康復(fù)護(hù)理常見(jiàn)疾病的康復(fù)護(hù)理慢性阻塞性肺病

康復(fù)護(hù)理常見(jiàn)疾病的康復(fù)護(hù)理慢性阻塞性肺病第1頁(yè)/共29頁(yè)第十二節(jié)慢性阻塞性肺病

的康復(fù)第2頁(yè)/共29頁(yè)一、概述

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺。COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致COPD的最常見(jiàn)的疾病。

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慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。阻塞性肺氣腫，簡(jiǎn)稱(chēng)肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。第4頁(yè)/共29頁(yè)

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率和病死率均高。在我國(guó)北部和中部地區(qū)的農(nóng)村成年人調(diào)查中，COPD的患病率為3.17％；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之勢(shì)。第5頁(yè)/共29頁(yè)

二、主要功能障礙及評(píng)估

（一）主要功能障礙

1．有效呼吸降低患者呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，有效通氣量降低，影響了氣體交換功能；長(zhǎng)期慢性炎癥，呼吸道分泌物的引流不暢，加重了換氣功能障礙，常導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留；不少慢性支氣管炎患者年齡偏大，有不同程度的駝背，肋軟骨有不同程度的鈣化，限制了胸廓的活動(dòng)，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，使有效呼吸降低。

第6頁(yè)/共29頁(yè)2．病理式呼吸模式肺通氣功能明顯障礙，影響了患者平靜呼吸過(guò)程中膈肌的上下移動(dòng)，減少了肺的通氣量；患者為了彌補(bǔ)呼吸量的不足，加緊胸式呼吸，以增加頻率來(lái)提高氧的攝入，即形成了病理式呼吸模式。這種病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式無(wú)法建立，更限制了有效呼吸。第7頁(yè)/共29頁(yè)3．呼吸肌無(wú)力患者有效呼吸減少，呼吸困難及病理性呼吸模式的產(chǎn)生，活動(dòng)量減少，均影響膈肌，肋間肌、胸大肌等呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，失代償后產(chǎn)生呼吸肌無(wú)力。

4．能耗增加和話(huà)動(dòng)能力減退氣短、氣促常使患者精神和頸背部乃至全身肌群的緊張，使機(jī)體體能消耗增加。另外，患者因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，限制自己的活動(dòng)，有的患者長(zhǎng)期臥床，喪失了日常活動(dòng)能力和工作能力。

第8頁(yè)/共29頁(yè)5．心理障礙患者因長(zhǎng)期阻塞性肺疾病，使有效通氣功能下降。機(jī)體供氧不足，造成乏力、氣短、精神緊張，部分重度患者可出現(xiàn)喘息，影響休息和睡眠。使患者產(chǎn)生焦慮和壓抑的心理癥狀，對(duì)呼吸困難有恐懼心理。有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥狀。

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（二）評(píng)估

1．健康狀態(tài)評(píng)估

（1）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作環(huán)境、家庭情況等。

（2）在COPD的各種致病因素中，吸煙是最重要的因素，應(yīng)詢(xún)問(wèn)吸煙時(shí)間及吸煙量。

（3）了解患者過(guò)去史，是否患有慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等。

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2．肺功能測(cè)試

第一秒用力呼氣容積（FEV1）百分比預(yù)計(jì)值。

第一秒用力呼氣容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。

3．COPD嚴(yán)重程度評(píng)估對(duì)確診為COPD的患者，可以根據(jù)其FEV1％預(yù)計(jì)值下降的幅度作出嚴(yán)重程度的分級(jí)（表）第11頁(yè)/共29頁(yè)

表COPD嚴(yán)重程度的評(píng)估

分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

I級(jí)：輕度FEV1/FVC<70%

FEV1≥80%預(yù)計(jì)值

Ⅱ級(jí)：中度FEV1/FVC<70%

50％≤

FEV1<80%預(yù)計(jì)值

Ⅲ級(jí)：重度FEV1/FVC<70%

30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值

Ⅳ級(jí)：極重度FEV1/FVC<70%

FEV1<30%預(yù)計(jì)值或

FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢

性呼吸衰竭

第12頁(yè)/共29頁(yè)3.運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估

（1）平板或功率車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)活動(dòng)平板或功率車(chē)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得最大吸氧量、最大心率、最大代謝當(dāng)量（METs）值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等相關(guān)量化指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力。

（2）定量行走評(píng)估對(duì)于不能進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者可行6分鐘或12分鐘行走距離測(cè)定，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低氧血癥的可能性。

第13頁(yè)/共29頁(yè)4.日常生活能力評(píng)估

0級(jí)雖存在不同程度的肺氣腫，但活動(dòng)如

常人，對(duì)日常生活無(wú)影響，活動(dòng)時(shí)無(wú)

氣短。

1級(jí)一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短。

2級(jí)平地步行無(wú)氣短，較快行走、上坡或

上下樓梯時(shí)氣短。

3級(jí)慢走不及百步即有氣短。

4級(jí)講話(huà)或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短。

5級(jí)安靜時(shí)出現(xiàn)氣短、無(wú)法平臥。

第14頁(yè)/共29頁(yè)5.影像學(xué)檢查

可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂。并發(fā)肺氣腫時(shí)，可見(jiàn)肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加。心臟常呈垂直位，心影狹長(zhǎng)。

6．血?dú)夥治?/p>

表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）下降，二氧化碳分壓（PaC02）升高，pH值降低等?？沙霈F(xiàn)代償性呼吸性酸中毒。

