急性心肌梗死(教學)

案例一患者李××，女，38歲，因“咽部疼痛3小時”收耳鼻喉科住院，經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來反復出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉。遂行心電圖提示v

1-3導聯(lián)ST段弓背向上抬高……現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期五案例二患者劉××，男，66歲，因“呼吸困難2小時”收入呼吸內科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經(jīng)解痙、平喘等處理無好轉，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導聯(lián)ST弓背向上抬高……現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期五一、概述急性心肌梗死（AMI）

指心肌缺血性壞死。為冠狀動脈(coronaryartery)閉塞，血流急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、血清心肌壞死標記物增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭?，F(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期五二、病因及發(fā)病機制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。發(fā)病機制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板聚集，管腔內血栓形成，而使管腔閉塞，心肌細胞缺血缺氧壞死?，F(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期五三、病理現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期五1、壞死部位⑴左冠脈前降支閉塞：梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側壁、室間隔前部。⑵右冠脈閉塞：梗塞區(qū)在左心室膈面、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結和房室結?，F(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期五壞死部位⑶左冠脈回旋支閉塞：梗塞區(qū)在左心室高側壁、膈面和左心房，可累及房室結。⑷左冠脈主干閉塞：可引起左心室廣泛梗塞?，F(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期五2、病理變化冠脈閉塞20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；冠脈閉塞1－12小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死。冠脈閉塞1－2周后開始溶解吸收，逐漸纖維化；冠脈閉塞6－8周形成疤痕而愈合→陳舊性心?！，F(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期五四、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期五（一）梗塞先兆乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁。原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解等?，F(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期五（二）癥狀1、胸骨后疼痛2、低血壓和休克3、心律失常4、心力衰竭現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期五1、胸骨后疼痛（1）誘因：無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時。（2）部位：典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方。（3）性質：多為壓迫、緊縮，有瀕死感。（4）持續(xù)時間及緩解方式：半小時以上，經(jīng)休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能緩解?，F(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期五少數(shù)病人可無胸痛，起病即表現(xiàn)休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆?，F(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期五2、低血壓和休克主要表現(xiàn)為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏淺快、大汗淋漓、尿量減少（<20ml/h）；胸痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg。現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期五3、心律失常75－95％的病人伴有心律失常，以24小時內為最多見，以室性心律失常最多。現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期五4.心力衰竭呼吸困難、咳嗽、紫紺等癥狀，胸片可表現(xiàn)為急性肺水腫，后期可有右心衰竭，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征（+）、肝大、水腫等?，F(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期五Killip分級法Ⅰ級：無心力衰竭征象。Ⅱ級：有左心衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%。Ⅲ級：出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%。Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克。

現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期五（三）體征1、心臟無特異性體征。2、血壓均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。3、心力衰竭、休克體征。現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期五五、輔助檢查(一)心電圖1、特征性改變2、動態(tài)性改變現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期五1、特征性改變（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期五（4）心內膜下心肌梗死無病理性Q波。②無病理性Q波，也無ST段改變，僅有T波導置改變。①無病理性Q波，普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波導置?，F(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期五2、動態(tài)性改變（ST段抬高型）現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期五3、判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)來判斷心肌梗死的部位?，F(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期五如何定位及定范圍？1.前間壁2.前壁3.下壁4.廣泛前壁5.高側壁現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期五（二）實驗室檢查現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期五1、血清酶肌酸磷酸激酶（CK）6－10小時開始升高，12小時達高峰。3－4日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小時內升高，16－24小時達高峰，3－4日恢復正常。更具有特異性敏感性。谷草轉氨酶（AST，GOT）乳酸脫氫酶現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期五2、血心肌壞死標記物肌紅蛋白（MB）

2小時內升高，12小時內達高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)24－48小時恢復正常。肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT）

起病3-4小時開始上升，cTnI于11-24小時達高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小時達高峰，10-14天降至正常，特異性、敏感性均很強，是反映急性心肌梗死有意義的指標?，F(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期五六、診斷及鑒別診斷（一）診斷：典型的臨床表現(xiàn):持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油不緩解；特征性心電圖改變；血清酶、血心肌壞死標記物的升高；年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛，應進行心電圖、血清酶、血心肌壞死標記物的測定，明確是否有急性心肌梗死的存在?，F(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期五（二）鑒別診斷

