國內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏

國內(nèi)GERD診療現(xiàn)狀及進(jìn)展

吳繼敏二炮總醫(yī)院胃食管反流病科精選課件胃食管反流病（GERD）現(xiàn)狀三高三低：

發(fā)病率高就診率低誤診率高認(rèn)知度低痛苦程度高治愈率低

嚴(yán)重影響老百姓健康！精選課件消化科：消化動力學(xué)組食管疾病協(xié)作組胸外科：食管良性疾病學(xué)組普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心內(nèi)科學(xué)科間缺乏足夠交流！潛在的巨大醫(yī)療市場！GERD涉及多個(gè)學(xué)科精選課件2013美國ACG胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920指胃內(nèi)容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流精選課件GERD的發(fā)病機(jī)制食管裂孔疝等GERD的病因治療長期受到忽視精選課件裂孔疝越大，開放下食管括約肌所需胃內(nèi)壓就越小反流發(fā)生所需閾值低<3cm>3cm食管裂孔疝在反流中的作用精選課件食管外反流的特殊發(fā)病機(jī)制反流機(jī)制和反射機(jī)制精選課件汪忠鎬院士從鳥嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射機(jī)制（Poiseuille’sLaw）精選課件上食管括約?。║ES）的開放狀態(tài)決定反流的形式3“S”現(xiàn)象噴霧（spraying）：反流時(shí)UES處于接近關(guān)閉狀態(tài)?；颊呶锤杏X反流溢出（spilling）：UES處于半開放狀態(tài)時(shí)，如反酸、反食等涌出（spurting）：UES處于完全開放狀態(tài)，夜間突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和氣管等部位。精選課件GERD的診斷胃鏡食管24小時(shí)PH監(jiān)測24H食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測無繩pH膠囊監(jiān)測DX-pH咽喉反流監(jiān)測系統(tǒng)食道鋇餐造影食管靜態(tài)或動態(tài)測壓食管膽汁反流監(jiān)測核素(99m锝)胃食管反流檢查酸灌注胸痛誘發(fā)試驗(yàn)PPI診斷性試驗(yàn)精選課件胃鏡檢查EGD：明確食管黏膜有無破損、有無食管裂孔疝、有無Barrett食管等。精選課件24hr食管pH監(jiān)測正常gerd精選課件阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測—————監(jiān)測最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流1.pH區(qū)分酸堿度，可得到傳統(tǒng)pH監(jiān)測的酸反流各項(xiàng)信息2.明確為酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH4~7）、弱堿反流（pH＞7）pH阻抗1.反流事件發(fā)生次數(shù)2.食團(tuán)接觸通過的時(shí)間及反流物的清除時(shí)間（即食管廓清能力）3.記錄每一次反流至食管的高度4.明確反流物的性質(zhì)，即氣體、液體或者氣液混合為臨床治療提供詳實(shí)依據(jù)精選課件阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測—————監(jiān)測最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流難治性GERD中約有30%-40%的癥狀是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能夠診斷！

酸性反流

非酸性反流精選課件pH阻抗監(jiān)測

反流

吞咽精選課件數(shù)據(jù)記錄儀阻抗-pH導(dǎo)管數(shù)據(jù)工作站阻抗-pH導(dǎo)管精選課件pH膠囊無線檢測系統(tǒng)精選課件pH膠囊具備96小時(shí)超長工作時(shí)間，可獲得更加準(zhǔn)確可靠的臨床數(shù)據(jù)，在準(zhǔn)確診斷病情的同時(shí)，還能對治療的療效進(jìn)行評估。96小時(shí)工作時(shí)間pH膠囊無線檢測系統(tǒng)96小時(shí)超長工作時(shí)間既能診斷病情，又能進(jìn)行療效評估精選課件pH膠囊無線檢測系統(tǒng)減少了患者插管時(shí)的不適感，避免了鼻出血等并發(fā)癥消除了行動不便和尷尬感電極定位準(zhǔn)確，不移位，降低假陰性率不影響進(jìn)食，符合生理狀態(tài)精選課件高分辨率食管測壓（HRM）精選課件食管裂孔疝HRM表現(xiàn)精選課件食管吞鋇檢查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門失弛緩癥評估燒心/反流評估吞咽困難（Dysphagia）精選課件GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識意見.中華消化雜志2007年第27卷第10期第689-690頁GERD精選課件治療方法藥物治療內(nèi)鏡治療改變生活方式外科治療中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組.胃食管反流病共識意見（2007，西安）,中華消化雜志,2007,27(10):689-690.精選課件難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚無明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、PPI用藥劑量（1次or2次/日）、對治療的反應(yīng)程度（部分至無）均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善<50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動的現(xiàn)象（patient-drivenphenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會/文化背景、伴隨疾病2精選課件

