心臟驟停+心臟猝死

第一頁(yè)，共34頁(yè)。心臟性猝死(suddencardiacdeath)是指由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)料的自然死亡?；颊哌^(guò)去有或無(wú)心臟病史，在急性癥狀開(kāi)始的1h內(nèi)(亦有規(guī)定為24h)發(fā)生心臟驟停，導(dǎo)致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識(shí)喪失，發(fā)生生物學(xué)死亡。心臟驟停(cardiacarrest)是指心臟射血功能的突然終止.機(jī)制:室顫，緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)脈搏性電活動(dòng)美國(guó)30萬(wàn)人/年50％概述第二頁(yè)，共34頁(yè)。病因＞80％由CHD及其并發(fā)癥所致。25％CHD者以心臟性猝死為首發(fā)臨床表現(xiàn)LVEF＜30％是CHD猝死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，頻發(fā)性與復(fù)雜性室性期前收縮心肌病、心衰、心瓣膜病、先天性心血管病傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、先天性與獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征、不明原因的心室顫動(dòng)、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素所致的電不穩(wěn)定性等均可導(dǎo)致猝死。第三頁(yè)，共34頁(yè)。病理81％冠心病廣泛的多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化急性冠狀動(dòng)脈血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣引起急性缺血第四頁(yè)，共34頁(yè)。病理生理（猝死前）心室顫動(dòng)冠狀動(dòng)脈病變時(shí)心肌血流量恒定減少左室心肌長(zhǎng)期壓力超負(fù)荷急性缺血心動(dòng)過(guò)緩與心搏停頓嚴(yán)重的心臟病患者缺氧、酸中毒、休亮、腎衰竭、損傷等無(wú)脈搏性電活動(dòng)

是指心臟保留心電的節(jié)律性，但喪失有效的機(jī)械功能.與細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)酸中毒以及三磷酸腺苷的缺失有關(guān)。原發(fā)嚴(yán)重心臟病的終末期、急性缺血或長(zhǎng)時(shí)間心臟驟停復(fù)蘇后。繼發(fā)大面積肺梗死、人工心臟瓣膜急性失效、心包積血引起的突然心臟靜脈回流中斷。第五頁(yè)，共34頁(yè)。病理生理（猝死后）1、主要臟器不可逆無(wú)氧缺血的耐受力心肌、腎小管細(xì)胞30m，肝細(xì)胞1～2h，肺組織更長(zhǎng)一些，大腦4—6m，小腦10—15m，延髓20—25m，交感神經(jīng)節(jié)60m。2、無(wú)氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程：提供＞25～30%（0.76L/min/m2）,獲得接近正常的能量（ATP）。復(fù)蘇成功后，組織細(xì)胞功能即可恢復(fù)。15～25%,糖代謝受影響.＜10%,稱(chēng)涓細(xì)血流（Trickleflow）,ATP耗竭，合成和分解代謝全部停止，稱(chēng)為“缺血性?xún)鼋Y(jié)”，蛋白質(zhì)和細(xì)胞膜變性，細(xì)胞死亡，達(dá)不可逆程度。第六頁(yè)，共34頁(yè)。3、鈣離子（Ca2+）在無(wú)氧缺血時(shí)，對(duì)組織細(xì)胞所起的破壞作用4、自由基的破壞作用5、再灌注損傷病理生理（猝死后）第七頁(yè)，共34頁(yè)。臨床表現(xiàn)前驅(qū)期

在猝死前數(shù)天至數(shù)月,有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏及心悸等非特異性癥狀。終末事件

是由心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化導(dǎo)致發(fā)生心臟驟停開(kāi)始，持續(xù)約1h以?xún)?nèi)。此期內(nèi)可出現(xiàn)心率加快，室性異位搏動(dòng)與室性心動(dòng)過(guò)速。心臟驟停腦血流量急劇減少，意識(shí)突然喪失。

意識(shí)喪失,頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失,呼吸斷續(xù)或停止，

皮膚蒼白或明顯發(fā)紺;如聽(tīng)診心音消失。生物學(xué)死亡

心室顫動(dòng)發(fā)生后，患者將在4～6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。第八頁(yè)，共34頁(yè)。心臟驟停的處理現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇（Cardio-Pulmonary-Cerbrd-Resuscitation,CPCR）起始于1960年.

