圍術(shù)期高血壓發(fā)生與處理

近年來圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生日趨增多，有報道圍術(shù)期高血壓的發(fā)生已占老年手術(shù)病的30%~60%。圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，病人的血壓高于正常血壓30%，或收縮壓≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg。高血壓增加了麻醉、手術(shù)的風險，尤其是增加圍手術(shù)期心腦血管意外，及其它并發(fā)癥的發(fā)生。第一頁，共43頁。一、圍術(shù)期高血壓發(fā)生的原因原發(fā)性高血壓病焦慮與緊張麻醉手術(shù)方式其它因素第二頁，共43頁。（一）原發(fā)性高血壓病原發(fā)性高血壓病人約占高血壓病人的95%以上。盡管人們對高血壓的研究與認識有了很大的提高，但高血壓發(fā)生的原因至今尚未闡明。目前較為公認的是在一定遺傳因素的影響下，受生活環(huán)境等因素的干擾，致使正常血壓調(diào)節(jié)代償能力減弱所致。這些病人中的大多數(shù)，重要臟器如心、腦、腎長期受高血壓的影響，最終發(fā)生器官的功能衰竭。第三頁，共43頁。（二）焦慮與緊張焦慮與緊張也是圍手術(shù)期高血壓發(fā)生的重要原因之一。這類病人既往無高血壓病史，或已有的高血壓得到控制，而僅在入手術(shù)室后測量血壓時才出現(xiàn)高血壓。他們中有些病人回到病房后，或僅在應用鎮(zhèn)靜劑后，血壓即可恢復正常。第四頁，共43頁。焦慮與緊張引起的高血壓主要由于病人對手術(shù)、麻醉強烈的恐懼感，致交感神經(jīng)活動增強，兒茶酚胺類介質(zhì)釋放增多，小動脈收縮，外周血管阻力增強。近年也有研究表明，緊張性高血壓病人已存在血管反應性增強的病理生理基礎(chǔ)，并且與內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)。第五頁，共43頁。（三）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，但主要與麻醉的方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應用有關(guān)。第六頁，共43頁。1、無論是全身麻醉還是局部麻醉，當麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全時都會因較強的手術(shù)刺激而血壓增高，心率增快。手術(shù)后創(chuàng)口疼痛也是術(shù)后高血壓發(fā)生的常見原因。第七頁，共43頁。2、淺麻醉下喉鏡窺視以及氣管插管是誘導期高血壓最常見的原因。蘇醒期氣管拔管以及氣管內(nèi)吸引也是血壓增高發(fā)生的誘因。第八頁，共43頁。3、缺氧與CO2蓄積也是麻醉期間發(fā)生高血壓的常見原因。CO2蓄積或缺氧早期刺激主動脈體和頸動脈體的化學感受器，反射性興奮延髓心血管中樞，引起收縮壓升高、心率增快，可有輕度的血管擴張；而重度的缺氧則可引起循環(huán)抑制。發(fā)生缺氧與CO2蓄積的原因有老年病人、肺部疾患導致的肺功能不良、高平面硬膜外腔阻滯、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用、全身麻醉通氣不足，鈉石灰失效等都是第九頁，共43頁。（四）手術(shù)方式一些手術(shù)操作（如：顱腦手術(shù)牽拉或刺激顱神經(jīng)、嗜鉻細胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等）也可引起短時的血壓增高。對引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等，術(shù)中都有可能發(fā)生嚴重的高血壓，甚至發(fā)生心腦血管意外。第十頁，共43頁。（五）其它因素除上述外，較為常見的引起血壓升高的原因還有：1.輸液過量或體外循環(huán)流量較大而周圍血管阻力增加。