平衡液在產(chǎn)科疾病治療的管理及應(yīng)用

平衡液在產(chǎn)科疾病治療的管理及應(yīng)用第1頁(yè)/共41頁(yè)目錄21平衡液的概述2產(chǎn)科常見(jiàn)疾病的補(bǔ)液治療34總結(jié)平衡液的標(biāo)準(zhǔn)及選擇第2頁(yè)/共41頁(yè)概述平衡鹽液是一種含有乳酸鹽、不含重碳酸鹽的等滲電解質(zhì)溶液,其電解質(zhì)濃度、pH、滲透壓等與細(xì)胞外液非常接近,故稱平衡鹽液。3第3頁(yè)/共41頁(yè)平衡液的發(fā)展史4第4頁(yè)/共41頁(yè)正常成年人的體液及其組成5成人體液量約占體重的60%細(xì)胞外液(extracellularfluid,ECF)約占體重的20%細(xì)胞內(nèi)液(intracellularfluid,ICF)約占體重的40%組織間液（15%）血漿（5%）第5頁(yè)/共41頁(yè)體液平衡的重要性6體液平衡內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）

體液平衡是基礎(chǔ)危重病救治

以體液平衡為基礎(chǔ)，循環(huán)、呼吸為支柱兼及全身器官功能第6頁(yè)/共41頁(yè)液體治療的臨床要求提供最佳的液體容量及種類保證正常的水、電及酸堿平衡以細(xì)胞外液為基礎(chǔ)以血管內(nèi)膠體液為輔助有輸入全血的指征7第7頁(yè)/共41頁(yè)內(nèi)環(huán)境失衡病理生理8手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期禁食、大面積燒傷、重度休克等ECF重新分布有效ECF被阻止進(jìn)入第三間隙反射性體液調(diào)節(jié)（下丘腦-垂體后葉素-抗利尿系統(tǒng)）（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）滲透壓、血容量變化，機(jī)體失水、電解質(zhì)失衡功能性ECF缺失抗利尿激素及醛固酮分泌亢進(jìn)液體治療第8頁(yè)/共41頁(yè)

產(chǎn)科疾病補(bǔ)液治療的臨床應(yīng)用19234剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)后妊娠劇吐羊水過(guò)少產(chǎn)后出血（失血性休克）第9頁(yè)/共41頁(yè)產(chǎn)后出血的病因分類子宮收縮乏力：胎盤娩出后，陰道出血陣發(fā)性增多，血液暗紅，子宮軟，按摩子宮，子宮收縮變硬，陰道出血減少，停止按摩可再次子宮松軟，壓迫子宮，有大量血被擠出。胎盤因素：胎盤剝離過(guò)程中陰道出血增多，可有胎盤剝離后胎盤殘留，或有胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓等。軟產(chǎn)道裂傷：可有會(huì)陰陰道裂傷、宮頸裂傷、子宮破裂，或雖無(wú)明顯活動(dòng)性出血，但有失血征象，檢查有陰道或后腹膜血腫。凝血功能障礙：有胎盤早期剝離或分娩中出現(xiàn)羊水栓塞等，實(shí)驗(yàn)室檢查有血塊收縮時(shí)間延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白降低等改變。第10頁(yè)/共41頁(yè)產(chǎn)科失血性休克產(chǎn)科失血性休克是指在妊娠與分娩期因大量失血所導(dǎo)致急性有效循環(huán)量不足，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生急劇變化，全身組織器官血液灌流急劇減少，組織細(xì)胞無(wú)氧代謝，細(xì)胞損傷而產(chǎn)生的臨床綜合征，若監(jiān)測(cè)與處理不當(dāng)可發(fā)生多器官功能障礙，最終患者死亡，是產(chǎn)科失血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。11第11頁(yè)/共41頁(yè)

