新版等級醫(yī)院評審解讀

醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進第一頁，共104頁。

第一周期（1989年至1998年）初步構架起我國三級醫(yī)療服務體系，在醫(yī)療機構監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗；同時，問題彰顯，重硬件輕內(nèi)涵，質(zhì)量與安全出現(xiàn)滑坡，長效監(jiān)管機制尚未確立。前言第二頁，共104頁。

第二周期（2011年起）新醫(yī)改方案中明確要求探索建立醫(yī)院評審評價制度，旨在要將醫(yī)院評審評價工作系統(tǒng)化和常態(tài)化，通過積極引導，通過分級評定管理，實現(xiàn)醫(yī)院明確自身定位，優(yōu)化資源配置，提高運行效率；是政府履行監(jiān)管職能的重要抓手；是醫(yī)院管理的長效機制；確保質(zhì)量、安全、服務、管理和績效得以實現(xiàn)的重要手段。第三頁，共104頁。提綱醫(yī)院評審簡介12質(zhì)量管理工具運用3人員訪談4追蹤方法介紹13第四頁，共104頁。第五頁，共104頁。醫(yī)院評審簡介

1.評審原則和方針評審原則：政府主導，分級負責，社會參與，公平公正評審方針：以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵第六頁，共104頁。醫(yī)院評審簡介2.完善評審定義：醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程第七頁，共104頁。醫(yī)院評審簡介

3.統(tǒng)一評審標準：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定各級各類評審標準省級以上衛(wèi)生行政部門：標準只升不降，內(nèi)容只增不減第八頁，共104頁。第九頁，共104頁。第十頁，共104頁。第十一頁，共104頁。起點第十二頁，共104頁。醫(yī)院評審簡介評審不合格對醫(yī)院等級的影響?！暮笤俅卧u審，結論為乙等或不合格。——再次評審不合格的，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。第十三頁，共104頁。省廳現(xiàn)場評審方法

分四組：醫(yī)院管理組質(zhì)量藥事組醫(yī)療技術組護理院感組第十四頁，共104頁。質(zhì)量藥事組

涉及條款：第一章，24小時急癥、疑難、危重臨床路徑與單病種管理

HQMS信息上報基藥管理與藥物臨床試驗

第十五頁，共104頁。

第二章院前急救與綠色通道急診科建設患者知情選擇權第三章毒、麻、精、高危藥品管理醫(yī)囑下達與執(zhí)行安全管理第十六頁，共104頁。第四章醫(yī)療質(zhì)量組織與質(zhì)量管理制度、標準醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章管理醫(yī)療安全與風險管理醫(yī)療技術與倫理管理醫(yī)療準入與授權臨床路徑與單病種管理藥事管理住院流程與住院患者管理麻醉、疼痛急救與重點病種的服務流程急診、重癥及重點環(huán)節(jié)（血透、新生兒等）醫(yī)技科室質(zhì)量病案室建設與病案管理

第十七頁，共104頁。提綱醫(yī)院評審簡介12質(zhì)量管理工具運用3人員訪談4追蹤方法介紹13第十八頁，共104頁。常用質(zhì)量管理工具PDCA循環(huán)RCA（根因分析）第十九頁，共104頁。PDCA第二十頁，共104頁。持續(xù)質(zhì)量改進管理工具使用P（Plan）--計劃，分析現(xiàn)狀，確定方案和目標，活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，注意效果，找出問題；A（Action）--行動，對總結結果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。恰當、有效管理建議源于充分的論證和周密的計劃第二十一頁，共104頁。第二十二頁，共104頁。“PDCA”循環(huán)應用范圍醫(yī)院全面質(zhì)量管理覆蓋全醫(yī)療流程質(zhì)量管理臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)療專項工作質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理第二十三頁，共104頁。院級層面PDCA第二十四頁，共104頁。第二十五頁，共104頁。第二十六頁，共104頁。第二十七頁，共104頁。第二十八頁，共104頁。第二十九頁，共104頁。第三十頁，共104頁。第三十一頁，共104頁。第三十二頁，共104頁。第三十三頁，共104頁。第三十四頁，共104頁。常用分析形式1.