2.應用交感神經(jīng)興奮藥不當，或局麻藥中加入小劑量腎上腺素，也有發(fā)生嚴重高血壓的報道。3.急性尿潴留、寒冷與低溫、術(shù)后咳嗽或惡心、嘔吐，以及傷口疼痛與躁動都是術(shù)畢蘇醒期高血壓發(fā)生的主要原因。4.止血帶充氣后，患肢疼痛。5.術(shù)畢應用納絡酮拮抗阿片類藥物對呼吸的抑制作用時，納絡酮可使血壓升高。第十一頁，共43頁。二、麻醉前對高血壓病人的評價對高血壓（原發(fā)性）病人實施手術(shù)與麻醉耐受性的評價，主要取決于以下幾方面情況：1高血壓的病程2高血壓程度3臟器受累情況與合并癥4高血壓的治療情況第十二頁，共43頁。（一）高血壓的病程高血壓的病程與全身臟器受累的程度密切相關(guān)。一般來說，高血壓的病程愈長，全身臟器受累的程度愈重。尤其是對高血壓的發(fā)生和知曉率較低，以及較低的治療率與控制率，高血壓病的致殘率與死亡率均較高。中青年（35~44歲）高血壓和知曉率僅為61%，這低于55歲以上的80%。第十三頁，共43頁。（二）高血壓程度當成年人的血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）≥90mmHg即被診斷患有高血壓。當SBP≥180mmHg，DBP≥105mmHg可認為患有重度高血壓。第十四頁，共43頁。高血壓的程度與并發(fā)癥的關(guān)系①研究表明收縮壓的增高與冠心病、中風及終極腎疾病的等級關(guān)系強于舒張壓。②有報道發(fā)生中風危險純收縮期高血壓＞雙期高血壓＞純舒張期高血壓＞正常血壓者③血壓超過180/100mmHg，腦出血的發(fā)生率比血壓正常者增加3~4倍。DBP＞115mmHg者發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性也明顯增加。④中青年：SBP每升高10mmHg，腦卒中增加49%，DBP每升高5mmHg，腦卒中增加46%。SBP140~159比120~130冠心病相對危險增加1.3倍。第十五頁，共43頁。（三）臟器受累情況與合并癥按臟器受累情況可將高血壓分為三期。一期無器官損害的臨床表現(xiàn)；二期至少有一項器官損害的表現(xiàn)；三期出現(xiàn)器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)。有報道高血壓伴有冠心病者，麻醉手術(shù)的危險性增加2倍，合并心衰者增加2.8倍在壓力負荷的機械因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素，以及血管活性物質(zhì)、生長因子等介導下，心、腦、腎受累最嚴重。第十六頁，共43頁。1.對心臟的影響心肌細胞肥大，伴有間質(zhì)膠原增加，導致左心室肥厚和擴張。心肌電不穩(wěn)定區(qū)域增多，閾電位降低，在麻醉或手術(shù)的刺激下容易誘發(fā)室性心律失常心肌舒張期順應性降低，舒張期充盈壓相對增高，心室儲備功能降低或喪失冠狀動脈粥樣硬化又使已存在供血不足的擴張心肌加重心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗塞、心衰或猝死第十七頁，共43頁。2.對腦的影響腦小動脈硬化，造成腦的供血不足，麻醉期間血壓下降，可加重腦組織缺血，易形成腦血栓腦血管床對血壓波動的調(diào)節(jié)能力較差，痙攣處遠端小動脈發(fā)生營養(yǎng)性壞死形成微小動脈瘤，應激刺激血壓增高可出現(xiàn)腦出血第十八頁，共43頁。3.對腎臟的影響腎動脈的硬化一般是在高血壓發(fā)生后的5~10年出現(xiàn)，繼而累及腎實質(zhì)，出現(xiàn)缺血與萎縮，麻醉期間可引起腎功能衰竭。第十九頁，共43頁。因此，對于高血壓病人，應注意了解有無心絞痛、心衰、高血壓腦病、糖尿病，以及脂類代謝紊亂。伴有嚴重器官損害的病人，在實施外科手術(shù)前，應予以詳細的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性，并給予積極的術(shù)前準備與處理，以降低病人重要臟器的損傷。第二十頁，共43頁。（四）高血壓的治療情況抗高血壓藥物的應用不是麻醉后低血壓發(fā)生的主要原因。