新椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理

椎管內(nèi)腫瘤的護理查房

腦外科王紫唐2013-12-19第一頁，共41頁。123教學(xué)查房目標(biāo)熟悉椎管內(nèi)腫瘤概述及臨床表現(xiàn)。了解椎管內(nèi)腫瘤診斷及治療。掌握椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理及出院指導(dǎo)。第二頁，共41頁。概述分類

概述及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第三頁，共41頁。概述

椎管內(nèi)腫瘤:又稱脊髓腫瘤,指發(fā)生在脊髓本身和椎管內(nèi)與脊髓臨近組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生率:占顱內(nèi)腫瘤的1/10年齡段:任何年齡,以20~40歲多見,男性多于女性(脊膜瘤除外)部位:胸段者最多,頸腰段次之.第四頁，共41頁。分類（一）根據(jù)腫瘤與脊柱水平部位的關(guān)系：頸段、胸段、腰段及馬尾部腫瘤。（二）根據(jù)腫瘤的性質(zhì)與組織學(xué)來源分為良性腫瘤與惡性腫瘤，神經(jīng)鞘瘤屬于良性腫瘤。第五頁，共41頁。分類（三）根據(jù)腫瘤與硬脊膜的關(guān)系分為兩大類：即硬脊膜外腫瘤和硬脊膜內(nèi)腫瘤，后者又

分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤。（1）髓內(nèi)腫瘤：主要為神經(jīng)膠質(zhì)瘤約占10%。（2）髓外腫瘤：較常見，約占脊髓腫瘤的65%。絕大部分為良性，手術(shù)切除效

果良好。硬脊膜外腫瘤約占25%，以惡性腫瘤居多。第六頁，共41頁。硬膜外腫瘤髓外膜下腫瘤髓內(nèi)腫瘤第七頁，共41頁。臨床表現(xiàn)

椎管內(nèi)腫瘤依病程發(fā)展過程分為三個階段：一、刺激期。二、脊髓部分受壓期。三、脊髓完全受壓期。第八頁，共41頁。此期腫瘤較小，主要表現(xiàn)為相應(yīng)結(jié)構(gòu)的刺激癥狀，最常見癥狀是神經(jīng)根痛，疼痛的區(qū)域固定，部分病人可出現(xiàn)“夜間疼痛”或“平臥痛"，此為椎管內(nèi)腫瘤特征性表現(xiàn)之一。刺激期第九頁，共41頁。脊髓部分受壓期脊髓傳導(dǎo)束受壓的癥狀。典型體征為脊髓半切綜合征(Brown-Sequard'ssyndrome)腰髓以下一側(cè)病變不引起這一綜合征。第十頁，共41頁。脊髓癱瘓期

脊髓半切綜合征或不完全性癱瘓逐漸加重，最終至完全性癱瘓。第十一頁，共41頁。1.刺激期

2脊髓壓迫期

3脊髓癱瘓期腫瘤刺激神經(jīng)根及硬脊膜，出現(xiàn)神經(jīng)根痛和感覺過敏等腫瘤從不同方向壓迫脊髓的感覺、運動束、出現(xiàn)病變以下的感覺和運動障礙。

傳導(dǎo)功能完全中斷，出現(xiàn)截癱和大小便障礙第十二頁，共41頁。診斷及治療

診斷

治療

1

２

第十三頁，共41頁。輔助檢查1.實驗室檢查(診斷重要依據(jù))2.影像學(xué)檢查

第十四頁，共41頁。實驗室檢查

診斷重要依據(jù)腦脊液檢查示蛋白質(zhì)含量增加,5g/L以上白細胞數(shù)正常.第十五頁，共41頁。影像學(xué)檢查脊髓MRI檢查（目前最有價值）其他脊髓造影

