三踝骨折演示文稿

三踝骨折演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期三優(yōu)選三踝骨折現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期三3.損傷機制，OA分型1.前言解剖與生物力學概述4.骨折評估和決策現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期三前言1）踝關節(jié)的損傷可以由直接暴力引起，但更常見的是間接的旋轉、水平及軸向暴力所致。2）踝部骨折是關節(jié)內(nèi)骨折。治療目的為恢復關節(jié)正常解剖結構，為早期活動提供可靠穩(wěn)定性。穩(wěn)定的無移位骨折可保守治療，而不穩(wěn)定的移位骨折以切開復位內(nèi)固定為佳，從而得到彈剖復位與可靠穩(wěn)定。3）踝關節(jié)骨折是否需要進行手術并不僅僅取決于骨折的類型，軟組織條件至關重要?；颊咭蛩厝缒挲g、糖尿病及骨質(zhì)疏松等可能改變該類型骨折的手術指征和固定方法?，F(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期三外科解剖與生物力學現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期三第4頁外科解剖外側副韌帶復合體內(nèi)側副韌帶復合體23踝關節(jié)的穩(wěn)定性有賴于3個韌帶復合體下脛腓韌帶復合體1現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期三解剖將脛骨前結節(jié)和外踝連接在一起。下脛腓前韌帶更堅強，將脛骨后結節(jié)和外踝連接在一起。下脛腓后韌帶在脛骨切跡處(脛腓切跡)將腓骨和脛骨聯(lián)合，并在韌帶聯(lián)合的近端延續(xù)為骨間膜。骨間韌帶脛腓骨遠端聯(lián)合在一起形成緊密又富有彈性的踝穴現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期三下脛腓復合體現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期三解剖起于腓骨前緣，止于距骨外踝關節(jié)面的正前方距腓前韌帶起于外踝尖，向后、向遠端在腓骨肌腱的深面走行，止于跟骨跟腓韌帶起于腓骨遠端的后部，在后方止于距骨距腓后韌帶側副韌帶防止距骨在踝穴內(nèi)的內(nèi)、外翻。現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期三外側副韌帶復合體現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期三內(nèi)側副韌帶復合體（三角韌帶）淺層為扇形的脛跟韌帶；深層為脛距前后韌帶。現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期三生物力學1）在踝關節(jié)背伸和跖屈的各個位置上，距骨均與整個踝穴的關節(jié)面緊密接觸。這種緊密接觸對于踝關節(jié)負荷的均勻分布具有重要意義，損傷后必須加以恢復。2）生物力學研究顯示：踝關節(jié)的平整性并非通過鉸鏈運動來維持，而是通過在背伸及跖屈的各個位置上距骨的旋轉加上滑動，以及腓骨的平移來維持現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期三生物力學3）踝關節(jié)跖屈時距骨內(nèi)旋；背伸時距骨外旋及腓骨向后外側平移和外旋。腓骨在下脛腓韌帶聯(lián)合處的移動對于踝關節(jié)的正常功能而言是必需的。4）由于踝關節(jié)的關節(jié)軟骨較薄，關節(jié)的匹配對于防止應力集中和繼發(fā)退行性改變非常重要。