檢查表2.

直方圖3.

散布圖 4.

餅圖5、文字總結

第三十五頁，共104頁。第三十六頁，共104頁。第三十七頁，共104頁。第三十八頁，共104頁。第三十九頁，共104頁。丙級原因發(fā)生次數(shù)前后不一致導致原則性錯誤25首次上級醫(yī)師查房缺病情分析及審簽6缺知情同意書4同意書缺本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名4病歷缺頁4擴大手術范圍（變更術式）未簽同意書3缺授權委托書2缺術前討論1缺疑難危重病例討論4診斷不確切、依據(jù)不充分1危重病例缺副主任醫(yī)師以上查房1代替他人簽名1字跡潦草難以辨認1多處書寫錯誤累計1丙級病歷原因分析第四十頁，共104頁。丙級病歷原因分析丙級原因發(fā)生次數(shù)2013占比2012年占比基本規(guī)則3153.4%21.3%醫(yī)患溝通1322.4%53.3%核心制度610.3%8.0%內(nèi)涵712.1%17.3%多處累計11.7%0第四十一頁，共104頁。丙級原因年度比較第四十二頁，共104頁。第四十三頁，共104頁。第四十四頁，共104頁。第四十五頁，共104頁。第四十六頁，共104頁。第四十七頁，共104頁。第四十八頁，共104頁。第四十九頁，共104頁。第五十頁，共104頁。第五十一頁，共104頁。第五十二頁，共104頁。第五十三頁，共104頁。第五十四頁，共104頁。第五十五頁，共104頁。第五十六頁，共104頁。第五十七頁，共104頁。第五十八頁，共104頁。存在的問題抗菌藥物使用強度降幅不穩(wěn)，高于40DDDsI類切口抗菌藥物預防使用超標急診抗菌藥物處方比例超標個別科室使用率、使用強度有上升的趨勢第五十九頁，共104頁。下一年度工作計劃繼續(xù)將“降強度”做為。。。。加強醫(yī)師合理用藥知識培訓開展重點?？啤⒅攸c手術（I類切口手術）的用藥監(jiān)控實現(xiàn)門急診處方抗菌藥物信息化監(jiān)控第六十頁，共104頁。第六十一頁，共104頁。找到問題——是實施PDCA管理的基礎判定存在問題優(yōu)先次序?qū)|(zhì)量安全影響大?。ù蟆。┈F(xiàn)有條件能否解決（易——難）干預后所導致負面影響（小——大）干預措施消耗成本（小——大）指標敏感性（高——低）整合問題優(yōu)先領域第六十二頁，共104頁?？剖覍用鍼DCA第六十三頁，共104頁。第六十四頁，共104頁。第六十五頁，共104頁。第六十六頁，共104頁。第六十七頁，共104頁。臨床科室質(zhì)量管理覆蓋本科室醫(yī)療全過程的管理制度、工作流程年度質(zhì)量管理目標與方案科室質(zhì)量管理檢查標準院級質(zhì)量管理考核反饋表、整改通知科室質(zhì)量管理自查記錄科室對質(zhì)量問題整改措施及質(zhì)量追蹤定期對各項質(zhì)量數(shù)據(jù)的分析、總結第六十八頁，共104頁。輸血科質(zhì)量管理范圍：科內(nèi)全院用血合理性方法：PDCAP：工作流程、管理制度、年度用血計劃、培訓宣傳計劃、評價方案D：執(zhí)行及落實C：執(zhí)行及落實的檢查記錄A：分析、改進措施，有成效第六十九頁，共104頁。第七十頁，共104頁。第七十一頁，共104頁。RCA（根因分析）理論基礎第七十二頁，共104頁。定義：用逐步深入追究方法，找出問題根本原因并加以解決特點：關注系統(tǒng)和流程從分析具體問題的具體原因到整個流程的普遍原因在系統(tǒng)和流程方面制定改進措施應用范圍：院、科二級質(zhì)量管理第七十三頁，共104頁。第七十四頁，共104頁。第七十五頁，共104頁。改進措施路徑文本方面醫(yī)生培訓患者知情同意醫(yī)院流程再造第七十六頁，共104頁。2013上半年跌倒事件分析案例介紹第七十七頁，共104頁。2013上半年跌倒總體情況：24例，發(fā)生率為0.066‰第七十八頁，共104頁。科室分布科室分布：內(nèi)科占59%，外科占29%，北院占8%，干保占4%第七十九頁，共104頁。跌倒影響因素年齡分布護理等級分布患者病情：一級護理患者占58%，二級護理患者占25%年齡因素：60歲以上患者占70%第八十頁，共104頁。跌倒影響因素跌倒時間段分布跌倒地點分布跌倒時間：主要集中在四個時間段，00:00-07:30，占53%；12:00-18:00占21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%跌到地點：集中發(fā)生在床邊（56%）與洗手間（17%）第八十一頁，共104頁。跌倒原因（根因分析）第八十二頁，共104頁。