休克是以組織灌注不足為特點(diǎn)的病理狀態(tài)，該狀態(tài)如未得到及時(shí)糾正：

當(dāng)然失血性休克是低血容量休克的經(jīng)典代表，大量血液在較短時(shí)間內(nèi)丟失導(dǎo)致循環(huán)前負(fù)荷下降，并超出機(jī)體本身的代償能力而出現(xiàn)的急性循環(huán)功能障礙。休克的概述及機(jī)制引起多臟器功能衰竭（MOF）甚至最終發(fā)生組織細(xì)胞損傷導(dǎo)致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)（SIRS）觸發(fā)廣泛組織缺血缺氧代謝多臟器功能障礙綜合征（MODS）12第12頁(yè)/共41頁(yè)產(chǎn)科常見(jiàn)的低血容量性休克直接失血導(dǎo)致的休克：前置胎盤大出血產(chǎn)后子宮收縮不良出血胎盤胎膜殘留大出血并發(fā)癥引起的休克：重度子癇前期（合并全身水腫及腹水者）HELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝重度胎盤早剝羊水栓塞、DIC13第13頁(yè)/共41頁(yè)產(chǎn)科休克產(chǎn)生的原因妊娠未解除，疾病在發(fā)展：如重度子癇前期的患者，正在保守治療，全身水腫逐漸加重，甚至出現(xiàn)腹水，各組織器官處于低灌注狀態(tài)，患者出現(xiàn)尿量減少，肝腎功損傷受累，整個(gè)病程中處于一種亞急性狀態(tài)，即所謂的潛在休克。14第14頁(yè)/共41頁(yè)產(chǎn)科休克產(chǎn)生的原因2.在亞急性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生急性失血:

如重癥胎盤早剝及妊娠期急性脂肪肝，分娩后出現(xiàn)失血性休克的急性過(guò)程。15第15頁(yè)/共41頁(yè)產(chǎn)科休克產(chǎn)生的原因3.由于在意外刺激下導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)過(guò)敏、大量失血，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等引起機(jī)體產(chǎn)生休克的過(guò)程。如急性羊水栓塞16第16頁(yè)/共41頁(yè)治療原則病因治療：按摩子宮；行人工胎盤剝離術(shù)；軟產(chǎn)道裂傷的縫合；糾正凝血功能紊亂（補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白質(zhì)、輸血小板、血漿、冷沉淀）。促進(jìn)子宮收縮藥物治療：如麥角新堿、縮宮素、前列腺素等?？剐菘酥委煟洪_(kāi)通兩條靜脈液路，根據(jù)休克程度、血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血紅細(xì)胞壓積等補(bǔ)充血容量，保證血液有足夠攜氧能力。第17頁(yè)/共41頁(yè)產(chǎn)科休克最基本的治療手段

—補(bǔ)容治療最好能在出血后1-2h補(bǔ)足失血量的1/3-1/2。按全血量：晶體量=1：3的比例輸入。根據(jù)收縮壓調(diào)整輸血速度。充分了解患者的心肺功能，避免輸液過(guò)多、輸液過(guò)快。最好輸新鮮全血，以補(bǔ)足丟失的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿及其他凝血因子。在CO、CVP、PCWP及MAP監(jiān)測(cè)下可以確定最佳的耐受容量負(fù)荷，并預(yù)防急性容量負(fù)荷過(guò)多。陳敦金，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，200718第18頁(yè)/共41頁(yè)19陳敦金，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007第19頁(yè)/共41頁(yè)補(bǔ)液治療常用液體乳酸林格液醋酸林格液生理鹽水溶液碳酸氫林格液葡萄糖液晶體液膠體液可在晶體液補(bǔ)容后補(bǔ)充。一般先輸入1000~2000ml晶體液，再補(bǔ)充500~1000ml膠體液。晶體:膠體=（2.5~3）:1。人工合成膠體液第20頁(yè)/共41頁(yè)

280-310mOms/LNa+

K+Ca2+Mg2+理想平衡液的標(biāo)準(zhǔn)7.35-7.4521第21頁(yè)/共41頁(yè)常用平衡液的組分比較乳酸林格氏液醋酸林格氏液

樂(lè)加?