難治性GERD的常見原因CurrentGastroenterologyReports2008,10:252–257精選課件KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美國GERD指南

不是所有對PPI治療沒有反應(yīng)的患者都是GERD，診斷性評估最重要的目的是區(qū)分這些患者——哪些是因持續(xù)反流而有癥狀的患者，哪些是非GERD病因的患者。精選課件2013美國GERD指南：

首次提出難治性GERD的評估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無反應(yīng)排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（EoE、EE或其他)針對性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)性疾病）針對性治療正常反流監(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;精選課件推薦意見（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)PPI療效低的因素

劑量時(shí)間依從性

PPI快代謝夜間酸突破過高的酸分泌精選課件合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流癥狀、基線24小時(shí)食管pH監(jiān)測異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）pH異常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）無裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH異常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH異常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常規(guī)劑量PPI，4周加倍劑量PPI，4周精選課件推薦意見（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內(nèi)鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！精選課件推薦意見（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應(yīng)由耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師共同評估，以尋找其他病因。強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)精選課件推薦意見（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;內(nèi)鏡陰性或者耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師評估陰性的難治性GERD患者，需進(jìn)行反流監(jiān)測強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)精選課件推薦意見（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監(jiān)測反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件推薦中級別證據(jù)服藥期間應(yīng)該用阻抗-pH方法監(jiān)測，以測量非酸反流。強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)精選課件停藥監(jiān)測vs.服藥監(jiān)測停藥監(jiān)測(off-medication)

反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：GERD的可能性小，應(yīng)停用PPI治療，同時(shí)尋找非GERD病因陽性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(on-medication)

反映治療（如PPI）是否足夠；反映癥狀是否與反流相關(guān)酸反流非酸反流無反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測應(yīng)在停用PPI7天以后進(jìn)行精選課件薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321項(xiàng)研究，664名GERD患者（酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱堿反流：pH>7）服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，癥狀性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，癥狀性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流精選課件推薦意見（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，應(yīng)考慮額外的抗反流治療，包括手術(shù)或一過性下食管括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件推薦低級別證據(jù)監(jiān)測試驗(yàn)陰性者應(yīng)停止PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)精選課件內(nèi)鏡下治療胃鏡下微量射頻治療胃鏡下縫合技術(shù)胃鏡下注射治療精選課件內(nèi)鏡下Stretta射頻治療