CTX線脊柱平片第十六頁，共41頁。診斷輔助檢查:1.腰穿及腦脊液檢查2.脊柱X線照片檢查3.脊髓造影檢查4.椎管CT及MRI掃描檢查

第十七頁，共41頁。治療（一）、手術(shù)治療：椎管內(nèi)腫瘤尤其是髓外硬膜內(nèi)腫瘤屬良性，一旦定位診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)切除，多能恢復(fù)健康。（二）、放射治療。（三）、化學(xué)治療。第十八頁，共41頁。病史匯報1606床，張榮，女，46歲，診斷：頸1-2占位病變、神經(jīng)鞘瘤，于2013年11月19日入院。主訴：后枕頸部及雙肩陣發(fā)性疼痛半年。體檢：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓120/85mmHg,神志清楚，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)尚可，心肺聽診無明顯異常，肝脾、肋下未及腫大，脊柱無畸形，肛門外生殖器無異常。既往史：無結(jié)核、肝炎史等傳染病，無手術(shù)外傷史，無家族遺傳史，無過敏史。第十九頁，共41頁。病史匯報專科檢查：神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反應(yīng)靈敏，四肢活動好，肌力5級，肌張力正常，頸軟，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頸椎MRI示：頸1-2占位。完善術(shù)前準(zhǔn)備于2013年11月27日全麻下行腫瘤切除術(shù)，手術(shù)效果好，頸托外用，術(shù)后平穩(wěn)。第二十頁，共41頁。運動系統(tǒng)檢查問題：肌力分哪幾級？答案：分六級，“0”級完全癱瘓，“Ⅰ”級肌肉有收縮，但無肢體活動，“Ⅱ”級肢體可在床面活動，不能抬起，“Ⅲ”級肢體抬離床面，不能抗阻力，“Ⅳ”級能抗阻力，但肌力較弱，“Ⅴ”級肌力正常。第二十一頁，共41頁。運動系統(tǒng)檢查肌張力1.肌張力亢進觸摸肌肉有堅實感，作被動檢查時阻力增加，甚至成折刀裝。2.肌張力減弱觸摸時肌肉松弛，被動運動時肌張力減低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。第二十二頁，共41頁。感覺系統(tǒng)檢查1.淺感覺（溫、痛、觸）是指皮膚粘膜對溫度、疼痛和觸摸的感覺。痛覺用針尖以均勻的力量輕刺皮膚，讓病人回答有什么感覺。溫度覺可用裝有冷水（5-10）及熱水（40-45）的兩個試管分別接觸病人皮膚，讓病人回答有什么感覺。觸覺可用棉花捻成細條，輕觸病人皮膚，讓病人說出知道與否接觸的部位。

2.深感覺（本體感覺）是指肌肉、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)和骨骼的運動覺、位置覺、振動覺和深部組織的痛覺等。第二十三頁，共41頁。1.術(shù)前護理診斷術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理及出院指導(dǎo)2.術(shù)后護理診斷3.術(shù)前護理4.術(shù)后護理5.出院指導(dǎo)第二十四頁，共41頁。術(shù)前護理診斷

1、焦慮—與環(huán)境改變，害怕手術(shù)，不能預(yù)料疾病的后果由關(guān)。2、舒適的改變—與頭痛，肢體活動障礙有關(guān)。3、知識缺乏—與缺乏疾病知識有關(guān)。4、便秘—與肢體活動障礙有關(guān)。

第二十五頁，共41頁。術(shù)后護理診斷

1、有出血的可能—與手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)。2、腦灌注異?！c術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)壓高、腦缺血缺氧有關(guān)。3、有體溫異常的危險—與感染、術(shù)后吸收熱、有關(guān)。4、有營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量的危險。5、有皮膚完整性受損的危險—與肢體活動障礙有關(guān)。6、便秘—與長期臥床有關(guān)。7、有外傷的危險—與肢體活動障礙有關(guān)。第二十六頁，共41頁。術(shù)前護理心理護理飲食護理：給予高營養(yǎng)，易消化食物。呼吸道準(zhǔn)備：戒煙酒、練習(xí)深呼吸。指導(dǎo)病人床上練習(xí)使用大小便器術(shù)前一日準(zhǔn)備：備皮、配血。注意檢查術(shù)區(qū)皮膚有無感染及破潰。第二十七頁，共41頁。術(shù)后護理(1)生命體征的觀察術(shù)后保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧(2～4L/min),心電監(jiān)護，并認(rèn)真做好記錄;密切觀察患者神志、瞳孔，面色、尿量的變化。

(2)體位臥硬板床、海綿墊，術(shù)后去枕平臥6h，12h內(nèi)取平臥位以利壓迫傷口止血，每2h翻身1次，軸線翻身，動作輕穩(wěn)，切勿扭轉(zhuǎn)，保持脊柱穩(wěn)定，防止脊髓損傷,翻身后保持肢體處于功能位置，使患者舒適，預(yù)防壓瘡和肢體痙攣收縮。第二十八頁，共41頁。術(shù)后護理(3)切口及引流管的護理術(shù)后常規(guī)放置引流管，防止?jié)B血積聚造成對硬脊膜的壓迫。注意觀察傷口敷料有無滲血滲液;保持引流管通暢，防止引流管滑脫扭曲、壓迫;觀察引流液的量、顏色及性狀。一般術(shù)后48～72h引流量明顯減少。當(dāng)引流量<50ml時說明椎管內(nèi)滲出減少，也無活動性出血，可拔除引流管。第二十九頁，共41頁。術(shù)后護理(4)腦脊液漏的觀察，術(shù)后24h引流顏色為暗紅色血性液，24～36h逐漸變淡直至轉(zhuǎn)為淡紅色。若引流量>400ml/d且顏色呈鮮紅色，提示為活動性出血，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理。如引流量增加且顏色清亮，提示引流管內(nèi)混有腦脊液，報告醫(yī)生處理并采取頭低腳高位，適當(dāng)掛高引流球的位置，以防止引流過多致顱內(nèi)低壓，待引流液由血性變?yōu)闊o色清亮液則可拔管。

