冠狀動脈造影讀片與病變判斷要領

讀片與病變判斷要領冠狀動脈造影冠狀動脈造影歷史1929年，WernerForssmann完成首例心導管術1941年，Cournand和Richards首次將心導管術用于診斷，測定心排血量，心導管術的安全性得到證實1956年，F(xiàn)orssmann,Cournand和Richards獲諾貝爾獎1958年，美國Cleveland的兒科醫(yī)師F.MasonSones在向1例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時，意外地將造影導管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動脈造影開始1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）和Amplatz分別設計出冠脈造影專用導管……RyanTJ.Circulation,2002,106:752.冠狀動脈造影歷史WernerForssmann(1904-1979)1929年，WernerForssmann完成首例心導管術冠狀動脈造影歷史F.MasonSones(1919-1985)1958年，Sones完成首例選擇性冠狀動脈造影冠狀動脈造影歷史MelvinP.Judkins(1922-1985)1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）設計出冠脈造影專用導管冠狀動脈造影提供的信息冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD冠狀動脈畸形：開口與走形無變異、肌橋、血管瘤、瘺評價心外膜冠狀動脈血流：

TIMI血流分級評價心肌灌注情況：TMPG決定是否或能否血運重建：狹窄部位、范圍、程度評價血運重建風險：病變評分等血運重建隨訪：有無再狹窄等……冠狀動脈造影讀片

冠狀動脈分段與命名ACC/AHA,1975.冠狀動脈造影讀片

冠狀動脈分段與命名ACC/AHA,1975.病變血管支數(shù)冠狀動脈造影讀片

單支病變多支病變－雙支病變－三支病變－左主干病變左主干病變ACC/AHAGuidelines,1999.根據(jù)LAD,LCX,RCA和LM是否存在目測直徑狹窄≥50%的狹窄血管支數(shù)分類病變部位:有關定義冠狀動脈造影讀片

ACC/AHAGuidelines,1999.CaraccioloEA,etal.Circulation,1995,91:2335-44.Denovo病變與橋血管病變前降支近段病變－LAD近段一半血管段≥50%的病變－LAD之D1分叉前病變≥50%的病變開口病變－定義：位于主動脈或主要血管3mm以內的病變，一般占10%－分類：主動脈-冠狀動脈開口病變和非主動脈主動脈-冠狀動脈開口病變，后者主要指LAD與LCX開口病變，屬分叉病變范疇左主干等同病變－前降支近端(第一間隔支近端)以及回旋支近端(第一鈍緣支近端)狹窄程度≥70％的病變（CASS,1995）冠狀動脈造影讀片

病變程度（LesionSeverity）：目測與QCA目測病變程度一般較QCA嚴重冠狀動脈造影讀片

病變形態(tài):Ambrose形態(tài)學分類AmbroseJA,etal.JAmCollCardiol,1985,5:609–616.ACC/AHAGuidelines,1999.

缺損程度分級I級:僅有管壁模糊缺損;II級:缺損直徑1～2mm;III級:缺損直徑>2mm冠狀動脈造影讀片

病變成角RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.定義－狹窄近端與遠端血管腔中心線形成的角度（以舒張末期，非短縮體位為準）分類－非成角：病變成角＜45°－中度成角：病變成角≥45°－重度成角：病變成角≥90°冠狀動脈造影讀片

1.ThomsenHS,etal.BritJRadiol,2003,76:513-8.

2.van‘tHofAWJ,etal.Circulation,1998,97:2302-6.病變近段扭曲（ProximalTortuosity）病變近段扭曲分度（一）1－中度（moderate），病變位于2個≥75°的彎曲以遠（占15.3%）－重度（severe）：病變位于3個≥75°的彎曲以遠病變近段扭曲分度（二）2－中度：2個≥60°或1個≥90°－重度：2個或以上≥90°

病變近段扭曲分度（二）2－靶病變近端所有≥60°的彎曲的度數(shù)總和冠狀動脈造影讀片

病變范圍:ACC/AHA分類RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.長度比例局限（Discrete）＜10mm55.0％節(jié)段性或管狀（Tubular）10－20mm34.8％彌漫性（Diffuse）≥20mm10.2％冠狀動脈造影讀片

斑塊量（PlaqueMass）EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.斑塊量＝（≥50%的病變長度）×（％直徑狹窄）×正常參考血管直徑（mm）正常參考血管直徑同一冠狀動脈節(jié)段基本正常管腔的直徑（一般需要測量近端和遠端進行平均）如果同一節(jié)段內無正常區(qū)域，只要沒有直徑≥1.5mm的邊支，則可采用相鄰節(jié)段直徑作為參考血管直徑冠狀動脈造影讀片