科室分布：內(nèi)科占59%，外科占29%，北院占8%，干保占4%患者病情：一級護理患者占58%，二級護理患者占25%年齡因素：60歲以上患者占70%跌倒時間：主要集中在四個時間段，00:00-07:30，占53%；12:00-18:00占21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%跌到地點：集中發(fā)生在床邊（56%）與洗手間（17%）傷害程度：46%一級外傷，38%無外傷，8%二級外傷，8%三級外傷跌倒事件分析第八十三頁，共104頁。整改措施

通過跌倒風險評估篩選出高風險患者，高發(fā)時間段重點巡視，重點關注高危老年患者加強患者心理護理及健康教育，提醒老年人日常起居時要做到“３個半分鐘”：醒后半分鐘坐起、坐起半分鐘再站立、站立半分鐘再行走護士長強化護理人員安全學習：把患者安全放在工作首位，對陪護人員行責任意識和安全風險意識教育，把防跌倒教育作為陪護教育的重點給予預見性防護措施，完善病房設施第八十四頁，共104頁。提綱醫(yī)院評審簡介12質(zhì)量管理工具運用3人員訪談4追蹤方法介紹13第八十五頁，共104頁。追蹤方法簡介

追蹤評價方法學就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經(jīng)歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。第八十六頁，共104頁。追蹤評價方法的類型：

個體追蹤（患者追蹤）系統(tǒng)追蹤（如藥物管理、醫(yī)療準入）第八十七頁，共104頁。第八十八頁，共104頁。醫(yī)生開具處方或醫(yī)囑藥師審核處方藥師調(diào)配藥品藥師核發(fā)藥品藥品交接處方點評用藥咨詢醫(yī)囑執(zhí)行藥品貯存藥庫管理職能部門監(jiān)管第八十九頁，共104頁。從HQMS上報信息、從重點病種的病案發(fā)現(xiàn)問題，有針對性地設計路徑3～5個現(xiàn)場科室對存在問題繼續(xù)改進能力醫(yī)院日常監(jiān)管醫(yī)院質(zhì)量管理組織與體系追蹤案例介紹第九十頁，共104頁。第九十一頁，共104頁。提綱醫(yī)院評審簡介12質(zhì)量管理工具運用3人員訪談4追蹤方法介紹13第九十二頁，共104頁。第九十三頁，共104頁。第九十四頁，共104頁。第九十五頁，共104頁。第九十六頁，共104頁。第九十七頁，共104頁。第九十八頁，共104頁。第九十九頁，共104頁。第一百頁，共104頁。第一百零一頁，共104頁。只回答被問到的問題，并說你知道的，尤其當你不是100%確定時，不要提供額外的信息。因為評審員會因此而利用線索詢問更多的問題。在回答問題前應謹慎思考，如不清楚評審員提出的問題可請可請評審員再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”或“這件事不歸我管”，應該說“我去查一下再回復您”。必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法?；卮鹛釂柕募记傻谝话倭愣?，共104頁?；卮饐栴}時