實踐表明，手術(shù)前停用抗高血壓藥物，手術(shù)期間血壓可嚴重增高，甚至發(fā)生心衰或腦血管意外。因此，降壓藥的使用應持續(xù)至術(shù)前1日或手術(shù)日晨。但長效制劑的降壓藥，術(shù)前宜改用短效制劑，以便于麻醉管理。第二十一頁，共43頁。術(shù)前常用抗高血壓藥物可能存在的問題1.噻嗪類利尿劑，長期應用可能出現(xiàn)低血鉀及血容量不足2.應用β受體阻斷劑，可能發(fā)生心動過緩、心肌收縮力減弱、支氣管痙攣。第二十二頁，共43頁。3.鈣拮抗劑的應用，可能會加重吸入麻醉藥的心血管抑制作用，增強肌松劑的肌松效能。其中維拉帕米和地爾硫卓對心肌收縮力以及傳導系統(tǒng)的抑制作用較強。此外，有報道鈣拮抗劑有抗血小板和抑制正常血管收縮反映，可能增加手術(shù)期間的出血量4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），可使血清鉀增高，發(fā)生低血壓的機率也較大第二十三頁，共43頁。5.中樞性α2腎上腺受體激動劑具有較強的血管擴張作用，其中可樂定除有降壓與減慢心率作用外，還有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用。但如突然停用，可能會使血漿兒茶酚胺增高一倍，而出現(xiàn)高血壓危象。還有一些血管擴張藥可能會出現(xiàn)體位性低血壓。第二十四頁，共43頁。6.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，是一類新型抗高血壓藥物，已逐漸為人們所接受。國內(nèi)應用最多的是氯沙坦，但有研究表明，麻醉前應用該藥，麻醉后低血壓的發(fā)生率明顯高于β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），且應用麻黃素、新福林難以糾正，僅血管加壓素可使血壓恢復。第二十五頁，共43頁。三、麻醉前準備嚴重高血壓且有重要臟器受損者，手術(shù)麻醉的耐受性極差，危險性較大。除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應在血壓得到控制之后進行。并調(diào)整受損器官功能穩(wěn)定第二十六頁，共43頁?；仡櫺匝芯勘砻鳎珼BP＞90mmHg未進行處理，尤其是DBP＞110mmHg有一定程度的靶器官受損者，麻醉期間血流動力學的波動明顯增大，如處理不當，可能導致心腦血管并發(fā)癥，使手術(shù)中的死亡率增高。第二十七頁，共43頁。擇期手術(shù)病人降壓的目標：中青年病人血壓控制在理想水平（SBP＜120mmHg，DBP＜80mmHg）或正常水平（SBP＜130mmHg，DBP＜85mmHg），老年病人降至140／90mmHg為宜。對于伴有糖尿病的病人，降壓的目標還應適當?shù)托?，?30／85mmHg為宜。降壓不可過度，以免因嚴重的低血壓而導致腦缺血或心肌缺血。同時應注意糾正降壓過程中可能發(fā)生的水、電解質(zhì)平衡紊亂以及重要臟器功能紊亂，力求病人的心血管功能達到最佳狀態(tài)。第二十八頁，共43頁。對于急診病人，可在做術(shù)前準備的同時給予適當?shù)目刂蒲獕?。血壓?80／110mmHg的急診手術(shù)病人，如推遲手術(shù)將會危及病人的生命，可在嚴密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓在140／90mmHg左右。。情況較為復雜的病人，建議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。術(shù)前焦慮與緊張的病人，訪視時應做好安慰與解釋工作，消除顧慮。術(shù)前充分鎮(zhèn)靜，尤其是手術(shù)前夜應保證有一個良好的睡眠。苯二氮卓類，如咪唑安定既有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，又便于術(shù)中管理，可以用于術(shù)前用藥。第二十九頁，共43頁。四.麻醉選擇與實施高血壓病人的麻醉選擇，應首先根據(jù)病人的病情和手術(shù)部位的要求。