6、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離

肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離肱骨干骨折肱骨外科頸以下至肱骨外髁上２cm為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。病因根據(jù)骨折原因與類型可分為：

（1）直接暴力

常見于中1／3，多為粉碎或橫型骨折。

（2）間接暴力

多見于中下1／3，骨折線為斜型或螺旋型。

（3）旋轉(zhuǎn)暴力

新兵訓(xùn)練中，少數(shù)新戰(zhàn)士投手榴彈突然間前臂及肱骨遠(yuǎn)端向前及內(nèi)旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協(xié)調(diào)應(yīng)力作用于肱骨中段，導(dǎo)致投擲的扭轉(zhuǎn)螺旋骨折。骨折線為螺旋型。上1/3中下1/3臨床表現(xiàn)受傷后上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下淤斑，上肢活動障礙。若合并橈神經(jīng)損傷可出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直、前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。上1/3骨折近端因胸大肌、背闊肌、大圓肌牽拉向內(nèi)移位，遠(yuǎn)端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌牽拉向外側(cè)移位；而中1/3處骨折近端因三角肌等牽拉向外移位，遠(yuǎn)端因肱二、三頭肌牽拉向上移位。檢查方法1、查體可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失；

2、X線攝片可確定骨折的類型、移位方向。

3、肱骨中、下段骨折應(yīng)注意橈神經(jīng)合并傷。對癥處理（1）手法復(fù)位小夾板固定

肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，根據(jù)X片移位情況，分析受傷機(jī)理，采取復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定。長管型石膏也可固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動。石膏過重造成骨端分離。小夾板固定時，上1/3者近端前、內(nèi)側(cè)放一長方形固定墊，遠(yuǎn)端后、外側(cè)放一長方形固定墊。下1/3者相反。2）骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察1～3月，神經(jīng)無恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復(fù)位可造成神經(jīng)斷裂應(yīng)特別小心。手術(shù)探查神經(jīng)時，同時作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（3）開放骨折

傷勢輕無神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯位多可徹底清創(chuàng)，探查神經(jīng)、血管。同時復(fù)位固定骨折。（4）陳舊性肱骨干骨折不愈合