該法是在胃鏡的引導(dǎo)下，將一根射頻治療導(dǎo)管插入食管，應(yīng)用射頻治療儀多層面多點(diǎn)對胃食管結(jié)合部位（賁門）進(jìn)行燒灼。精選課件Stretta射頻治療儀及射頻導(dǎo)管精選課件4/3/2023MER-200G射頻治療儀精選課件射頻治療導(dǎo)管柔軟的的頭端6mm管徑65cm治療長度球囊和球籃5.5mm長鈮鈦合金電極溫度和電阻監(jiān)控沖洗和吸引系統(tǒng)精選課件射頻的溫度控制裝置精選課件A.射頻治療導(dǎo)管插入到胃食管交界處（賁門）。B.在齒狀線上下每隔0.5cm進(jìn)行6到10個(gè)平面的射頻治療。C.治療后胃食管接合部肌層增厚，賁門收緊，抗反流能力增強(qiáng)精選課件射頻治療后賁門正面觀射頻治療后賁門反面觀精選課件射頻的作用機(jī)制射頻燒灼下食管括約肌造成肌層內(nèi)點(diǎn)狀纖維組織增生，廣泛微疤痕形成，纖維組織收縮使賁門收緊，順應(yīng)性降低，從而減少反流破壞賁門部位迷走神經(jīng)末梢，阻斷了來自賁門的迷走神經(jīng)傳入旁路不斷將信號發(fā)射至菱腦導(dǎo)致的一過性LES松弛，進(jìn)而減少反流阻斷食管外反流的神經(jīng)反射機(jī)制，減少因反流引起的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的胸悶、憋氣、心慌等食管外癥狀降低內(nèi)臟神經(jīng)的敏感性，減輕燒心、疼痛等癥狀。精選課件國外研究和評價(jià)2013年，美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(SAGES)發(fā)布了新的臨床指南，強(qiáng)力推薦使用Stretta射頻療法治療胃食管反流病(GERD)，認(rèn)為該法安全有效，是治療胃食管反流病的頗具價(jià)值的微創(chuàng)方法。30多項(xiàng)同行評審研究都表明了Stretta手術(shù)的安全性和療效，其中包括4項(xiàng)充分有力的隨機(jī)對照研究、一項(xiàng)綜合薈萃分析和多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)。多項(xiàng)研究還證明了療效至少維持48個(gè)月，顯著減少停止了藥物的使用，提高了胃食管反流病生活質(zhì)量和癥狀得分。

EdwardD.Auyang,PatriceCarter,ThomasRauth,RobertD.FanelliandtheSAGESGuidelinesCommitteeEndoluminalTreatmentsforGastroesophagealRefluxDisease(GERD)精選課件薈萃分析結(jié)果PerryK,BanerjeeA,MelvinS.

RadiofrequencyEnergyDeliveryToTheLowerEsophagealSphincterReducesEsophagealAcidExposureAndImprovesGERDSymptoms:ASystematicReviewandMeta-Analysis.

SurgLapEndoscPercutTech.,AcceptedforpublicationscheduledforAugust2012,manuscriptreviewed

精選課件我們對2007年4月-2008年9月在我中心接受射頻治療的152名患者，進(jìn)行了5年的療效隨訪，其結(jié)果發(fā)表在了2014年第14期BMCGastroenterology(IF=2.11)雜志上。精選課件各種內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)Bard內(nèi)鏡下縫合NDO內(nèi)鏡下縫合EsophyX內(nèi)鏡下縫合SRS系統(tǒng)精選課件磁珠串治療GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.LINXrefluxmanagement精選課件磁珠串治療GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.AtheclosedpositionBtheopenposition精選課件食管下端電刺激療法(endostim)精選課件腹腔鏡下胃底折疊術(shù)歷史悠久，1955年由Nissen首先發(fā)明又稱瓣膜成形術(shù)，使賁門具備單向活瓣功能，創(chuàng)意奇特，在歐美國家被譽(yù)為金牌手術(shù)。療效確切，95%以上反流癥狀得到基本控制精選課件GERD外科治療適應(yīng)癥1、難治性GERD：雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀或食管糜爛仍持續(xù)存在慢性食管炎導(dǎo)致炎性狹窄經(jīng)久不愈的食管潰瘍

2、不能耐受藥物治療3、不愿長期用藥者（費(fèi)用、生活質(zhì)量等原因）4、Barrett食管并有癌變傾向5、GERD導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝精選課件三種最常見的胃底折疊術(shù)NissenToupetDor精選課件折疊術(shù)后胃鏡下所見折疊前折疊后精選課件Practice/ClinicalGuidelinespublishedon:02/2010levelI精選課件手術(shù)VS內(nèi)科治療7總共7個(gè)1至10.6年的隨機(jī)對照研究，均提示手術(shù)是有效的，前提是患者對PPI治療完全或部分有效88-94%的患者術(shù)后食管pH恢復(fù)了正常燒心癥狀明顯改善，術(shù)后復(fù)發(fā)＜10%87-97%的患者反胃癥狀得到了明顯改善81-95%的患者認(rèn)為值得手術(shù)抗反流手術(shù)的治療滿意率為62-97%長期滿意率（＞5年）仍有80-96%術(shù)后需繼續(xù)服用PPI的比例＜20%精選課件MedicalVersusSurgicalTreatmentMehtaS,BennettJ,MahonD,RhodesM(2006)Prospectivetrialoflaparoscopicnissen