冠脈鈣化輕度：僅在心臟活動狀態(tài)下可見中度：勿需在心臟活動狀態(tài)下即清晰可見重度：嚴重的明顯鈣化ACCClinicalDataStandards,2001.冠狀動脈造影讀片

血栓負荷（ThrombusLoading）ACCClinicalDataStandards,2001.含血栓病變伴有明確邊界的局限性腔內充盈缺損，多數(shù)與緊鄰的血管壁分開，伴有或不伴造影劑滯留冠狀動脈造影讀片

ACCClinicalDataStandards,2001.病變時間:慢性閉塞與非慢性閉塞病變慢性閉塞病變（CTO）－傳統(tǒng)定義：急性＜12h，亞急性12h－1個月，早期慢性1-3個月，晚期慢性＞3個月－ACC定義：完全閉塞（TIMI0級或1級）伴以下任何一項：①明確閉塞時間≥3個月；②有橋側支非慢性完全閉塞－完全閉塞（TIMI0級或1級），但不符合慢性完全閉塞的病變特征（ACC,2001）冠狀動脈造影讀片

BraunwaldHeartDisease,7thed.AldermanE,etal.CoronArteryDis,1992,3:1189-207.側支供血概述－在AMI6h以內的患者，近半數(shù)出現(xiàn)造影可見的側支血管;在梗死24h后，幾乎均可出現(xiàn)造影可見的側支－在狹窄程度小于90%時，側支通常無法顯影－側支類型：自身與非自身側支；單一側支與多重側支Rentrop側支分級－0級：無側支－1級：可見側支。有造影劑通過側支，但靶血管不顯影

－2級：部分側支。造影劑能進入靶血管，但非完全顯影

－3級：完全側支。造影劑能進入靶血管并使其完全顯影冠狀動脈造影讀片

側支供血對側橋側支充分閉塞段較短水母樣自身橋側支盡管遠端血管顯影，導絲往往難于通過病變冠狀動脈造影讀片

側支供血冠狀動脈造影讀片

定義－冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變，約占CAG病例的5%根據(jù)部位分類－開口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－遠段（遠1/3，包括分叉）Ellis等根據(jù)供血分類－有保護：存在通暢血管橋或自身右向左的良好側枝循環(huán)－無保護：不存在上述移植血管橋和自身的側枝循環(huán)Miketic等根據(jù)供血分類－有保護：未閉塞橋血管供應前降支或回旋支－部分保護：側支供應前降支或回旋支－無保護：前降支或回旋支無側支血流或通暢血管橋供血EllisSG,etal.Circulation,1997,96:3867-72.MiketicS,etal.ZKardiol,2000,89:508-12.PCI-targetedAnalysis:左主干病變冠狀動脈造影讀片

定義－近端開口（Ostial）－中段（Mid-shaft）－分叉（Bifurcation）－環(huán)狀（Circular）－閉塞（Occlusion）JonssonA,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505.近端開口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）環(huán)狀（Circular）閉塞（Occlusion）環(huán)狀（Circular）：左主干全段病變，伴2處或以上嚴重狹窄PCI-targetedAnalysis:左主干病變Jonsson分類冠狀動脈造影讀片

PCI-targetedAnalysis:閉塞病變分析內容閉塞時間與類型－至少有1/4的CTO無法判斷時間－功能性閉塞多較完全閉塞容易，但有例外閉塞段長度－閉塞段大于15mm成功率降低CTO病變部位特征－CTO起始部有無分支或彎曲－CTO斷端形態(tài)：錐形斷端的成功率高于乳頭形冠狀動脈造影讀片

PCI-targetedAnalysis:慢性閉塞病變Suzuki分級Class1Class2Class3Class4TIMI分級0000閉塞時間1－3m＞3m＞3m＞3m病變長度all≤2cm≤2cm＞2cm＞2cm形態(tài)alltaperedabruptallabrupt彎曲度－－－－＋PCI成功率（%）70－9050－8040－7025－50血運重建建議PCIPCIPCItapered－PCIabrupt－CABGCABGSuzuki,1995.&Kijima,2004.冠狀動脈造影讀片