1、口對(duì)口人工呼吸，1958年由PeterSabar創(chuàng)始。

2、胸外心臟按壓，1960年Kouwenhouen創(chuàng)始。

3、體表電除顫，1956年由Zoll創(chuàng)始。第九頁(yè)，共34頁(yè)。CPCR劃分為三期九步驟Ⅰ期：基礎(chǔ)生命支持（BLS）:

A.氣道控制（Airwaycontrol）:仰頭抬頜，清除異物及分泌物,氣管插管,環(huán)甲膜切開(kāi),氣管切開(kāi)。

B.呼吸支持（Breathingsupport）口對(duì)口（鼻）人工呼吸、氧氣面罩、人工氣道給氧、呼吸機(jī)的應(yīng)用。

C.循環(huán)支持（Circulationsupport）：胸外心臟按壓、開(kāi)胸心臟按壓。

Ⅱ期：進(jìn)一步生命支持（ALS）

D、藥物與液體（drugandfluid)

E、心電監(jiān)測(cè)（Electrocardingraphy）

F、除顫（Fibrllationtreatment）

Ⅲ期：長(zhǎng)期生命支持(PLS)

G、估計(jì)可救治性（Gouging）

H、意識(shí)的恢復(fù)（Humanmentation）

I、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（Intensivecare）第十頁(yè)，共34頁(yè)。搶救措施一定

正確、果斷、協(xié)調(diào)。切忌

慌張、混亂，把好三關(guān)：心肺復(fù)蘇關(guān)、腦水腫關(guān)、酸中毒關(guān)第十一頁(yè)，共34頁(yè)。搶救措施1、迅速判斷病人是否存在意識(shí)。2、呼喚他人協(xié)助搶救。

3、將病人放置適當(dāng)體位，仰臥于堅(jiān)實(shí)的平面上，頭、頸、軀干無(wú)扭曲，術(shù)者跪或立于病人肩部水平。

第十二頁(yè)，共34頁(yè)。一旦確診為心臟驟停捶擊復(fù)律(thumpversion):從20—25mm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1～2次，部分患者可瞬即復(fù)律。若患者未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)捶擊。應(yīng)在監(jiān)護(hù)進(jìn)行，以防室速捶擊后轉(zhuǎn)為室顫。對(duì)于頻率極快的心動(dòng)過(guò)速,或意識(shí)未完全喪失者，不應(yīng)施行捶擊復(fù)律?？人詮?fù)律(cough-version):如患者仍處清醒狀態(tài),囑患者用力咳嗽,通過(guò)提高胸內(nèi)壓,可能終止室性心動(dòng)過(guò)速.清理患者呼吸道，保持氣道通暢:一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與平地呈垂直，以暢通氣道，并立即施行人工呼吸、維持血流等基本生命支持措施。第十三頁(yè)，共34頁(yè)。人工呼吸估計(jì)有無(wú)自主呼吸:術(shù)者將耳朵貼近患者的口鼻，傾聽(tīng)空氣逸出的聲音或感覺(jué)空氣流動(dòng)，同時(shí)觀察胸廓起伏。觀察3—5秒內(nèi)。1.氣管內(nèi)插管:是建立人工通氣的最好方法。2.口對(duì)口呼吸:在保持氣道暢通后,術(shù)者以置于患者前額的手的拇指與示指捏緊患者鼻孔，深吸一口氣后，將自己的口唇貼緊患者的口唇作深而快的用力吹氣，直至患者胸部上抬，然后讓患者自然呼氣。兩人1次/5秒單人2次/15秒3.面罩給氧第十四頁(yè)，共34頁(yè)。第十五頁(yè)，共34頁(yè)。心臟按壓術(shù)心臟胸外按壓術(shù)通過(guò)順序的手控的按壓胸壁，以維持重要器官的血液灌注，它并不是直接壓迫心臟的結(jié)果，而是整個(gè)胸腔壓力的改變引起的抽吸作用，從而改善了全身的血流量。第十六頁(yè)，共34頁(yè)。心臟按壓術(shù)①迅速置病人仰臥于硬板床上，②保持呼吸道通暢：A、頭后仰，頦提高手法:一手置前額上，用力后推，另一手前提下頜，B、下頜前移手法:用手前推雙側(cè)下頜角，頭后仰，讓病人張開(kāi)口。

②雙手重疊放于胸骨中下1/3交界處，手指不能與胸壁接觸。

③有節(jié)律沖擊式的向脊柱后方按壓,胸骨下陷3～5cm.④術(shù)者腰部要高出病人的胸廓，下壓所需重力約50kg，按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)要垂直。

⑤按壓與放松胸壁占時(shí)各為50%。⑥頻率80～100次/分鐘。第十七頁(yè)，共34頁(yè)。心臟按壓術(shù)-要領(lǐng)①必須是用手掌根部按壓，手指不能與胸壁接觸，以防發(fā)生肋骨骨折。

②左手根部在胸骨上1/3與下1/3交界處（不算劍突）右手根部壓在左手上。

③兩臂垂直，用肩部力量向下按壓,肘關(guān)節(jié)不能彎曲，放松時(shí)手掌根部不能離開(kāi)胸壁。

④深度為胸骨下陷4—5cm.。

⑤頻率80～100次。

⑥呼吸與按壓之比：?jiǎn)稳?:15，雙人1:4—5。

⑦同時(shí)要建立通氣氣道，插管、人工呼吸機(jī)。第十八頁(yè)，共34頁(yè)。心臟按壓術(shù)-注意事項(xiàng)①按壓位置要正確。②不要用力國(guó)大，特別是最初1～2次，也不要過(guò)小。

③與人工呼吸同時(shí)進(jìn)行。④按壓期間不可停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，初始8～10次按壓，心排出量有累加用。⑤頻率不可太快。⑥小兒可用2～3個(gè)手指進(jìn)行.