第三十頁，共41頁。術(shù)后護理(5)飲食護理術(shù)后禁食，補液，第2天可進食流質(zhì)，注意進食后有無腹脹情況出現(xiàn)。

(6)密切觀察病情頸段手術(shù)病人，定時測量生命體征、神志、瞳孔情況，并準(zhǔn)確記錄，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑及時應(yīng)用脫水劑。保持體溫正常；胸、腰段手術(shù)，生命體征的觀察。

(7)頸髓或高位胸脊手術(shù)給予吸氧。觀察病人呼吸及排痰情況，指導(dǎo)病人進行深呼吸和咳嗽排痰活動，做好吸痰和氣管切開準(zhǔn)備，預(yù)防呼吸道感染。第三十一頁，共41頁。術(shù)后護理

(8)留置導(dǎo)尿管的病人，每天清洗外陰2次，觀察、記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量。

(9)雙下肢感覺、運動觀察患者麻醉清醒后注意觀察其四肢感覺及活動情況，進行動態(tài)感覺平面及肌力測定，并與術(shù)前比較，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后肢體恢復(fù)感覺期間，可能出現(xiàn)疼痛或麻木感，應(yīng)向病人做好解釋、安慰工作，術(shù)后2周，病人無截癱情況，應(yīng)鼓勵下床活動，加強肢體功能鍛煉。第三十二頁，共41頁。術(shù)后護理(10)預(yù)防并發(fā)癥的護理。若腫瘤在手術(shù)中不能切除或部分切除，或行椎板減壓術(shù)，癱瘓部分大都不能恢復(fù)，需按截癱護理。但癱瘓患者極易發(fā)生并發(fā)癥，因此，必須做好以下的護理：1)壓瘡的預(yù)防。①每2小時翻身1次，避免受壓過長時間，以改善血液循環(huán)；②保持床單干燥平整，衣服弄濕隨時更換，保持皮膚清潔、干燥。

第三十三頁，共41頁。術(shù)后護理2)預(yù)防肺部感染。翻身時輕扣背部，注意保暖，或行霧化吸人，促使病人將痰咳出，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。

3)尿管的護理。術(shù)后常規(guī)留置尿管，會陰護理一日2次，預(yù)防感染。第三十四頁，共41頁。術(shù)后護理4)輕腹脹及大便異常的護理。①腹脹氣者用松節(jié)油涂擦腹部后用熱水袋熱敷或肛管排氣法減輕脹氣；②大便失禁者易引起肛門周圍及會陰皮膚紅、腫、糜爛和炎癥，護理病人時要保持該部位皮膚清潔、干燥，尿布要隨時更換，每次便后用溫水擦洗干凈肛門周圍及會陰部皮膚，如皮膚發(fā)生糜爛可涂氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏；③便秘者可用輕瀉劑或腸道潤滑劑預(yù)防，如開塞露、肥皂水或鹽水低壓少量灌腸。無效時，應(yīng)戴手套用手指自肛門掏出糞塊，注意動作要輕柔。第三十五頁，共41頁。術(shù)后護理5)肢體的護理防肢體攣縮、畸形和肌肉萎縮，促進其功能恢復(fù)。①按摩癱瘓肢體每日1～2次，每次5～10分鐘；②定時幫助病人做截癱肢體的部位運動，每日l～2次；③輕癱的肢體要鼓勵病人進行主動活動，運動量逐漸增加；④完全截癱或不完全截癱病人，由醫(yī)護人員幫助進行，先活動大關(guān)節(jié)，后活動小關(guān)節(jié)，逐漸增加活動量，保持癱瘓肢體的功能位置；⑤防垂足，用護足架或枕頭支撐足掌，若發(fā)生垂足則要將足底墊起使足背同小腿成垂直位。第三十六頁，共41頁。放療的護理

1．做好放療前的指導(dǎo)。耐心向病人解釋，消除對放療的恐懼，增強信心，使病人主動配合好。2．要保護好放射野皮膚，避免化學(xué)、物理刺激，觀察有無皮膚反應(yīng)。3．密切觀察生命體征，瞳孔變化，準(zhǔn)確記錄。第三十七頁，共41頁?；煹淖o理

需密切觀察化療不良反應(yīng)，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等。應(yīng)鼓勵病人進食高蛋白、高纖維素、清淡、易消化的半流質(zhì)飲食。反應(yīng)嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)靜、止吐劑或配合針灸，如中脘、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里等穴位。補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。第三十八頁，共41頁。出院指導(dǎo)

1．出院后仍需睡硬板床，注意軸線翻身，保持頭、頸、軀干一致，防止脊柱扭曲，造成脊髓再損傷。2．保持背部傷口的清潔、干燥。3．出院后半年內(nèi)腰部不能大幅度旋轉(zhuǎn)彎腰根據(jù)醫(yī)生對術(shù)后脊柱穩(wěn)定的判斷，囑患者術(shù)后3個月內(nèi)在腰圍保護下可離床活動，避免彎腰及抬重物。4．出院后應(yīng)避免重體力勞動，避免長時間的站立。第三十九頁，共41頁。出院指