PCI-targetedAnalysis:分叉病變分析內容分叉病變類型和斑塊分布－病變類型決定分叉病變支架術術式，斑塊移行可能性等－邊支開口或近端有無明顯狹窄分叉成角－Y型小于70°，T型大于70°；前者邊支容易進入，但易于發(fā)生斑塊移位主支和邊支血管直徑與重要性－主支和邊支的界定：若邊支意義超過主支應作為主支處理－邊支是否需要保護－支架術式：V或對吻支架、改良T支架、Y支架、Crush支架術等冠狀動脈造影讀片

PCI-targetedAnalysis:分叉病變Lefevre分型LefevreT,etal.CathetCardiovascIntervent,2000,49:274-83.TopolEJ,etal.TextbookofInterventionalCardiology,4thed,2003.冠狀動脈造影讀片

PCI-targetedAnalysis:分叉病變Duke分型SavianRD,etal.ManualofInterventionalCardiology,2001.冠狀動脈造影讀片

PCI-targetedAnalysis:分叉病變Safian分型

ColomboA.ACC,2005.冠狀動脈造影讀片

PCI-targetedAnalysis:分叉病變Sanborn分型DeLezo.EuroPCR,2005.冠狀動脈造影讀片

PCI-targetedAnalysis:分叉病變Medina分型

冠狀動脈造影讀片

支架內再狹窄病變:Mehran分型MehranR,etal.Circulation,1999,100:1872-8.DES時代的ISR病變:節(jié)段內分析冠狀動脈造影讀片

SIRIUSTrial.心外膜冠狀動脈血流:TIMI分級冠狀動脈造影讀片

GradePerfusionTIMIFlow0無灌注梗死相關動脈完全閉塞，無造影劑通過狹窄部位1造影劑穿過伴微量灌注少量造影劑穿過狹窄病變，但不能使遠端動脈血管床充分顯影2部分灌注造影劑能通過狹窄部位并使遠端血管段顯影，但造影劑流經(jīng)狹窄部位的速度較近端血管段緩慢；或與非嚴重狹窄部位相比，狹窄部位遠端造影劑排空遲緩3完全灌注造影劑迅速充盈遠端血管床，前向血流到達病變遠端血管床的速度與到達病變近端血管床的速度相當。造影劑排空正常，即受累血管床造影劑的排空速度與該血管或對側血管的未受累血管床的排空速度相當TheTIMIstudygroup.NEnglJMed,1985,312:932-6.StoneGW,etal.JAmCollCardiol,1998,31:23-30.遠端血管床在3個心動周期內完全顯影稱為PAMI3級，在3個心動周期以上完全顯影則為PAMI2級心外膜冠狀動脈血流:PAMI分級冠狀動脈造影讀片

GibsonCM,etal.Circulation,1996,93:879-88.原理－根據(jù)造影劑到達遠端界標（landmark）的影像楨數(shù)來判定冠脈血流等級－使冠狀動脈血流指標成為一個連續(xù)變量，避免了TFG的主觀性和半定量特性方法－確定首楨與末楨－確定末稍界標－TIMI楨數(shù)的校正（LAD/1.7;常規(guī)采用30楨/秒的電影速度，否則應進行標化轉換）校正TIMI楨計數(shù)（CTFC）冠狀動脈造影讀片

校正TIMI楨計數(shù)（CTFC）:首楨的定義冠狀動脈造影讀片

GibsonCM,etal.Circulation,1996,93:879-88.校正TIMI楨計數(shù)（CTFC）:末稍界標的定義冠狀動脈造影讀片

GibsonCM,etal.Circulation,1996,93:879-88.冠狀動脈慢血流現(xiàn)象（CSFP）冠狀動脈造影讀片

JAmCollCardiol,2004,44:57-62.定義－心外膜下冠狀動脈無阻塞病變，但血管延遲顯影（TIMI2級血流），患者常伴有復發(fā)性胸痛診斷………至少2位獨立分析者一致發(fā)現(xiàn)…………－心外膜冠狀動脈造影正?；蚪咏＃?lt;40%）－至少一支主要血管TIMI血流2級（需要≥3個心動周期才能使遠端血管床顯影）機制與治療－可能與微血管功能異常有關，T-鈣通道拮抗劑治療有效Gibson,Circulation,1999,99:1945-1950.TIMI3級血流不同CTFC的住院死亡率冠狀動脈造影讀片

van‘tHofAWJ,etal.Circulation,1998,97:2302-6.GibsonCM,etal.Circulation,2000,101:125-30.心肌灌注:Zwolle系統(tǒng)與TMPG冠狀動脈造影讀片

GradeZwolleSystemTMPG0NoflowNoflow1VeryPaleDyepenetratesbutisstuckinmuscle2LessPaleSlowflowinmuscle3NormalflowinmuscleNormalflowinmuscleTMP分級與死亡率