第十九頁(yè)，共34頁(yè)。心臟按壓術(shù)-有效指征①可摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，要摸股動(dòng)脈，不要摸頸動(dòng)脈。

②擴(kuò)大的瞳孔再度縮小。

③末稍循環(huán)改善，皮膚口唇轉(zhuǎn)紅。

④可以測(cè)到血壓。

⑤自主呼吸與神志恢復(fù)。

⑥導(dǎo)尿可見(jiàn)尿液不斷滴出。

⑦心動(dòng)圖改善。第二十頁(yè)，共34頁(yè)。常見(jiàn)的按壓術(shù)錯(cuò)誤①壓下的速度慢，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，抬起的快，停壓的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或過(guò)短。②壓力過(guò)小，心排出量不夠。③壓力太大，肋骨骨折，影響胸廓的回彈。④不是擠壓，而是對(duì)胸壁的擊打。⑤頻率太快。⑥擠壓部位不對(duì)。第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。按壓并發(fā)癥①肋骨骨折。②胃內(nèi)容物返流造成吸入性肺炎。③血?dú)庑?。④心包積血和填塞。⑤肝脾破裂。⑥脂肪栓子。

第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。開(kāi)胸直接心臟按壓（OCCPR）指征：①立即開(kāi)胸者：桶狀胸、（胸壁堅(jiān)硬，按不動(dòng)），心包大量積液、胃內(nèi)大量容物、晚期妊娠、嚴(yán)重腹水、胸部貫通傷、張力性氣胸、大血管破裂、心包積血、高度二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄。②可以考慮者：心臟情況不明、持續(xù)的室顫、多發(fā)性肋骨骨折。

第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。復(fù)蘇成功后的緊急處理措施1、防止低灌流，恢復(fù)有效的血容量和心排量。

2、監(jiān)測(cè)心臟血流動(dòng)力學(xué)變化，有條件可做漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。

3、維持有效的動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和尿量（20～25ml/h）。

4、監(jiān)測(cè)EKG，預(yù)防室性心律失常。

5、監(jiān)測(cè)體溫。

6、監(jiān)測(cè)間歇性正壓通氣（IPPV）,呼吸終末壓（PEEP5cmH2O）,自主呼吸恢復(fù)后停止使用IPPV,吸氧濃度開(kāi)始為90～100%，盡快降至50%以下，維持適當(dāng)?shù)腜CO2、PO2、PH和堿剩余（BE）.第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。心室顫動(dòng)與無(wú)脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速處理步驟基本生命支持措施持續(xù)心肺復(fù)蘇直至施行除顫心電圖示室顫/室速持續(xù)性室顫/室速,按需要除顫至3次(200J，200～300J，360J)3次除顫后，重新檢查心律持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫／室速恢復(fù)自主心律無(wú)脈搏性電活動(dòng)心搏停頓持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道腎上腺素lmg靜脈推注，每3～5min重復(fù)應(yīng)用除顫360J，30～60s以?xún)?nèi)藥物治療持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫／室速每次用藥30～60s后，除顫360J檢查生命體征氣道與呼吸維持藥物治療(血壓心率心律)第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩處理步驟√持續(xù)心肺復(fù)蘇√建立靜脈通道√立即氣管插管√心電圖多于1個(gè)導(dǎo)聯(lián)心搏停頓針對(duì)病因給予治療√缺氧√低鉀血癥√藥物過(guò)量√高鉀血癥√酸中毒√低溫考慮緊急經(jīng)胸壁心臟起搏腎上腺素lmg靜脈推注，每3—5min．重復(fù)應(yīng)用阿托品lmg靜脈注入，每3-5min重復(fù)至總量0.04mg/kg第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。無(wú)脈搏性電活動(dòng)處理步驟√持續(xù)心肺復(fù)蘇√·建立靜脈通道√立即氣管插管√檢測(cè)血流(用多普勒超聲方法)針對(duì)病因處理√低血容量(擴(kuò)容)√藥物過(guò)量，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、洋地√缺氧(改善通氣)黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等√心臟壓塞(心包穿刺引流)√高鉀血癥√張力性氣胸(針刺減壓)√酸中毒√低溫√廣泛性急性心肌梗死√大面積肺梗死(手術(shù),溶栓)腎上腺素lmg靜脈推注，每3—5min重復(fù)應(yīng)用如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，阿托品lmg靜脈注入，每3—5min重復(fù)直至總量0．04mg兒／第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。心臟復(fù)