心臟外科留置心外膜起搏器護理

N1層級學(xué)習(xí)要求：1、了解起搏器常見問題及解決2、熟悉起搏器護理N2、N3層級學(xué)習(xí)要求：1、熟練掌握起搏器的護理2、熟悉起搏器使用中的觀察，能及時發(fā)現(xiàn)問題。3、能有效指導(dǎo)下級護士工作。第一頁，共19頁。工作原理人工心臟起搏器發(fā)出脈沖電流→電極→心肌→引起心臟興奮收縮，從而替代了原有的心臟起搏點，控制心臟按一定節(jié)律收縮。心外膜電極心內(nèi)膜電極第二頁，共19頁。起搏器安置方法：在手術(shù)關(guān)閉心包前，將起搏器的負(fù)極縫于右心室心外膜，正極縫于胸壁上。為防止短路，控制兩極導(dǎo)線距離＞2cm，將導(dǎo)向從心包劍突下切口縫合處引出，并將其固定于患者皮膚上，與臨床起搏器連接，起搏。第三頁，共19頁。起搏參數(shù)1.起搏頻率（PacingRates

）起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60~80次/分為基本頻率2.起搏閾值（Output）引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。3.感知靈敏度（Sensitivity）起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為1~3mV。第四頁，共19頁。臨時起搏器是一個低心阻抗,直接與心外膜接觸的通路,微小電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生室顫。因此,術(shù)后護理尤為重要。第五頁，共19頁。一、準(zhǔn)備工作常規(guī)備好搶救藥品和器材,如阿托品、異丙腎上腺素、利多卡因、多巴胺及除顫儀等,以防起搏失靈時心力衰竭的搶救。監(jiān)護儀設(shè)置:開啟監(jiān)護儀的“起搏分析”功能,選擇‖導(dǎo)聯(lián)進行監(jiān)護，因‖導(dǎo)聯(lián)P波通常清晰,易于識別,是觀察P波以確定是否為竇性心律或有無心律失常的最佳導(dǎo)聯(lián)。使用前準(zhǔn)備好導(dǎo)線,導(dǎo)線有無斷裂及接觸不良,電極是否移位,有無功能障礙對起搏功能狀態(tài)進行檢查,先打開電源開關(guān),起搏和感知指示燈亮,證明電池能源充足,同時預(yù)調(diào)起搏頻率、電壓和電流,起搏閾值:電流3～5mA,電壓3～6V。同時備同一型號新電池,有條件的另備一起搏器。第六頁，共19頁。二、設(shè)定起搏閾值及工作參數(shù)嚴(yán)格交接班,參數(shù)如有調(diào)整及時記錄在特級護理記錄單上第七頁，共19頁。三、嚴(yán)密連接心電監(jiān)護使用多功能心電監(jiān)護儀嚴(yán)密檢測心率、心律觀察起搏器是否有效起搏,如心電監(jiān)護儀有“起搏釘”出現(xiàn),即起搏脈沖信號,它不同于P波,形如一個正立的“鐵釘狀”,其后緊接出現(xiàn)畸形寬大QRS,T波方向與主波方向相反。第八頁，共19頁。常見故障—無起搏脈沖表現(xiàn)：心率小于或大于起搏器設(shè)置頻率時，無起搏心律出現(xiàn)第九頁，共19頁。感知不良起搏器不能感知到心臟自身的P或R波感知不良可能導(dǎo)致起搏器計時不恰當(dāng)、起搏不同步或發(fā)放競爭性脈沖感知不良導(dǎo)致起搏過度

頻率：60次/分1s<1s未被感知到的R波第十頁，共19頁。常見故障—感知過度起搏器系統(tǒng)感知到P或R波之外的信號感知過度導(dǎo)致起搏不足1s>1s頻率：60次/分干擾干擾干擾第十一頁，共19頁。常見故障—感知過度常見原因及處理原因：肌電信號電磁干擾感知靈敏度高處理：減低感知靈敏度，提高其數(shù)值第十二頁，共19頁。常見故障—無起搏脈沖常見原因及處理

原因：心臟信號小，感知靈敏度低電極移位或脫落電極導(dǎo)管破損、斷裂或打折起搏器電池耗竭處理：提高靈敏度，將靈敏度數(shù)值調(diào)低更換電極或?qū)Ч芨鼡Q電池第十三頁，共19頁。起搏器不能達(dá)到有效起搏有起博信號，但其后心電信號時有時無或完全消失電極刺激心外膜，出現(xiàn)局部組織充血水腫，或術(shù)后的炎性反應(yīng)，組織充血水腫，導(dǎo)致起搏閾值升高，起搏器不能達(dá)到有效起搏電極移位輸出能量低于刺激閾值處理：重新放置電極加大輸出電流常見故障—有起搏脈沖，無心室奪獲第十四頁，共19頁。四、安全管理使用起搏器安全保護裝置，調(diào)定好各項參數(shù)后固定好防護蓋，防止誤碰將起搏器放置在安全、便于觀察的地方。面板應(yīng)向外避免周圍電場及潮濕對起搏器造成的影響，因為臨時起搏電極是一個低阻、直接與心內(nèi)膜接觸的通路，微小的電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生心室纖顫注意起搏器導(dǎo)線、電極和起搏器的連接是否緊密。第十五頁，共19頁。四、安全管理高度重視,妥善固定,預(yù)防意外拔管。床旁懸掛“防脫管”警示牌,提醒病人、家屬及醫(yī)護人員注意

將導(dǎo)線用無菌敷料妥善固定在胸壁,注意無菌敷料的觀察,翻身、更衣及病人下床活動時避免牽拉導(dǎo)線患兒上肢適當(dāng)約束、嚴(yán)加看護以防拔脫導(dǎo)線管置備用電池于床邊以便及時更換停用或未用的起搏導(dǎo)線應(yīng)用紗布包裹固定穩(wěn)妥以防移位常規(guī)備好搶救藥品和器材，以防起搏器失靈時搶救。第十六頁，共19頁。五、影響起搏器起搏的因素使用起搏器周圍的電磁場對起搏器會造成影響,應(yīng)避免使用無線電通信器、電剃刀等,以免電磁波引起起搏失靈電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致心臟的興奮性、自律性的改變從而影響自主心律的恢復(fù)。起搏閾值受細(xì)胞內(nèi)外鈉、鉀比值的影響第十七頁，共19頁。六、拔管24h內(nèi),起搏器不要拿走,放床邊備用,注意觀察患者自主心率恢復(fù)情況,以防再次使用。同時做好切口護理。電極導(dǎo)線經(jīng)皮膚引出處應(yīng)嚴(yán)格消