸部透明帶厚度NB鼻骨年齡孕中期（15–20+6

周）AFP總HCGFreeβ-hCGuE3Inhibin–A年齡現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查標(biāo)志物總HCG:

絨毛膜促性腺素，含α和β兩個(gè)亞基的糖蛋白，兩個(gè)亞基既可以非共價(jià)結(jié)合形成一個(gè)完整的HCG，也可以游離存在于血清中。HCG在懷孕后6~8天內(nèi)出現(xiàn)在血清中。Freeβ-hCG：

血清中游離的絨毛膜促性腺素β亞基。用freeβ-hCG作檢測(cè)標(biāo)記物，檢出率和敏感性較之總HCG都有不同程度的提高.

HCGHCGα+HCGβ現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查標(biāo)志物AFP:

甲胎蛋白，是胎兒起源的糖蛋白，先由胚胎卵黃囊細(xì)胞合成，隨后在胎兒肝臟中合成，經(jīng)由羊膜擴(kuò)散到母親血液中并通過胎兒尿到達(dá)羊水。uE3：

游離雌三醇，是胎兒-胎盤來源的類固醇，在胎盤內(nèi)生成。InhibinA：

抑制素Ａ，是由胎盤滋養(yǎng)層產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查標(biāo)志物PAPPA:

妊娠相關(guān)血漿蛋白A，是由胎盤滋養(yǎng)層組織分泌的糖蛋白。在未受累妊娠中，母體血清中的PAPPA在孕早期增長(zhǎng)迅速，受唐氏綜合癥影響的妊娠中，血清PAPPA一般會(huì)下降。NT：

胎兒頸部透明帶，唐氏及其他許多染色體異?；純篘T增厚。NB：胎兒鼻骨，多個(gè)研究揭示NB缺失與唐氏之間具有相關(guān)性?，F(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查標(biāo)志物各指標(biāo)在常見胎兒染色體異常中的表現(xiàn)指標(biāo)唐氏綜合征18三體13三體AFP↑25%↓35%輕度升高uE3↓30%↓35%↓30%Free?HCG↑2倍↓50%↓50%InhA↑2倍-↑2倍現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查標(biāo)志物標(biāo)志物單獨(dú)使用某標(biāo)志物：檢出率低假陽性率高標(biāo)志物1標(biāo)志物2標(biāo)志物3標(biāo)志物4孕婦相關(guān)信息通常同時(shí)選用幾種指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合篩查,再結(jié)合孕婦的相關(guān)信息綜合計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。(孕婦相關(guān)信息包括年齡、孕周、體重、是否吸煙等)現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查標(biāo)志物123產(chǎn)前篩查方案介紹適合中國(guó)的產(chǎn)前篩查方案現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查的發(fā)展歷程現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期六重要概念檢出率（DR）所有患病者中被篩查試驗(yàn)判為高危的比例假陽性率（FPR）所有正常人被篩查試驗(yàn)判定為高危的比例篩查效率（陽性預(yù)測(cè)值，OAPR）

篩查試驗(yàn)陽性結(jié)果中真正患者的比例截?cái)嘀担╟ut-off）

高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的臨界判斷值現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期六如何評(píng)價(jià)篩查模式檢出率是評(píng)價(jià)一個(gè)篩查模式性能高低的重要指標(biāo)。

同一篩查模式中，檢出率隨假陽性率的升高而升高。同一假陽性率水平下，檢出率越高的篩查模式效率越高。目前一般將5%假陽性水平下相應(yīng)的檢出率的高低作為不同篩查模式的比較標(biāo)準(zhǔn)。篩查效率越高，意味著將有更少的孕婦接受不必要的羊膜穿刺術(shù)，同時(shí)也有助于減少孕婦因篩查高危帶來的焦慮感現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期六幾項(xiàng)與篩查方案相關(guān)的研究1995-2002年，SURUSS以尋找最為有效、安全和效能比最高的唐氏綜合征產(chǎn)前篩查模式為目標(biāo)，在英國(guó)和澳大利亞的25個(gè)篩查中心開展前瞻性研究，最終入組47053例篩查病例，其中包括101例唐氏患兒。2004年，F(xiàn)ASTER在美國(guó)15個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中心開大型研究，最終入組33557例單胎妊娠病例，其中包括117例唐氏患兒。2003年，BUN在美國(guó)和加拿大聯(lián)合開展多中心研究，8216名孕婦現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期六中孕血清學(xué)篩查中孕二聯(lián)篩查AFP、Freeβ-hCG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常規(guī)保健產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3中孕四聯(lián)篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3、InhibinA15~20+6周15~20+6周15~20+6周現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期六中孕血清學(xué)篩查優(yōu)勢(shì)：