選擇的原則是對循環(huán)功能干擾最小的麻醉方法、麻醉藥物、肌松藥、鎮(zhèn)靜劑，同時提供盡可能完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，以降低病人的應激反應。此外，對所選的方法、藥物還應較為熟悉，并權(quán)衡利弊。第三十頁，共43頁。1、局部麻醉僅用于體表的小手術(shù)。高血壓及精神緊張的病人不宜單獨使用。應適當?shù)亟o予鎮(zhèn)靜劑，如靜脈注射異丙酚1.5~2mg/kg，或咪唑安定0.1~0.15mg/kg.右美托咪定0.4-0.6μg／㎏.第三十一頁，共43頁。2、椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉的主要危險是血壓驟降，影響重要器官的灌注蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面不易控制，有些通過利尿劑降壓的病人血容量相對不足，對循環(huán)影響較大，因而高血壓病人應慎用。如須應用，必須嚴格控制平面，適量補液，以維持足夠的血容量及器官灌注硬膜外麻醉可控性較好，常用于需行下腹、會陰及下肢手術(shù)的高血壓病人，但仍需連續(xù)觀察血壓，并根據(jù)血壓的變化調(diào)整術(shù)中的用藥量。如血壓下降＞30%可用小量的血管活性藥物，避免血壓出現(xiàn)較大的波動。第三十二頁，共43頁。3、全身麻醉目前多選用靜吸復合麻醉，以避免單一藥物應用對循環(huán)的抑制以及淺麻醉下的高血壓。保持適度的麻醉深度是預防或控制麻醉期間高血壓的較好方法。在靜脈麻醉藥物中，以咪唑安定、以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼對循環(huán)功能影響較小。異丙酚有一定的抑制心肌收縮力及擴張血管作用，有利于改善心肌缺氧，也可用于高血壓伴心肌缺血病人的麻醉。在吸入麻醉藥物中，以異氟醚對循環(huán)的影響最小，氧化亞氮可增強其他全麻藥物的效能，應減少其用量。較強的手術(shù)刺激時，如：切皮、開胸、開腹，或內(nèi)臟探查，都應加深麻醉，包括應用芬太尼、異丙酚、或增加吸入麻醉濃度等。而手術(shù)后切實有效的鎮(zhèn)痛則利于緩解手術(shù)后高血壓發(fā)生。第三十三頁，共43頁。全麻插管、拔管高血壓的預防方法（1）誘導前靜脈應用氟哌啶（2.5~5mg）、芬太尼（3~8μg/kg）或喉部氣管內(nèi)表麻、利多卡因1.5mg/kg靜點等等。

2）誘導期麻醉藥物與量的選擇，可能對心血管反應產(chǎn)生不同的影響。如異丙酚2.5mg/kg可顯著減輕插管時高血壓的反應，而依托咪酯0.3mg/kg可能引起插管期間血壓升高、心率增快第三十四頁，共43頁。3）插管前血壓較高的病人，或可能血壓升高的病人，麻醉誘導前給予β受體阻滯藥或鈣通道阻滯劑，既可降壓又有助于改善心肌血供，同時也降低交感神經(jīng)的反射。如麻醉前含服心痛定10~20mg或硝酸甘油0.3~0.6mg，也可誘導前靜注艾司洛爾1~2mg/kg等，然后進行麻醉誘導（4）高血壓病人拔氣管導管前，可采用艾司洛爾（劑量同誘導用量），利多卡因1mg/kg注射，可有效的減輕拔管時的心血管反應。第三十五頁，共43頁。五.圍術(shù)期高血壓處理圍術(shù)期高血壓的處理關(guān)鍵是判斷高血壓發(fā)生的原因并祛除病因。在祛病因后（如加深麻醉、尿潴溜導尿、術(shù)后鎮(zhèn)痛），血壓仍然較高者，則需及時考慮降壓第三十六頁，共43頁。1、硝普鈉：通過釋放一氧化氮而使血管擴張。稀釋為0.01%以0.25~8μg/kg.min緩慢靜脈點滴，起效迅速，停藥后3~4分鐘作用停止。降壓的同時可能出現(xiàn)反射性心動過速。還需注意有發(fā)生硫氰酸鹽中毒的可能。第三十七頁，共43頁。2、艾司洛爾：速效β腎上腺素能受體拮抗劑。在30秒內(nèi)靜脈推注1mg/kg，可迅速降低血壓。單次注射作用持續(xù)時間18~30分鐘，繼爾300~500μg/kg.min連續(xù)滴注。對合并有心動過速者，較為適宜。但有報道，艾司洛爾可能延長肌松劑的作用時間。第三十八頁，共43頁。3