（一旦和諧關系破壞，可降低接觸面積而導

致關節(jié)軟骨的超負荷）

現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期三足踝體位現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期三足踝體位現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期三足踝體位現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期三足踝體位現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期三損傷機制·分類的基礎受傷時足的位置和暴力方向決定了骨韌帶性踝穴的損傷類型?，F(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期三ABC分類骨折位于關節(jié)水平骨折位于關節(jié)水平以上骨折位于關節(jié)水平以下AO/Danis-Weber分類根據(jù)腓骨骨折的水平位置和脛距關節(jié)面的相應關系，分為A、B、C3型現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期三下脛腓聯(lián)合遠端損傷(A型)a）足處于旋后位時，在距骨施加內(nèi)收的暴力，損傷首先發(fā)生在外側，因為該部位處于緊張狀態(tài)。它可以引起外側韌帶斷裂、骨骼韌帶撕脫，或者使外踝在脛骨關節(jié)面水平或稍遠發(fā)生橫行骨折；b）如果致傷暴力繼續(xù)作用，距骨將傾斜，使內(nèi)踝發(fā)生剪切壓縮骨折?，F(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期三下脛腓聯(lián)合遠端損傷(A型)現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期三經(jīng)下脛腓聯(lián)合部損傷(B型)a）由于距下關節(jié)沿傾斜的軸心運動，足內(nèi)翻導致距骨外旋。首先腓骨發(fā)生斜行骨折，骨折線由前向后，從踝關節(jié)水平向近端延伸。如距骨需進一步外旋并向后方移位，則導致下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折。b）最后，由于距骨向后半脫位，內(nèi)側結構受損導致三角韌帶損傷，或內(nèi)踝橫行骨折。當足于旋后位，承受軸向載荷時，最易發(fā)生該型損傷現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期三經(jīng)下脛腓聯(lián)合部損傷(B型)現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期三經(jīng)下脛腓聯(lián)合部損傷(B型)現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期三下脛腓聯(lián)合近端損傷(C型)a）該型損傷發(fā)生于足旋前位、內(nèi)側結構緊張、外旋力量作用于足部時。首先受損，表現(xiàn)為三角韌帶斷裂，或內(nèi)踝撕脫骨折。距骨內(nèi)側向前移位。由于距骨外旋迫使腓骨沿其縱軸旋轉扭曲，導致下脛腓前韌帶繼而骨間韌帶的斷裂。b）此時，腓骨向內(nèi)移位并脫離了旋轉的距骨，造成腓骨與脛骨分離，最終，間接暴力導致腓骨干骨折現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期三分類腓骨在踝關節(jié)水平以下的橫行骨折內(nèi)收損傷，而下脛腓韌帶未受損。腓骨骨折的骨折線位于踝關節(jié)水平足旋后而距骨外旋，骨折線斜行并由前緣開始，下脛腓前韌帶可能部分受損，一般而言，骨間膜與后聯(lián)合，可伴有后踝骨折。腓骨骨折的骨折線位于踝關節(jié)水平以上提示內(nèi)側復合體和韌帶復合體均已損傷，容易導致嚴重的不穩(wěn)定。骨間膜從踝關節(jié)水平向近端至少到腓骨骨折處均撕裂，下脛腓韌帶撕裂或伴有撕脫骨折?，F(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期三骨折評估和決策1）踝關節(jié)3個方位的X線片：包括前后位片、內(nèi)旋20。前后位和側位片。（附：內(nèi)旋20前后位即踝穴位，使內(nèi)外踝軸心線與X線片感光板平行）2）評估腓骨短縮最好的方法是如脛骨遠端關節(jié)面軟骨下骨和外踝的軟骨下骨的連接處出現(xiàn)臺階，即表明腓骨有縮短。3）距骨角為83°±

4°，其增大或減小均提示踝穴移位或不穩(wěn)定。4）脛距關節(jié)面的間隙應與內(nèi)踝和距骨內(nèi)側的關節(jié)間相等現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期三骨折評估和決策現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期三骨折評估和決策現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期三手術治療/保守治療開放還是閉合性骨折，骨折是否穩(wěn)定及有無移位，關節(jié)面有無塌陷等如單獨的閉合性外踝或內(nèi)踝骨折可采取保守治療。腓骨骨折移位小于2mm;內(nèi)踝骨折移位小于5mm,無踝穴不穩(wěn)定及關節(jié)面壓縮；或者患者一般情況差，無法耐受手術者，可選擇保守治療。現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期三術前計劃

手術時機切口內(nèi)固定1）理想的手術時機是骨折局部水腫

中和水泡出現(xiàn)以前。初期的腫脹是由血腫而非水腫引起。2）手術推遲至軟組織腫脹消退后進行，其標志是表面水泡消退，擦傷處的上皮形成，手術部位的皮膚皺褶出現(xiàn)1）標準內(nèi)固定植入物，包括張力鋼絲帶，均應在手術探械包內(nèi)備用2）腓骨鋼板的長度以及拉力螺釘?shù)姆胖痹谛g前均應計劃好，以便于術中應用1）外側入路2）內(nèi)側入路3）后側入路現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期三外、內(nèi)側切口現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期三體位選擇12

患者仰臥，患側臀下墊沙袋，這樣可防止麻醉后患肢的自然外旋，使其處于中立位。然后將小腿放于海綿墊上，膝關節(jié)屈曲30°，以便于內(nèi)外兩側同時手術。

后踝手術需要患者俯臥，特別是后踝有大的骨折塊，或者需要使用支撐鋼板固定時?，F(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期三第12頁經(jīng)下脛腓聯(lián)合腓骨骨折（B型）手術方法現(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯于星期三術后處理內(nèi)外側切口需無張力精細縫合；踝關節(jié)置于90°位石膏托固定以避免馬蹄足畸形；對腓骨骨折處的解剖復位有懷疑，可行下脛腓聯(lián)合處CT檢查，以排除腓骨的異常旋轉；鼓勵患者早期主動活動足趾，如果切口允許，術后24-48h可在指導下行踝關節(jié)的主動活動；現(xiàn)在是35頁\一共有36頁\編輯于星期三在這里添加標題內(nèi)容在這里添加標題內(nèi)容在這里添加標題內(nèi)容在這里添加標題內(nèi)容

功能鍛煉1期（0～2周）1.術后1～3天，開始主動和被動屈伸活動足趾。每次5分鐘，每天4～5次。2.術后1～3天，開始股四頭肌收縮練習。每組20次，休息1分鐘后，開始第二組，持續(xù)2～4組，直到感覺疲勞為止。每天2～3次。還可