1、已廣泛應(yīng)用，成熟模式

2、所有孕婦都進(jìn)行NTD篩查

3、羊膜腔穿刺操作技術(shù)簡(jiǎn)單劣勢(shì)：決策時(shí)間晚，增加孕婦焦慮檢出率較低，漏診率較高

四聯(lián)篩查檢出率較高但篩查成本增加現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期六早孕聯(lián)合篩查早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA、Freeβ-hCG、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常規(guī)保健產(chǎn)前診斷9~13+6周現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期六早孕聯(lián)合篩查優(yōu)勢(shì)：篩查在14周結(jié)束，決策時(shí)間早具有超聲影像支持檢出率較高劣勢(shì)：必須具備開展NT的條件和技術(shù)必須具備CVS的條件和技術(shù)

無法進(jìn)行NTD的篩查可能會(huì)有25%的孕婦錯(cuò)過早期篩查時(shí)間現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕整合篩查早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常規(guī)保健產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估15~20+6周9~13+6周現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕整合篩查NT測(cè)定的技術(shù)及設(shè)備要求較高，且受檢測(cè)人員主觀因素影響較大，因此NT結(jié)果很難進(jìn)行精確化及重復(fù)性測(cè)定。不同檢測(cè)機(jī)構(gòu)和人員對(duì)于NT檢測(cè)的中位數(shù)存在差異，甚至同一操作者在不同時(shí)期的NT檢測(cè)的中位數(shù)也會(huì)發(fā)生改變對(duì)于NT的測(cè)定，需要一個(gè)完善的質(zhì)量控制和檢測(cè)系統(tǒng)以不斷加以修正，才能達(dá)到較好的篩查效果。FASTER和SURUSS都提出，如果篩查單位缺乏NT檢測(cè)的專業(yè)技術(shù)人員，也可選擇單純的血清學(xué)篩查模式，也能達(dá)到較高的檢出率?，F(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕血清學(xué)整合篩查早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常規(guī)保健產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估X15~20+6周9~13+6周現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕整合篩查優(yōu)勢(shì)：較高的檢出率

較低的假陽性率

篩查效率大于其他各篩查模式

減少不必要的羊水穿刺孕早期只需要做PAPPA一個(gè)指標(biāo)孕早期不報(bào)告結(jié)果，避免絨毛診斷壓力現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕整合篩查劣勢(shì)：1、中期回訪率不高（SURUSS的研究中為60%），且一旦早孕期高危孕婦發(fā)生中孕期失訪，不但無法完成整個(gè)篩查過程，也喪失了早孕期干預(yù)的時(shí)機(jī)。2、不能提供完整的孕早期數(shù)據(jù)，不進(jìn)行早期干預(yù)。大多早篩低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦不能從繼續(xù)參加的中篩中獲益;而已確認(rèn)為早孕高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦則需等到中篩后才能接受產(chǎn)前診斷,從而增加人工終止妊娠時(shí)的痛苦，在一定程度上喪失了早孕期篩查的優(yōu)勢(shì)。3、所有的孕婦均參加早孕期和中孕期的篩查,將使成本大大提高?，F(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕序貫篩查現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕階段性序貫篩查早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA、Freeβ-hCG、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常規(guī)保健產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(早中孕期所有檢測(cè)結(jié)果)高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)15~20+6周9~13+6周