fundoplication

versusprotonpumpinhibitortherapyforgastroesophagealrefluxdiseaseSamirMehta研究：1997年7月-2005年10月對照研究：腹腔鏡手術(shù)可以有效替代藥物治療。低級別證據(jù)精選課件

AnvariM.(2006)Arandomizedcontrolledtrialoflaparoscopicnissenfundoplicationversusprotonpumpinhibitorsfortreatmentofpatientswithchronicgastroesophagealrefluxdisease:One-yearfollow-up.SurgInnov13:238-249基于24h-ph和測壓數(shù)據(jù)，外科手術(shù)大大減少酸暴露，提高了LES壓力。強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)精選課件

與藥物治療相比，手術(shù)亦可提高患者生活質(zhì)量，取得更高的滿意度。Gut57:1207-1213低級別證據(jù)精選課件從長遠(yuǎn)看，LNF經(jīng)濟(jì)效益比更好。ArguedasMR.AmJGastroenterol99:1023-1028強(qiáng)烈推薦高級別證據(jù)精選課件胃底折疊術(shù)加球囊擴(kuò)張治療難治性GERD伴食管狹窄一例7歲男孩上腹不適、胸骨后燒灼樣疼痛伴吞咽困難4年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為賁門失弛緩癥，給予調(diào)整飲食，改善胃腸動力等治療，癥狀仍進(jìn)一步加重。3年前胃鏡檢查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D級，伴炎性狹窄。服用PPI及一些中藥，癥狀改善不明顯患兒自出生后常易發(fā)生上呼吸道感染，約每月1-2次，經(jīng)常靜脈輸液治療。3個(gè)月前突發(fā)憋氣，按支氣管哮喘搶救治療后緩解。上消化道造影：食管下段欠順暢，管腔狹窄；胃-食管鋇劑少量反流胃鏡示：反流性食管炎（LA-D級）；下段食管潰瘍（A1期），伴假憩室形成；食管裂孔疝精選課件入院診斷：GERD，反流性食管炎(LA-D級)，食管炎性狹窄，食管裂孔疝。手術(shù)：行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+腹腔鏡下胃底折疊術(shù)（Toupet）。術(shù)后上腹不適和胸骨后燒灼樣痛明顯緩解術(shù)后28天和55天分別行兩次食管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，吞咽困難基本消失。胃鏡復(fù)查食管炎愈合1年半隨訪時(shí)除了快速吞咽固體食物有輕微不暢感外，其它癥狀消失，未再因上呼吸道感染及哮喘樣發(fā)作而門診或住院治療。精選課件上消化道造影a.食管下段管腔狹窄(術(shù)前)。b.食管下段仍管腔狹窄，胃底為Toupet折疊術(shù)后改變（術(shù)后1月）。精選課件a.嚴(yán)重反流性食管炎伴活動期潰瘍，胃鏡通過困難（術(shù)前）；b.食管裂孔疝（術(shù)前）；c.食管炎愈合，多條瘢痕形成，胃鏡通過困難（術(shù)后28天）；d.首次球囊擴(kuò)張后局部少量滲血（術(shù)后1個(gè)月28天）；e.再次球囊球囊擴(kuò)張（術(shù)后55天）；f：翻轉(zhuǎn)胃鏡見折疊術(shù)后折疊瓣形成良好。經(jīng)鼻胃鏡精選課件胃食管反流伴食管炎性狹窄的病人治療比較棘手，很多情況需要長期大量使用PPI仍不