Gibsonetal,Circulation,2000.GibsonCM,etal.Circulation,2000,101:125-130.溶栓成功的患者，不同TMP分級的死亡率竟相差7倍！冠狀動脈造影讀片

心肌灌注:TIMI3級血流不同TMP分級的死亡率

少見情況:冠狀動脈瘺冠狀動脈造影讀片

RCAtoPALCAtoPA少見情況:病變近端瘤樣擴張F/49,anteriorAMILAD血管瘤遠端閉塞冠狀動脈造影讀片

M/19,anteriorAMI少見情況:川崎病與冠狀動脈瘤樣擴張冠狀動脈造影讀片

LM冠狀動脈造影讀片

少見情況:冠狀動脈夾層F/58,Inf.OMI冠狀動脈造影讀片

少見情況:冠狀動脈夾層冠狀動脈病變風險評價1988年ACC/AHA冠狀動脈病變分類病變特征A型B型C型病變范圍局限性（<10mm）管狀（10～20mm）彌漫（>20mm）病變形態(tài)向心性偏心性……進入難度容易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲是否成角非成角（<45°）中度成角（≥45°，<90°）重度成角≥90°病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則……鈣化程度輕微或無鈣化中至重度鈣化……閉塞程度非完全閉塞完全閉塞<3個月完全閉塞>3個月病變部位非開口開口部……分支受累不累及主要邊支需要導絲保護的分叉病變無法保護主要邊支血栓形成無血栓有血栓……靜脈橋病變…………伴易碎病變的變性靜脈橋RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.冠狀動脈病變風險評價1988年ACC/AHA冠狀動脈改良病變分類EllisSG,etal.Circulation,1990,82:1193-202.Ellis等的改良的分型將B型病變分為兩個亞型僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上B型病變特征則為B2型病變冠狀動脈病變風險評價2000年SCAI簡化病變分類系統(tǒng)KroneRJ,etal.AmJCardiol,2000,85:1179-84.類型特征病變成功率I不符合ACC/AHA的C型病變標準血管通暢96.8%II符合ACC/AHA的C型病變標準血管通暢90.0%III不符合ACC/AHA的C型病變標準血管閉塞87.6%IV符合ACC/AHA的C型病變標準血管閉塞75.0%將血管是否通暢用于病變分類，大大提高了預測病變成功的能力預測PCI主要并發(fā)癥和住院死亡率等優(yōu)于ACC/AHA標準，預測急診CABG的能力與ACC/AHA分類相當冠狀動脈病變風險評價1999年Ellis等的病變分類系統(tǒng)EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.最強相關因素中等強度相關因素非慢性閉塞性病變（TIMI0級）退化的靜脈橋病變

病變長度>10cm管腔不規(guī)則大的充盈缺損嚴重鈣化45°成角病變伴鈣化偏心病變大隱靜脈橋橋齡超過10年低危中危高危極高危無上述危險因素具備1～2項中等強度相關因素，無最強相關因素具備≥3項中等強度相關性的危險因素，無最強相關性的危險因素具備2項最強相關危險因素之一冠狀動脈病變風險評價其他綜合評分系統(tǒng)Mayo的PCI總體風險評分（IntegerRiskScore）Parsonnet積分EuroSCOREClevelandClinic評分French評分Pons評分Ontario省危險評分SinghM,etal.JAmCollCardiol,2002,40:387-93.BernsteinAD,etal.AnnThoracSurg,2000,69:823-8.NashefSAM,etal.EurJCardio-thoracSurg,1999,16:9-13.冠狀動脈造影與PCI病變評價即刻管腔增加與后期管腔丟失冠狀動脈造影與PCI病變評價即刻管腔增加與后期管腔丟失即刻管腔增加＝介入前MLD－介入后即刻MLD后期管腔丟失＝術后即刻MLD－隨訪MLD管腔丟失指數(shù)＝后期管腔丟失/即刻管腔增加管腔凈增加＝即刻管腔增加－后期管腔丟失局限性與常見誤區(qū)

CAG:FinalGoldStandard?投照角度等諸多因素影響對冠狀動脈病變程度的判斷局限性狹窄往往容易漏診冠狀動脈功能狀態(tài)的變化影響造影結果將痙攣、肌橋等誤認為病變無法顯示冠狀動脈與毗鄰血管組織的關系冠狀動脈造影正常的ACS患者，可能需要進一步行IVUS或冠脈生理檢查（多普勒導絲、壓力導絲等）臨界病變的意義難以判斷：一般需要借助IVUS或生理檢查忽視臨床表現(xiàn)的價值，導致錯判急性與慢性閉塞病變投照角度對結果的影響Nobuyoshi,2000.局限性與常見誤區(qū)