產(chǎn)前診斷高風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕階段性序貫篩查早孕篩查后出具檢測(cè)結(jié)果,高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行診斷，低風(fēng)險(xiǎn)再接受中孕期篩查,最后將早、中孕的檢測(cè)結(jié)果相結(jié)合計(jì)算出一個(gè)綜合的風(fēng)險(xiǎn)值。優(yōu)勢(shì)：建立完整的孕早期篩查較高的檢出率和較低的假陽性率劣勢(shì)：只有很少部分（1%）孕婦能在孕早期結(jié)束篩查現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕酌情序貫篩查早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA、Freeβ-hCG、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常規(guī)保健產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(早中孕期所有檢測(cè)結(jié)果)常規(guī)保健產(chǎn)前診斷低風(fēng)險(xiǎn)Risk<cutoff1高風(fēng)險(xiǎn)Risk>cutoff2臨界風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)15~20+6周9~13+6周現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕期酌情序貫篩查1、FASTER提出酌情序貫篩查策略使，用三個(gè)截?cái)嘀?、風(fēng)險(xiǎn)高于早孕高值的孕婦將在早孕期抽取絨毛進(jìn)行產(chǎn)前診斷,不必等待中孕篩查結(jié)果;3、風(fēng)險(xiǎn)低于早孕低值的孕婦將終止篩查程序,不再接受孕中孕篩查;4、只有部分中間風(fēng)險(xiǎn)的孕婦將繼續(xù)接受中孕篩查,最后結(jié)合早、中孕的結(jié)果計(jì)算綜合風(fēng)險(xiǎn)值,并用最終截?cái)嘀祦砼袛嗍欠裥枰M(jìn)行確診檢查。5、各區(qū)段截?cái)嘀狄罁?jù)本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況而確定現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕期酌情序貫篩查優(yōu)勢(shì)：建立完整的孕早期篩查

80%以上孕婦在孕早期結(jié)束篩查劣勢(shì)：

需對(duì)高危、疑似和低危進(jìn)行界定臨界風(fēng)險(xiǎn)孕婦必須等待4周，可能導(dǎo)致焦慮三個(gè)截?cái)嘀档拇_立缺乏標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，難以確立酌情序貫篩查是效益—成本比最高的篩查策略現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期六篩查模式研究項(xiàng)目DR5FPR85陽性預(yù)測(cè)值中孕血清學(xué)篩查中孕二聯(lián)-71131：68中孕三聯(lián)SURUSS7791:49FASTER6914NA中孕四聯(lián)SURUSS8361:32FASTER8171:37早孕聯(lián)合篩查早孕三聯(lián)NT、PAPPA、Free-βHCGSURUSS836FASTER855BUN799早中孕聯(lián)合篩查早孕NT、PAPPA中孕四聯(lián)Canick94SURUSS931:6FASTER964早中孕血清學(xué)聯(lián)合篩查早孕PAPPA、Free-βHCG中孕四聯(lián)Knight885早中孕序貫篩查FASTER955現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期六唐氏綜合征篩查推薦策略大部分歐洲國(guó)家：

早孕聯(lián)合篩查（超聲+PAPPA+Free-βHCG）；對(duì)于孕13周以后就診的孕婦推薦中孕三聯(lián)或四聯(lián)血清學(xué)篩查。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)：

早孕期篩查、中孕期四聯(lián)篩查、早孕期聯(lián)合/序貫篩查(DR>75%,FPR<5%)美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)：

對(duì)早孕期即就診的孕婦，建議早中孕聯(lián)合篩查，若NT檢測(cè)水平有限，可選擇早中孕聯(lián)合血清學(xué)篩查?，F(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期六唐氏綜合征篩查推薦策略我國(guó)衛(wèi)生部《中孕母血清學(xué)產(chǎn)前篩查國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的母體血清標(biāo)記物方案可選擇下列任一種A)二聯(lián)法：AFP+Freeβ-HCG或者AFP+HCGB)三聯(lián)法：AFP+Freeβ-HCG+uE3或者AFP+HCG+uE3C)四聯(lián)法：AFP+Freeβ-HCG+uE3+Inh-A

