肝衰竭診療指南概論

2011肝衰竭診療指南精要龍游縣人民醫(yī)院ICU

盧軍精選課件肝衰竭基本內(nèi)容ABC定義和病因分類、分期和診斷三大治療精選課件定義肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。精選課件我國肝衰竭的常見病因藥物及肝毒性物質(zhì)肝炎病毒其他病毒妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病嚴重或持續(xù)感染精選課件我國常見的肝衰竭病因肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒其他病毒巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、腸道病毒等藥物及肝毒性物質(zhì)異煙肼、利福平、對乙酰氨基酚抗代謝藥、化療藥物等

乙醇、毒蕈等細菌及寄生蟲等病原體感染

嚴重或持續(xù)感染(如敗血癥、血吸蟲病等)妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病精選課件我國肝衰竭少見病因代謝異常肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙等缺血缺氧休克、充血性心力衰竭等肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤、先天性膽道閉鎖其他創(chuàng)傷、輻射等精選課件分類根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類(表4)：

1、急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)、2、亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure，SALF)、

3、慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute—on—chronicliverfailure，ACLF)4、慢性肝衰竭(chronicliverfailure，CLF

2周內(nèi)II度-------15天~26周--------慢性精選課件分期1根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1．早期

(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀。

(2)黃疸進行性加深(血清總膽紅素≥17lumol／L或每日上升≥17.1umot／L)。

(3)有出血傾向，30％<凝血酶原活動度(prothrombinactivity，PTA)≤40％。

(4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。精選課件分期2中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。(1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水?；?2)出血傾向明顯(出血點或瘀斑)，且20％<PTA≤30％。猜猜分期3標準？精選課件分期3晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。(1)有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。(2)出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。(3)有嚴重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。精選課件診斷四大臨床診斷+組織病理學診斷關(guān)聯(lián)性不明確。要肝穿刺明確。以HBV的例子了解：1急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2／3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。精選課件2)亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細小膽管增生和膽汁淤積。精選課件3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。(4)慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。精選課件肝衰竭診斷格式完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如：(1)藥物性肝炎急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭(中期)(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性(亞急性)肝衰竭(早期)(4)肝硬化，血吸蟲性慢性肝衰竭(5)亞急性肝衰竭(早期)

原因待查(入院診斷)

原因未明(出院診斷)(對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?精選課件人工肝支持肝移植內(nèi)科治療肝衰竭適應(yīng)癥和禁忌癥知識在傳播和使用過程中有不斷被豐富、被充實的可能性。知識在經(jīng)濟發(fā)展中所占比重與創(chuàng)造的價值呈逐年上升趨勢。肝衰竭治療精選課件肝移植治療

肝移植+（HBV/HCV）病毒再感染治療+支持治療+并發(fā)癥治療等1．適應(yīng)證（簡單）

(1)各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。

(2)各種類型的終末期肝硬化。精選課件肝移植禁忌癥禁忌證(1)絕對禁忌證：①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。⑨難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變。⑤難以控制的精神疾病。(2)相對禁忌證：①年齡大于65歲。②肝臟惡性腫瘤伴門

靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移。③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病。④膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染。⑤獲得性人類免疫缺陷病毒感染（HIV）。⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。精選課件什么是人工肝人工肝是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效。生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。精選課件非生物型人工肝目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換(plasmaexchange，PE)、血液灌流(HP)、血漿膽紅素吸附(，PBA)、血液濾過(HF)、血液透析(HD)、白蛋白透析(AD)、血漿濾過透析(PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(CBP)等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用：