投照角度對結果的影響局限性與常見誤區(qū)

LAO+CARAO+CRAPLM病變僅于PCI時在AP位“偶然”發(fā)現(xiàn)SiteProjectionsRemarks主動脈-LMAP+CA;LAO+CA;常規(guī)體位sLAO便于將指引導管和LM彎曲分開LAO+CR起始向上的LM顯示開口LM-LAD-CXAP+CA首選LAO+CA標準位或橫位心LAO+CR垂位心RAO+CR其他體位無法展開時可試用局限性與常見誤區(qū)

血管易于展開的投照角度SiteProjectionsRemarksLAD-DiagAP+CR常規(guī)dRAO+CR;RAO+CALAD-D近段分叉開口sRAO+dCRLAD-D中段分叉開口LAO+CR便于顯示分叉角度CX-OMAP+CACX近中段常規(guī)體位RAO+CA;LAO(+CR)CX遠段RCA-PD-PLsLAO+CR;AP+CRsLAO+CR往往優(yōu)于AP+CR局限性與常見誤區(qū)

主要分叉的投照角度部位首選備選RAO開口LAOLAO+CRRAO近段（1段）LAORAO中段（2段）LAO,RAORAO遠段（3段）LAO;LAO+CRRAO+CA便于將AM等展開RAO3-4段LAO+CR;AP+CR局限性與常見誤區(qū)

根據(jù)病變部位選擇體位:RCA部位首選備選LM開口sLAO15°（＋CR/CA）LAO+CR（LM起始向上）LM體部APAP+CA（標準或橫位心）AP+CR（垂位心）LAD近段AP+CA（LAD/CX/D分開）LAO+CA（橫位心）RAO+CA（垂位心）RAO+CR（顯示LAD開口近端）LAD遠段RAO+CR或AP+CRDgAP+CA，蜘蛛位或RAO+CALAO+CR（垂位心、中段分支）AP+CR（遠段分支）SBRAO或RAO+CRCX近段AP+CA或蜘蛛位或LAO+CRCX中段AP+CA或RAO+CACX遠段LAO+CR或AP+CR局限性與常見誤區(qū)

根據(jù)病變部位選擇體位:LCALAO45LAO15+CR25局限性與常見誤區(qū)

PD開口:AP-CR或LAO-CR局限性與常見誤區(qū)

LAD與CX開口近段:改良蜘蛛位或足位LAO45+CA25LAO20+CA40LAO45+CA25LAO20+CA40AfterStenting局限性與常見誤區(qū)

LAD與CX開口近段:改良蜘蛛位或足位局限性病變往往容易漏診局限性與常見誤區(qū)

LCX開口局限性楔形病變可能為靶病變血管功能狀態(tài)對造影結果的影響冠脈內推注NG后顯示局限性病變Nobuyoshi,2000.局限性與常見誤區(qū)

冠狀動脈痙攣:彌漫痙攣誤擬行PCI局限性與常見誤區(qū)

局限性與常見誤區(qū)

冠狀動脈痙攣:彌漫痙攣誤擬行PCI冠狀動脈痙攣酷似含血栓病變局限性與常見誤區(qū)

冠狀動脈肌橋收縮期舒張期局限性與常見誤區(qū)

CAG正常的ACSGermingA,etal.IntJCardiol,2005,99:19-23.897例ACS患者行CAG，76例（8.5%）未發(fā)現(xiàn)狹窄在76例CAG正?；颊咧校l(fā)現(xiàn)痙攣5例（6.6%），肌橋4例（5.3%）隨訪11.4±6.4個月，1例發(fā)生AMI需要介入治療CAG正常ACS患者，IVUS和冠脈生理檢查可能提供重要信息局限性與常見誤區(qū)

臨界病變:

What’sinaname?IntermediateLesion－冠狀動脈直徑狹窄30%－70%

ACC/AHACAGGuidelines,1999. ACC/AHAPCIGuidelines,2001.BorderlineLesion－冠狀動脈直徑狹窄50%－60%的病變（左主干除外）

ACC/AHACABGGuidelines,2004.BorderlineLesion－QCA檢測的較大冠狀動脈40%－70%的孤立病變

ReczuchK,etal.PolHeartJ,2005,62(1).以QCA測量為準，目前尚無統(tǒng)一定義！局限性與常見誤區(qū)