1、心絞痛

2、急性非特異性心包炎

3、急性肺動脈栓塞

4、急腹癥

5、主動脈夾層現(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期五七、并發(fā)癥（一）乳頭肌功能失調或斷裂（二）心臟破裂（三）栓塞（四）心室壁瘤（五）心肌梗死后綜合征現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期五缺血性胸痛病人評價初始的18導聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBB(圖1)ST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標志物三維超聲aspirin150~300mg，血清標志物10min目標：30min內開始溶栓；60min到達導管室入院檢查：全血細胞、血脂、電解質缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期五八、治療（一）監(jiān)護和一般治療（二）冠脈再灌注（Reperfusionofcoronary）（三）對癥處理

現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期五（一）監(jiān)護和一般治療1、監(jiān)護、吸氧、休息2、建立靜脈通道。3、抗血小板聚集：阿司匹林首劑量150-300mg，3日后改為75-150mg/日；氯吡格雷75mg/日。4、β受體阻滯劑、ACEI、ARB的應用。現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期五（二）冠脈再灌注（Reperfusionofcoronary）1、溶栓治療2、介入治療（PCI）3、冠狀動脈旁路移植術(CABG）現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期五1、溶栓治療(thrombolysis)現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期五3WofthrombolysisforAMIWhy—whywehavetothrombolysis?為什么溶栓治療？Wen—whendoweigivethromboliticagent?再灌注治療的最佳時間？What—whatisindicationandcontraindication?適應癥和禁忌癥？現(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期五whywehavetothrombolysis?

為什么溶栓治療？

現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期五whendoweigivethromboliticagent?再灌注治療的最佳時間？現(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期五whatisindicationandcontraindication?適應癥和禁忌癥？現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期五適應證（indication）

兩個或以上相鄰導聯(lián)ST段抬高(胸導聯(lián)≥0.2mV，肢體導聯(lián)≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影響ST段分析)，起病時間<12h，年齡<75歲。（盡早進行，<3小時最佳）現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期五溶栓劑的使用方法：尿激酶：150萬U-200萬U于30min內靜脈滴注。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內靜脈滴注。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期五判斷血栓溶解的指標：⑴抬高的ST段于2小時內回降>50%。⑵胸痛2小時內基本消失。⑶2小時內出現(xiàn)再灌注心律失常。⑷血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內）。⑸冠脈造影直接判斷。現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期五溶栓治療的并發(fā)癥(1）出血：包括顱內出血、消化道出血等。(2）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常與緩慢性心律失常為多見。(3）低血壓：多發(fā)生在下后壁合并或不合并右室梗死者。(4）過敏反應：常見于鏈激酶等；(5）心臟破裂現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期五2、介入治療（PCI）（1）直接經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術（PCI）（2）支架置入術現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期五（1）直接經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術（直接PCI）現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期五

現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期五（2）支架置入術原發(fā)性置入支架優(yōu)于直接PTCA現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期五3、冠狀動脈旁路移植術(CABG)又名冠狀動脈搭橋術。心肌梗死急性期不作為首選治療措施。現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期五（三）對癥處理1、解除疼痛：度冷丁或嗎啡2、控制休克3、消除心律失常4、治療心力衰竭5、硝酸酯類藥物的使用6、他汀類降脂藥物的使用現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期五九、預后1、預后與梗死范圍的大小、側支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時有關。2、死亡多發(fā)生在第一周內，尤其在數(shù)小時內3、發(fā)生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高?，F(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期五十、預防ABCDEA.aspirinanti-anginalsB.beta-blocker

bloodpressurecontrolC.cholesterollowing

cigarettesquitingD.dietcontroldiabetestreatmentE.educationexercise現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期五謝謝！現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期五現(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期五完全性左束支傳導阻滯現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期五急性下壁心肌梗死（圖1）現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期五急性前間壁心肌梗死（圖2）現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期五急性前壁心肌梗死（圖3）現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期五急性廣泛前壁心肌梗死（圖4）現(xiàn)在是67頁\一共有76頁\編輯于星期五急性高側壁心肌梗死（圖