hiv相關呼吸道感染

HIV相關呼吸道感染大頭醫(yī)生編輯整理精選課件英文名稱respiratorytractinfectionduetoHIV精選課件別名respiratoryinfectionduetohumanimmunodeficiencyvirus；艾滋病毒相關呼吸道感染；人類免疫缺陷病毒相關呼吸道感染精選課件類別呼吸科/感染性疾病精選課件ICD號B23.8精選課件概述人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)又稱艾滋病毒。HIV主要侵犯破壞CD4T細胞，導致機體細胞免疫功能損害，最終并發(fā)嚴重機會性感染和腫瘤。本病傳播迅速，發(fā)病緩慢，病死率極高。精選課件流行病學1.HIV/AIDS流行現(xiàn)狀估計目前全球HIV感染者約600萬，至今有1400萬AIDS病亡。1998年約有580萬新發(fā)HIV感染者，較1997年增長約10%。在南部非洲的某些地區(qū)，成人中HIV感染者比例高達20%。我國自1985年發(fā)現(xiàn)第1例AIDS以來，開始HIV感染率呈較低水平，近5年來HIV傳播速度呈現(xiàn)明顯增長，1997年全國HIV感染9333例，其中AIDS281例。HIV感染后未予治療或干預，則約有50%HIV感染者在10年內(nèi)發(fā)展成為AIDS。由HIV/AIDS所帶來的對社會和經(jīng)濟發(fā)展的不利影響是極為嚴重的。精選課件流行病學1998年全球HIV及其感染的流行情況見表1。

2.HIV傳播途徑HIV感染的主要傳播途徑為：①性傳播：同性戀和異性戀性交均可傳播HIV；②血液傳播：使用不潔的注射器、輸血或血制品；③母嬰傳播：孕婦HIV感染后通過胎盤或產(chǎn)后哺育過程中將HIV垂直傳播給嬰兒；④其他：如醫(yī)護人員護理HIV/AIDS患者；實驗操作人員或醫(yī)務人員不慎被HIV/AIDS患者血液等標本污染的銳器刺傷等。

3.HIV/AIDS相關呼吸道感染的病譜及其變遷1984年Murray分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究。精選課件流行病學6家醫(yī)院1064例HIV/AIDS中441例(41%)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，感染占92%，其中卡氏肺孢子蟲(PCP)達85%。1981年作者又報道除PCP外的其他病原體感染增加，包括化膿性細菌性肺炎。20世紀90年代以來在美國推薦SMZco和噴他脒氣霧吸入預防PCP獲得良效。感染的病譜發(fā)生變化，雖然PCP在構成比上仍屬首位，但細菌性感染顯著增加(表2)。<imgwidth=497height=272src=":81/img/1.9HuiGaoBaLanXing/image002.jpg精選課件病因1984年Murray分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究，HIV是單股正鏈RNA病毒，RNA基因組、反轉(zhuǎn)錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。精選課件發(fā)病機制HIV是單股正鏈RNA病毒，RNA基因組、反轉(zhuǎn)錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。HIV進入體內(nèi)，其膜糖蛋白pg120極易與輔助性T淋巴細胞(CD4)表面受體相結合，并進入細胞內(nèi)大量復制、繁殖，破壞輔助T細胞(T4H)；HIV已感染的CD4細胞可融合未感染的CD4受體，形成巨核細胞，使TH細胞數(shù)減少。受到HIV感染后，機體可經(jīng)抗體或非抗體介導的細胞毒性T淋巴細胞殺傷作用，使CD4細胞致死。結果導致CD4細胞下降，功能亦受損傷，如對特異性抗原和非特異性抗原刺激反應下降、輔助B淋巴細胞產(chǎn)生抗體能力降低。精選課件發(fā)病機制HIV同樣對機體非特異性防御機制如吞噬細胞吞噬功能、NK細胞有抑制作用?？傊?，HIV/AIDS者機體的免疫功能尤其細胞免疫機制受到損傷，這是導致機體極易招致感染的主要原因。HIV/AIDS者中肺部感染發(fā)病率高，究其原因目前尚不完全清楚。近來研究發(fā)現(xiàn)肺泡巨噬細胞亦是HIV攻擊的靶細胞之一，細胞數(shù)量未見減少但功能(抗原呈遞等)降低；支氣管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，Ts升高。HIV病毒負荷量與CD4細胞耗竭呈線形相關，而血液中CD4細胞是預測免疫缺陷和肺部機會性感染發(fā)生可能性、感染類型及其病原譜的重要指標。精選課件發(fā)病機制HIV/AIDS患者CD4細胞數(shù)量與肺部感染病原體類型密切相關，如鳥-胞內(nèi)復合分枝桿菌主要見于免疫功能嚴重受損者CD4計數(shù)＜50/μl。CD4計數(shù)均數(shù)與主要肺部感染病原體類型關系詳見表3。精選課件臨床表現(xiàn)