或者AFP+HCG+uE3+Inh-A現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期六唐氏綜合征篩查推薦策略我國(guó)衛(wèi)生部《中孕母血清學(xué)產(chǎn)前篩查國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》產(chǎn)前篩查檢出率要求唐氏綜合征18三體綜合征開放性神經(jīng)管畸形檢出率假陽性率檢出率假陽性率檢出率假陽性率二聯(lián)法≥60%＜8%≥80%＜5%≥85%＜5%三聯(lián)法≥70%＜5%≥85%＜5%≥85%＜5%四聯(lián)法≥80%＜5%≥85%＜1%≥85%＜5%現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查標(biāo)志物123產(chǎn)前篩查篩查方案介紹早中孕整合篩查實(shí)施方案現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期六產(chǎn)前篩查現(xiàn)狀現(xiàn)狀：目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示中孕三聯(lián)的檢出率在60%-70%有一定數(shù)量的缺陷兒漏篩篩查陽性率偏高，有相當(dāng)數(shù)量正常孕婦進(jìn)行侵入性診斷，不僅增加孕婦心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)診斷壓力過大現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期六國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于篩查方案的研究研究樣本時(shí)間：2009.3~2012.10來源：嘉興市產(chǎn)前診斷中心，溫州市產(chǎn)前診斷中心數(shù)量：11966例孕婦，年齡≥18周歲，平均年齡26.735周歲以上只做了早孕期篩查吸煙妊娠糖尿病雙胎或多胎生育過唐氏患兒排除此類標(biāo)本現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期六國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于篩查方案的研究完整的孕婦個(gè)人信息早孕期超聲篩查（11-13周）NT早孕期血清篩查（11-13周）PAPPA+Free-βHCG中孕期血清篩查（15-20周）Free-βHCG、AFP妊娠結(jié)局11966例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù)建立不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較提出適宜的產(chǎn)前篩查方案現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期六國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于篩查方案的研究11966例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù)建立不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較提出適宜的產(chǎn)前篩查方案早孕聯(lián)合篩查：PAPPA+Free-βhCG+NT中孕二聯(lián)篩查：AFP+Free-βhCG早中孕整合篩查PAPPA+NT+AFP+Free-βhCG建立各指標(biāo)適合的本地人群中位數(shù)(LifeCycleElipseanalysissoftware)計(jì)算相同樣本不同篩查方案下的風(fēng)險(xiǎn)值（LifeCycle）現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期六國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于篩查方案的研究11966例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù)建立不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較提出適宜的產(chǎn)前篩查方案唐氏綜合征的總發(fā)生率為0.2%（23/11966）假陽性率為5%時(shí)早孕聯(lián)合篩查檢出率73.9%中孕二聯(lián)篩查檢出率69.6%早中孕整合篩查檢出率82.6%假陽性率為3%時(shí)早孕聯(lián)合篩查檢出率65.2%中孕二聯(lián)篩查檢出率56.5%早中孕整合篩查檢出率73.9%現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期六國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于篩查方案的研究11966例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù)建立不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較提出適宜的產(chǎn)前篩查方案此研究顯示，在中國(guó)，對(duì)唐氏綜合征的篩查，早中孕整合篩查比之早孕聯(lián)合篩查和中孕二聯(lián)篩查是更有效的手段現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕整合篩查實(shí)施方案實(shí)行早中孕整合篩查是目前最可行、實(shí)用的方法提升檢出率、降低篩查陽性率，提高篩查效率早中孕整合篩查在早孕期不出報(bào)告，避免早孕絨毛診斷需求無法滿足早孕篩查收費(fèi)固定的情況下，早中孕整合篩查在早孕期只需做PAPPA一個(gè)指標(biāo)，成本較低（因單獨(dú)PAPPA的檢出率僅50%，故早孕期不做Free-βhCG時(shí)不能單獨(dú)出報(bào)告）現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期六早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常規(guī)保健產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估15~20+6周9~13+6周早中孕整合篩查實(shí)施方案超聲水平無法滿足時(shí)可先不做NT現(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期六早中孕整合篩查實(shí)施方案孕婦來源：加大宣傳、提早建卡，盡量不要讓愿意做早中孕整合篩查的孕婦錯(cuò)過早期篩查時(shí)間窗。社區(qū)宣傳院內(nèi)墻報(bào)宣傳婦科醫(yī)生協(xié)調(diào)宣傳現(xiàn)在是48頁\一