第15頁(yè)/共29頁(yè)7．心理社會(huì)評(píng)估

護(hù)土應(yīng)詳細(xì)了解患者及家庭對(duì)疾病的態(tài)度，了解疾病對(duì)患者的影響，如心情、性格、生活方式的改變，是否感到焦急、憂(yōu)慮、恐懼、痛苦，是否悲觀(guān)失望，是否失去自信自尊、退出社會(huì)和躲避生活。

第16頁(yè)/共29頁(yè)三、康復(fù)護(hù)理措施

（一）保持和改善呼吸道的通暢

1．良姿位患者采取坐位或半臥位，有利于肺擴(kuò)張。

2．指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽

方法：先深吸氣，然后關(guān)閉喉頭增加氣道內(nèi)壓力，再收縮腹肌（通過(guò)增加腹腔壓力抬高膈?。┩瑫r(shí)收縮肋間?。ü潭ㄐ乩皇蛊鋽U(kuò)張）以提高胸腔內(nèi)壓，在肺泡內(nèi)壓力明顯增高時(shí)突然將聲門(mén)打開(kāi)，即可將痰液隨噴出氣流排出。

第17頁(yè)/共29頁(yè)3．胸部叩拍將手掌微曲呈碗口狀在吸氣和呼氣時(shí)叩擊患者胸壁。叩拍力可通過(guò)胸壁傳至氣道將支氣管壁上的分泌物松解。叩拍應(yīng)沿支氣管的走向從上往下拍或從下往上拍，叩拍時(shí)間1-5min。高齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚。

4．體位引流體位引流是依靠重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。適用于神志清楚、體力較好，分泌物較多的老年人。

第18頁(yè)/共29頁(yè)(1)引流體位的原則：應(yīng)將病變部位置于高處，使引流支氣管的開(kāi)口方向向下。

(2)體位引流方法：每天做2~3次，總治療時(shí)間30~45min，每種體位維持5~10min。，宜在早晨清醒后作體位引流。為了預(yù)防胃食管反流、惡心和嘔吐，應(yīng)在飯后1-2h進(jìn)行頭低位引流。引流過(guò)程中需注意生命體征的變化。第19頁(yè)/共29頁(yè)

（二）呼吸訓(xùn)練

放松練習(xí)患者可采取臥、坐、站體位，放松全身肌肉。對(duì)不易松弛的患者可以教給放松技術(shù)，還可作肌緊張部位節(jié)律性擺動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)以利于該部肌群的放松。放松練習(xí)有利于氣急、氣短癥狀的緩解。

第20頁(yè)/共29頁(yè)2.腹式呼吸

是進(jìn)行慢阻肺康復(fù)的重要措施。

腹式呼吸的關(guān)鍵，在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)。第21頁(yè)/共29頁(yè)

呼氣時(shí)，腹肌收縮幫助膈肌松弛，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼氣潮氣量；吸氣時(shí)，膈肌收縮下降，腹肌松弛，保證最大吸氣量。呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，盡可能減少肋間肌、輔助呼吸肌的無(wú)效勞動(dòng)，使之保持松弛休息。可采用腹部加壓暗示呼吸法：可在臥位或坐位進(jìn)行，患者用一只手按壓在上腹部，呼氣時(shí)腹部下沉，此時(shí)該手再稍加壓用力，以使進(jìn)一步增高腹內(nèi)壓，迫使膈肌上抬。第22頁(yè)/共29頁(yè)

吸氣時(shí)，上腹部對(duì)抗該手的壓力，將腹部徐徐隆起，該壓力既可吸引患者的注意力，同時(shí)又可誘導(dǎo)呼吸的方向和部位。按此法進(jìn)行練習(xí)，可使膈肌活動(dòng)范圍增加2~3cm，從而有效地增加通氣量達(dá)500ml以上。第23頁(yè)/共29頁(yè)3．縮唇呼吸(pursed-1ipbreathing)也稱(chēng)吹笛樣呼氣法。方法是患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，將口唇收攏為吹口哨狀，使氣體緩慢地通過(guò)縮窄的口形，徐徐吹出。吸呼比率為1：2，呼吸頻率＜20次/分。第24頁(yè)/共29頁(yè)4．緩慢呼吸初練者應(yīng)避免由過(guò)多的深呼吸而發(fā)生過(guò)度通氣綜合征，可每練習(xí)3~5次后暫停數(shù)分鐘，然后再練，如此反復(fù)直到完全掌握。

第25頁(yè)/共29頁(yè)（三）提高活動(dòng)能力

1．氧療每天持續(xù)低流量(小于5L/min)吸氧15小時(shí)，可改善活動(dòng)協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)耐力和睡眠。

2．步行為主的有氧訓(xùn)練通?？勺髯詈?jiǎn)單的12min行走距離測(cè)定，了解患者的活動(dòng)能力。然后采用亞極量行走和登梯練習(xí),改善耐力。開(kāi)始進(jìn)行5min活動(dòng)，休息適應(yīng)后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。當(dāng)患者能耐受20min/次運(yùn)動(dòng)后。即可以增加運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)后心率至少增加20％～30％，并在停止運(yùn)動(dòng)后5～l0min恢復(fù)至安靜值。

第26頁(yè)/共29頁(yè)3.提高上肢活動(dòng)能力可以用體操棒作高度超過(guò)肩部的各個(gè)方向的練習(xí)或高過(guò)頭的上肢套圈練習(xí)，還可手持重物(0.5kg～3kg)作高于肩部的活動(dòng)，每活動(dòng)l～2min，休息2~3min。每日2次。

四、康復(fù)教育

1．呼吸道一般知識(shí)如呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)、呼吸肌的功能；

2．慢阻肺病因、病理生理、癥狀的正確評(píng)估等；