1.癥狀HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道癥狀頗為常見，其發(fā)生率隨著CD4計數(shù)下降而升高，Huang等報道12000例隨訪患者中咳嗽占27%，呼吸困難占23%，另外發(fā)熱占9%，總體上說臨床表現(xiàn)缺乏診斷特異性，因為HIV感染者其他并發(fā)癥均可發(fā)生咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀。但某些臨床癥狀對于提示診斷線索仍是有幫助的，例如咳嗽的性質(zhì)需區(qū)分是咳黃膿痰還是無痰干咳，前者通常需考慮細菌性肺炎，后者則以PCP多見。Selwyn等研究發(fā)現(xiàn)咳黃膿痰作為獨立的影響因子的比數(shù)比(OR)=2.5，95%CI=1.1～5.4；P=0.03；相反，干咳支持PCP，其OR=2.1，95%CI=1.0～4.9，P=0.008。精選課件臨床表現(xiàn)癥狀持續(xù)時間也有一定參考值，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌肺嗜血桿菌肺炎常急性起病，癥狀持續(xù)3～5天，PCP通常亞急性起病，典型癥狀持續(xù)2～4周。Kovacs等報道HIV并PCP的臨床癥狀持續(xù)時間平均為28天。發(fā)熱和體重下降提示全身性或播散性疾病，如分枝桿菌或真菌感染等。肺外癥狀有助于診斷，如CD4＜200/μl時患者出現(xiàn)呼吸系癥狀及頭痛，應考慮新生隱球菌肺炎和腦膜炎。2.體征HIV并發(fā)肺部感染可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、發(fā)紺。精選課件臨床表現(xiàn)低血壓常提示為一種急性病程(如細菌性敗血癥)。血氧飽和飽和度下降可作為疾病嚴重的重要指標之一。有報告血氧飽和飽和度是檢測PCP的敏感指標，但缺乏特異性。50%PCP肺部體檢未見異常。部分患者可聞及吸氣性(相)雙側(cè)喀啦音。細菌性肺炎可有實變或胸腔積液體征。神志異常且有肺部病變，CD4＜200個/μl時則考慮新生隱球菌感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀合并肺部異常體征，提示弓形蟲感染可能。精選課件并發(fā)癥并發(fā)各種嚴重的細菌、真菌和(或)病毒性感染。精選課件實驗室檢查1.HIV感染者并發(fā)肺部細菌性感染血白細胞計數(shù)較基礎值升高(因HIV感染者其白細胞基礎值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒細胞缺乏時肺部細菌和真菌(如曲菌)感染的危險性明顯增加。

2.血清LDHPCP時血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如細菌性肺炎和結核)或非肺部疾病時亦可升高，故缺乏特異性。LDH在嚴重PCP患者中具有較高的敏感性，相反病情較輕的PCP則LDH的敏感性差。LDH值與PCP治療反應及預后相關。精選課件實驗室檢查

3.動脈血氣HIV感染者并發(fā)肺部感染時通常有動脈血氣異常，如低氧血癥、肺泡-動脈血氧分分壓差[PO2(A-a)]加大。二氧化化碳性堿中毒，但缺乏診斷特異性。對于PCP，則對判斷預后和決定是否收住入院、或是否用糖皮質(zhì)激素有幫助。精選課件其他輔助檢查

1.胸部X線檢查胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索，并為診斷步驟選擇提供參考。細菌性肺炎以局限性病變多見(71%)，彌漫性相對少見(29%)；多葉病變占54%、間質(zhì)性和結節(jié)性病變分別占17%和10%，部分患者可并發(fā)空洞(1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結腫大(2%)。肺部結核分枝桿菌感染胸部X線表現(xiàn)特點與外周血CD4計數(shù)有關，總體上看粟粒樣改變比例較低，僅占6%～9%。若CD4＜200/μl，空洞29%、非空洞性病變58%、并發(fā)胸腔積液11%、淋巴結腫大20%；CD4200～390/μl，空洞與非空洞性病變各占44%、并發(fā)胸腔積液11%、淋巴結腫大14%；CD4＞400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并發(fā)胸腔積液3%，無淋巴結腫大。精選課件其他輔助檢查卡氏肺孢子蟲肺炎則多為雙側(cè)性或彌漫性分布，間質(zhì)或混合型改變88%、肺泡型12%、合并囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常，分布大多為雙側(cè)，占71%，病變呈網(wǎng)狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結節(jié)型11%、并發(fā)空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結腫大11%。新生隱球菌肺炎多為彌漫性分布76%，病變呈間質(zhì)或混合型占76%、肺泡型19%、結節(jié)型5%、11%并發(fā)空洞、淋巴結腫大11%、胸腔積液5%。