ECF(細(xì)胞外液)Na+++++K+++++Ca2++--++Mg2+--+++葡萄糖(mmol/L)----55.53.9-6.1緩沖體系乳酸醋酸醋酸HCO3-滲透濃度(mOsm/L)273294300280-31022第22頁(yè)/共41頁(yè)鎂離子的重要生理意義鎂離子鎂離子是人體眾多酶促反應(yīng)的催化劑鎂離子能維持組織細(xì)胞的自律性鎂離子是心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子手術(shù)期間鎂離子對(duì)心肌起到保護(hù)作用鎂離子同時(shí)對(duì)鉀、鈣離子的平衡調(diào)節(jié)有重要的意義23第23頁(yè)/共41頁(yè)鈣離子鈣離子是保持細(xì)胞膜必不可少的物質(zhì)鈣能降低毛細(xì)血管的通透性，增加毛細(xì)血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出，故在液體治療過(guò)程中發(fā)揮不可或缺的作用鈣離子是凝血因子，參與凝血過(guò)程參與肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收縮過(guò)程參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌鈣離子的重要生理意義24第24頁(yè)/共41頁(yè)醋酸緩沖體系的優(yōu)勢(shì)？（與乳酸緩沖體系比較）25第25頁(yè)/共41頁(yè)26乳酸林格氏液樂(lè)加?

血乳酸干擾醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估及診斷(如休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒)不干擾醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估診斷緩沖能力差異

緩沖能力弱于后者碳酸氫鹽前體物質(zhì)（醋酸根和葡萄糖酸根）酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍肝臟代謝

全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者特殊情況在低血容量性休克中，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能第26頁(yè)/共41頁(yè)圍手術(shù)期樂(lè)加?

對(duì)于血清乳酸無(wú)顯著影響，不干擾醫(yī)生對(duì)于患者休克的診斷HadimiogluM.etal.AnesthAnalg.2008；107：264-927第27頁(yè)/共41頁(yè)乳酸林格氏液中的乳酸大部分依賴肝、腎代謝，顯著加重肝腎負(fù)擔(dān)。乳酸林格氏液含有一定量非生理性D-乳酸（禁用于嬰幼兒的食品中，1年，世界衛(wèi)生組織）樂(lè)加?

以醋酸緩沖系統(tǒng)替代乳酸，不加重肝腎負(fù)擔(dān)，適用于肝腎功能受損患者。圍手術(shù)期28第28頁(yè)/共41頁(yè)失血性休克糾正的指標(biāo)收縮壓>90mmHg中心靜脈壓正常（6～12cmH2O）脈壓差>30mmHg脈搏<100次/分，且有力尿量>30ml/h血?dú)夥治稣Ｆつw紅潤(rùn)、溫暖、靜脈充盈第29頁(yè)/共41頁(yè)產(chǎn)后失血性休克存在的輸液?jiǎn)栴}休克發(fā)生時(shí)未能及時(shí)建立有效的靜脈通道。輸液速度和輸液量掌握不當(dāng)。輸液量過(guò)多過(guò)快，增加心功能不全、肺水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。輸液量不足或較慢，無(wú)法保證心腦等重要臟器的血供，從而加快休克的進(jìn)展。第30頁(yè)/共41頁(yè)產(chǎn)科失血性休克補(bǔ)液新觀點(diǎn)