肱骨干骨折無論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用很少發(fā)生重迭，旋轉(zhuǎn)及成角畸形，因牽拉過度造成延遲愈合或不愈合者多見，用石膏固定尤為常見。治療肱骨干骨折時，要注意骨折斷端分離，早期發(fā)現(xiàn)及時處理。已經(jīng)不愈合者，應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定并植骨促進(jìn)愈合。肱骨髁上骨折為肘部最常見的骨折，也是兒童最常見的骨折，髁上位置很薄，是應(yīng)力上的弱點(diǎn)，易骨折，橈神經(jīng)深支通過肘外側(cè)外髁部，尺神經(jīng)緊貼肱骨內(nèi)上髁后方，骨折時易損傷，肘部血管豐富，愈合率高。多見于３-１２歲兒童，尤其是５-８歲。男多于女。解剖結(jié)構(gòu)１、攜帶角：上肢旋后位，上臂與前臂縱軸所成的角度，約為１０-１５度。２、前傾角：肱骨內(nèi)外髁稍前屈，與肱骨縱軸所成的角，約為３０-５０度。３、肘后三角：指肱骨內(nèi)、外髁與尺骨鷹嘴三點(diǎn)關(guān)系，伸肘時成一直線，屈肘時成等腰三角形。病因可由直接暴力或間接暴力引起。其中，間接暴力較多見。肘關(guān)節(jié)伸直跌倒引起的為伸直型，肘關(guān)節(jié)屈曲跌倒引起的為屈曲型。伸直型多見，約為９０%以上。伸直型跌倒時，手掌著地骨折近端向前、遠(yuǎn)端向后移位，可損傷正中神經(jīng)和肱動脈，發(fā)生筋膜間隔綜合癥，進(jìn)一步發(fā)生前臂屈肌群缺血壞死，纖化后形成缺血性肌攣縮。遠(yuǎn)端側(cè)方移位易造成近段內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨膜剝離，使外側(cè)或內(nèi)側(cè)骨膜牽張收緊，造成尺偏或橈偏畸形。可能出現(xiàn)肘外翻或肘內(nèi)翻畸形愈合，內(nèi)翻多見。前傾角和攜帶角都發(fā)生變化。屈曲型跌倒時，肘關(guān)節(jié)屈曲位，暴力經(jīng)過鷹嘴把肱骨髁由后方推向前方，骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠(yuǎn)端由前向上移位，骨折處向后成角畸形，也可發(fā)生尺偏形或橈偏形。臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、環(huán)形壓痛，肘關(guān)節(jié)活動障礙，移位后，前傾角和攜帶角發(fā)生變化，肘三角不變，伸直型處半伸位，表現(xiàn)為靴形，屈曲型表現(xiàn)為半圓形，橈動脈損傷者可引起筋膜間隔綜合癥及缺血性肌攣縮。X線顯示骨折類型和移位情況。處理無移位者屈肘９０度位用頸腕吊帶或用直角托板加肘部８字固定２-３周。有移位者先復(fù)位再固定，腫脹嚴(yán)重者先牽引再復(fù)位，肘關(guān)節(jié)４５-９０度位進(jìn)行尺骨鷹嘴牽引，重量１-２KG，３-７天后再復(fù)位，開放骨折先清創(chuàng)。神經(jīng)損傷者３月內(nèi)可恢復(fù)，斷裂者早期手術(shù)。復(fù)位維持縱向牽引下，術(shù)者先以兩手相扣對擠法，糾正骨折之側(cè)方移位，然后糾正前后移位。伸直型者，術(shù)者用兩拇指按壓遠(yuǎn)端向前，扳提近端向后。同時，下助手在牽引的基礎(chǔ)上，徐徐將肘屈至70。左右，即可復(fù)位。屈曲型者，整復(fù)法與伸直型相反，即用兩拇指按壓遠(yuǎn)折端向后，余指扳近折端向前，術(shù)者用力整復(fù)的同時，下助手將患肘徐徐拉直180。，即可復(fù)位。固定伸直型固定肘關(guān)節(jié)屈曲９０-１１０度位左右３周，夾板上達(dá)三角肌，下達(dá)肘橫紋和鷹嘴，為超關(guān)節(jié)夾板，鷹嘴后方加一梯形墊，遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)加一塔形墊。屈曲型前后墊放置與伸直型相反，固定于肘關(guān)節(jié)４０-６０度２周，再將屈關(guān)節(jié)屈曲９０度位固定１-２周。功能鍛煉和藥物治療早期可握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)，解除固定后，積極做肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。初期活血祛瘀、消腫止痛。中期和營生新，接骨續(xù)損后期補(bǔ)氣血、養(yǎng)肝腎、壯筋骨肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離小兒肘關(guān)節(jié)骨骺骨折在骨科臨床中較為常見，其屬關(guān)節(jié)部位骨折，若處理不當(dāng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。小兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺具有特殊的解剖生理特點(diǎn)，在肘關(guān)節(jié)外傷時可發(fā)生骨骺損傷，如對其損傷機(jī)理和X線表現(xiàn)認(rèn)識不足，容易誤診誤治?？捎芍苯颖┝蜷g接暴力引起。其中，間接暴力較多見。診斷小兒肘關(guān)節(jié)骨骺骨折必須熟悉小兒肘關(guān)節(jié)骨骼解剖及骨化中心出現(xiàn)的年齡。肘關(guān)節(jié)由肱骨下端和尺橈骨上端連結(jié)構(gòu)成，屬于蝸狀關(guān)節(jié)，為屈戌關(guān)節(jié)的一種變形。肘部骨骼在成人與小兒有很大差異、兒童肘部有較多骨骺均復(fù)蓋軟骨。兒童肘部先后有6個骨骺出現(xiàn)即肱骨下端4個，尺橈骨上端各1個。肱骨下端骨骺的骨化比較復(fù)雜，4個骨骺中，其肱骨小頭及滑車外半為同一骨骺，1～2歲出現(xiàn)，15～16歲與骨干愈合;滑車內(nèi)側(cè)骨骺8～12歲出現(xiàn)，15歲左右愈合;外上髁骨骺10歲左右出現(xiàn)，16～20歲愈合;內(nèi)上髁骨骺7歲左右出現(xiàn)，17歲左右愈合;尺骨鷹嘴骨骺10歲左右出現(xiàn)，16歲前后愈合;橈骨頭骨骺，6歲左右出現(xiàn)，16歲前后愈合。臨床表現(xiàn)及處理局部疼痛、腫脹、水泡、活動障礙，靴形，骨擦音。復(fù)位同肱骨髁上骨折，伸直型固定于屈肘９０-１１０度位，屈曲型固定于伸直位，２-３周。附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機(jī)理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧ＥR床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補(bǔ)液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o(hù)理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復(fù)雜型兩種。簡單型

特點(diǎn)：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達(dá)到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強(qiáng)直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識恢復(fù)正?？?。5、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預(yù)后良好，對智力、學(xué)習(xí)、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護(hù)理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后均有一定影響，故應(yīng)及時給予氧氣吸入，并適當(dāng)提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護(hù)理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟(jì)有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時間內(nèi)達(dá)到減輕或停止驚厥的目的，必要時可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及護(hù)理4、退熱高熱可進(jìn)一步加重痙攣，增加腦耗氧引起腦水腫，故應(yīng)使體溫控制在38℃以下