2.胸部CT檢查對于肺部多發(fā)病變的鑒別診斷有一定幫助。精選課件其他輔助檢查如果大多數(shù)結節(jié)直徑小于1cm，且沿著支氣管中心性分布，一般多為肺部機會性感染；如伴有胸腔內(nèi)淋巴結腫大，且結節(jié)大于1cm則考慮新生物?？ú饬龀蝺?nèi)結節(jié)外常伴有支氣管周圍血管增寬。3.鎵67肺掃描對于HIV/AIDS患者并發(fā)PCP診斷有較高敏感性(99%)，但缺乏特異性(詳見PCP一節(jié))。4.肺功能測試一氧化化碳彌散量(DICO)是檢測PCP十分敏感的指標，但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。胸片正?；蛭匆娮兓?，若DLCO少于預計值75%，診斷PCP的敏感性為90%，特異性僅為53%。精選課件診斷1.HIV感染的線索及其確認我國已進入HIV感染流行的迅速上升期，而臨床醫(yī)師診斷HIV/AIDS的臨床經(jīng)驗和知識相對不足，因此臨床上凡遇見表現(xiàn)特殊的感染都應警惕HIV/AIDS的可能，對高危者(同性戀和異性戀有多個性伴侶者、靜脈嗜毒史、進口血制品或未經(jīng)HIV檢測的血液輸注史、其他性傳播性疾病史、高流行國家或地區(qū)居留史)尤應警惕，必須采集血清標本送專門防治機構作HIV的篩選和確認試驗。

2.HIV/AIDS并發(fā)下呼吸道感染的實驗室檢查與輔助檢查(1)血白細胞計數(shù)：精選課件診斷HIV感染者并發(fā)肺部細菌性感染，血白細胞計數(shù)較基礎值升高(因HIV感染者其白細胞基礎值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒細胞缺乏時肺部細菌和真菌(如曲菌)感染的危險性明顯增加。

(2)血清LDH：PCP時血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如細菌性肺炎和結核)或非肺部疾病時亦可升高，故缺乏特異性。LDH在嚴重PCP患者中具有較高的敏感性，相反病情較輕的PCP則LDH的敏感性差。LDH值與PCP治療反應及預后相關。

(3)動脈血氣：精選課件診斷HIV感染者并發(fā)肺部感染時通常有動脈血氣異常，如低氧血癥、肺泡-動脈血氧分分壓差[PO2(A-a)]加大，低二氧化化碳性堿中毒，但缺乏診斷特異性。對于PCP，則對判斷預后和決定是否收住入院、或是否用糖皮質(zhì)激素有幫助。精選課件鑒別診斷

1.胸部影像學檢查①胸部X線檢查：胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索，并為診斷步驟選擇提供參考。細菌性肺炎以局限性病變多見(71%)，彌漫性相對少見(29%)；多葉病變占54%、間質(zhì)性和結節(jié)性病變分別占17%和10%，部分患者可并發(fā)空洞(1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結腫大(2%)。肺部結核分枝桿菌感染胸部X線表現(xiàn)特點與外周血CD4計數(shù)有關，總體上看粟粒樣改變比例較低，僅占6%～9%。若CD4＜200/μl，空洞29%、非空洞性病變58%、并發(fā)胸腔積液11%、淋巴結腫大20%；CD4200～390/μl，空洞與非空洞性病變各占44%、并發(fā)胸腔積液11%、淋巴結腫大14%；CD4＞400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并發(fā)胸腔積液3%，無淋巴結腫大。精選課件鑒別診斷卡氏肺孢子蟲肺炎則多為雙側(cè)性或彌漫性分布，間質(zhì)或混合型改變88%、肺泡型12%、合并囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常，分布大多為雙側(cè)，占71%，病變呈網(wǎng)狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結節(jié)型11%、并發(fā)空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結腫大11%。新生隱球菌肺炎多為彌漫性分布76%，病變呈間質(zhì)或混合型占76%、肺泡型19%、結節(jié)型5%、11%并發(fā)空洞、淋巴結腫大11%、胸腔積液5%；②胸部CT檢查：精選課件鑒別診斷對于肺部多發(fā)病變的鑒別診斷有一定幫助。如果大多數(shù)結節(jié)直徑小于1cm，且沿著支氣管中心性分布，一般多為肺部機會性感染；如伴有胸腔內(nèi)淋巴結腫大，且結節(jié)大于1cm則考慮新生物?？ú饬龀蝺?nèi)結節(jié)外常伴有支氣管周圍血管增寬；③鎵67肺掃描：對于HIV/AIDS患者并發(fā)PCP診斷有較高敏感性(99%)，但缺乏特異性(詳見PCP一節(jié))；④肺功能測試：DLCO(一氧化化碳肺彌散)是檢測PCP十分敏感的指標，但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。精選課件鑒別診斷胸片正?；蛭匆娮兓?，若DLCO少于預計值75%，診斷PCP的敏感性為90%，特異性僅為53%。2.病原學檢測確診HIV/AIDS患者并發(fā)肺部感染的病原體，并給予合適準確及時治療，對降低病死率有重要意義。用于HIV/AIDS并發(fā)肺部感染的病原學診斷檢測方法選擇見表4。精選課件治療