—限制性液體復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇）定義：指在非控制性出血性休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注速度和輸液量，保持機(jī)體血壓維持在一個(gè)能有效保持重要器官血供的較低水平范圍，充分發(fā)揮機(jī)體的代償機(jī)制和液體復(fù)蘇作用，徹底止血，達(dá)到理想的復(fù)蘇效果。31余艷紅，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009第31頁(yè)/共41頁(yè)限制性液體復(fù)蘇臨床上普遍認(rèn)為，產(chǎn)科失血性休克的液體復(fù)蘇為建立靜脈通道后盡早、盡快大量補(bǔ)液，充分恢復(fù)產(chǎn)婦的有效血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，從而保證組織器官的血液灌注和氧供。但近年大量實(shí)驗(yàn)室和臨床應(yīng)用研究表明:在活動(dòng)性出血未得到有效控制前，大量補(bǔ)液可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙，減少組織氧供，從而引起酸中毒。同時(shí)大量快速補(bǔ)液可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位，致使出血重新開(kāi)始，增加了出血量。第32頁(yè)/共41頁(yè)相關(guān)臨床研究應(yīng)用33第33頁(yè)/共41頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)后補(bǔ)液原則補(bǔ)液方案病理生理推薦--電解質(zhì)平衡液首選--樂(lè)加?獨(dú)特的鈉鉀鎂鈣葡萄糖配方，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，有效維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。前：為避免這種低血壓，局麻前短時(shí)輸液1～2L以增加循環(huán)血液量。后：及時(shí)補(bǔ)充病人丟失的水分和電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。前：剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)可引起血壓下降,孕婦比非孕婦下降的程度更顯著。后：孕婦手術(shù)時(shí)消耗體液，需要及時(shí)補(bǔ)充以避免內(nèi)環(huán)境紊亂。34第34頁(yè)/共41頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)中

—建議容量控制實(shí)施容量控制具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：維持最佳的微循環(huán)灌注狀態(tài)，使細(xì)胞功能活動(dòng)最活躍，對(duì)組織的生長(zhǎng)愈合和器官功能的穩(wěn)定，起到藥物無(wú)法達(dá)到的特殊治療效果。有利于產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)及體力鍛煉，增加合成代謝，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。能改善肺功能及組織氧合，減少肺部并發(fā)癥，減少靜脈血栓危險(xiǎn)?？杉铀傥改c功能恢復(fù)，減少近期術(shù)后功能性腸梗阻，遠(yuǎn)期粘連性腸梗阻的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間．減輕心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，對(duì)于有合并前置胎盤、嚴(yán)重血容量不足、出血傾向以及妊娠高血壓綜合征的產(chǎn)婦，不推薦術(shù)中進(jìn)行限制性容量治療，相反要根據(jù)產(chǎn)婦具體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容，以維持其血流動(dòng)力學(xué)方面的穩(wěn)定。第35頁(yè)/共41頁(yè)妊娠劇吐孕早期約25%~50%的孕婦出現(xiàn)挑食、食欲不振、惡心嘔吐、乏力、嗜睡等癥狀,稱早孕反應(yīng)。一般在早孕末期自行消失,對(duì)生活工作影響不大，不需要特殊治療。孕婦出現(xiàn)反應(yīng)嚴(yán)重，惡心、嘔吐頻繁、不能進(jìn)食，體內(nèi)脂肪分解增加，產(chǎn)生酮癥酸中毒，不及時(shí)治療將影響健康，甚至危害生命。孕婦若并發(fā)維生素B1嚴(yán)重缺乏，將會(huì)誘發(fā)妊娠期Wernicke腦病，嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局。第36頁(yè)/共41頁(yè)妊娠劇吐治療一般治療：臥床休息，少食多餐，清淡飲食。藥物：鎮(zhèn)靜止吐藥物。靜脈補(bǔ)液治療：每日液體總量2500-3000mL左右,以10%葡萄糖500-1000mL，5%葡萄糖鹽水1000mL,林格液1000mL,加人維生素C2g，靜脈點(diǎn)滴。脫水嚴(yán)重者，開(kāi)始補(bǔ)液速度應(yīng)較快，第1天補(bǔ)液量應(yīng)適當(dāng)增加,以后根據(jù)病人體重、嘔吐情況、心臟情況、尿量多少，酌情調(diào)整補(bǔ)液量。補(bǔ)鉀：3-5g/d，10%氯化鉀10-20mL，加入500mL液體中緩慢點(diǎn)滴，根據(jù)病情，酌情補(bǔ)鉀。第37頁(yè)/共41頁(yè)妊娠劇吐補(bǔ)液原則補(bǔ)液方案病理生理變化推薦--電解質(zhì)平衡液首選--樂(lè)加?獨(dú)特的鈉鉀鎂鈣葡萄糖配方，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，有效維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及時(shí)補(bǔ)充