胃癌前哨淋巴結(jié)研究臨床意義

1.胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是預(yù)后的最重要因素之一。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃，尤其是微轉(zhuǎn)移灶的清除，是胃癌根治的關(guān)鍵。背景

1第一頁(yè)，共28頁(yè)。

2.前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnode，SLN）指原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，可以作為屏障暫時(shí)阻止腫瘤細(xì)胞在淋巴道的進(jìn)一步擴(kuò)散，同時(shí)也是淋巴轉(zhuǎn)移最可能的部位。背景

2第二頁(yè)，共28頁(yè)。

3.前哨淋巴結(jié)作為阻止腫瘤細(xì)胞從淋巴道擴(kuò)散的屏障，其臨床意義已受到人們的重視。背景

3第三頁(yè)，共28頁(yè)。

4.Morton等提出,將黑色素瘤染色后,第1站淋巴結(jié)顯影,這類(lèi)淋巴結(jié)稱(chēng)為“前哨淋巴結(jié)”。目前在乳腺癌、甲狀腺癌、大腸癌亦有該技術(shù)的成功應(yīng)用。迄今在國(guó)內(nèi)尚罕見(jiàn)有關(guān)胃癌前哨淋巴結(jié)的報(bào)道。

背景

4第四頁(yè)，共28頁(yè)。觀察胃癌前哨淋巴結(jié)的分布,探討其臨床意義。目的5第五頁(yè)，共28頁(yè)。

回顧性分析288例胃癌前哨淋巴結(jié)術(shù)中染色后顯影的范圍及特征。術(shù)中向腫瘤邊緣的正常胃壁漿膜下肌層、黏膜下層注射亞甲藍(lán),觀察淋巴結(jié)顯影的情況;切取各站淋巴結(jié)行病理檢查。

方法

6第六頁(yè)，共28頁(yè)。一般資料全組288例,男186例,女102例。年齡23～83歲,中位年齡58歲。術(shù)前均有病理活檢證實(shí)診斷。術(shù)前治療和作為研究對(duì)象均獲得患者同意。288例患者中T1期為102例,T2期為126例,T3期60例。7第七頁(yè)，共28頁(yè)。在緊鄰癌腫周?chē)恼Ｎ副谏线x4個(gè)等距點(diǎn),用6號(hào)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格針頭刺入漿膜下肌層、黏膜下層緩慢推注亞甲藍(lán)(注意勿注射在黏膜層內(nèi))。方法8第八頁(yè)，共28頁(yè)。每位患者的注射總量為80～100mg(8～10mL)。注藥后即可見(jiàn)藍(lán)染料沿?cái)?shù)條細(xì)管道向大、小彎方向流動(dòng),注射完畢,拔出針頭,此時(shí)尚未進(jìn)行手術(shù)操作。0.5～3.5min后,淋巴結(jié)被染色顯影。將淋巴結(jié)劃分為前哨淋巴結(jié)(SNs)組(胃近周淋巴結(jié))與非前哨淋巴結(jié)(non2SNs)組(胃遠(yuǎn)周淋巴結(jié)),前者包括1～6組,后者包括7～18組。

方法9第九頁(yè)，共28頁(yè)。

大多數(shù)患者,僅前哨淋巴結(jié)組顯影。在行胃切除術(shù)同時(shí),所有患者均進(jìn)行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清除術(shù)。清掃不僅包括胃周?chē)馨徒Y(jié)群,還包括胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié);其中64例患者的胰頭后、腸系膜根部、結(jié)腸中動(dòng)脈旁淋巴結(jié)亦被清除。10第十頁(yè)，共28頁(yè)。切除標(biāo)本11第十一頁(yè)，共28頁(yè)。結(jié)果12第十二頁(yè)，共28頁(yè)。結(jié)果

288例患者中,僅有18例未見(jiàn)淋巴結(jié)染色,其中T2期6例,T312例。胃切除后,通過(guò)對(duì)288例患者的胃黏膜和漿膜的觀察,證實(shí)染色劑被注射到漿膜下肌層、黏膜下層,并靠近癌腫病灶。在288例包括各期患者中,可被證實(shí)有前哨淋巴結(jié)的有270例。該270例中,102例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;其中前哨淋巴結(jié)與非前哨淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移者66例,僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例,僅有非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例。患者淋巴結(jié)狀況判定,前哨淋巴結(jié)敏感度為82.4%(84/102),特異性為100%(168/168),診斷準(zhǔn)確性為93.3%(252/270),假陽(yáng)性為17.6%(18/102)。

13第十三頁(yè)，共28頁(yè)。

T1期患者中,淋巴結(jié)狀況判定的準(zhǔn)確性為100%(102/102),敏感度為100%(12/12),特異性為100%(90/90);無(wú)假陽(yáng)性。

結(jié)果14第十四頁(yè)，共28頁(yè)。

T2期患者中,淋巴結(jié)狀況判定的準(zhǔn)確性為95%(114/120),敏感度為85.7%(36/42),特異性為100%(78/78);假陰性6例,為14.3%(6/42)。結(jié)果15第十五頁(yè)，共28頁(yè)。

T3期患者中,淋巴結(jié)狀況判定的準(zhǔn)確性為75%(36/48),敏感度75%(36/48);假陰性12例,為25%(12/48)。結(jié)果16第十六頁(yè)，共28頁(yè)。

T1,T2組的SNs顯影率顯著高于T3組(P<0.05);3組間的僅SNs轉(zhuǎn)移率均無(wú)差異(P>0.05),但T3組SNs及非SNs均有轉(zhuǎn)移者顯著高于T1,T2組(P=0.0000)。結(jié)果17第十七頁(yè)，共28頁(yè)。

18第十八頁(yè)，共28頁(yè)。討論19第十九頁(yè)，共28頁(yè)。

前哨淋巴結(jié)的概念是從原發(fā)腫瘤回流到區(qū)域淋巴系統(tǒng)的第1站淋巴結(jié)。如果這些淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移,則該器官該區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到另外的淋巴結(jié)的可能性很小,不必進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍;如果前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,則其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性很大,需要擴(kuò)大手術(shù)范圍以準(zhǔn)確了解區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和控制局部復(fù)發(fā)。討論20第二十頁(yè)，共28頁(yè)。

絕大多數(shù)胃癌細(xì)胞首先轉(zhuǎn)移至前哨淋巴結(jié),符合胃的淋巴回流這一規(guī)律,即首先到達(dá)第1站,然后到達(dá)第2,3站。討論21第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。前哨淋巴結(jié)可通過(guò)放射性核素示蹤劑或組織染色劑染色定位進(jìn)行觀察。

一種是使用放射性核素標(biāo)記物作為示蹤劑。1993年Krag等報(bào)告使用放射性示蹤劑,以手提γ探測(cè)器定位前哨淋巴結(jié)的方法。討論

另一種是染色劑顯影。通常使用亞甲藍(lán)、專(zhuān)利藍(lán)、吲哚氰綠和熒光藍(lán)染料,以專(zhuān)利藍(lán)和isosulfanblue的效果最好。22第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。γ-探測(cè)儀討論美蘭染色標(biāo)記23第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。

亞甲藍(lán)不僅具有獨(dú)特的著色作用,且來(lái)源廣泛、價(jià)格低廉、副作用小,且其分子質(zhì)量相對(duì)較小、代謝快,排泄快,適于推廣使用。亞甲藍(lán)：出現(xiàn)尿液藍(lán)染,且均在24h內(nèi)消失,未見(jiàn)任何不良反應(yīng),未見(jiàn)任何并發(fā)癥。討論24第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。

本組結(jié)果顯示,前哨淋巴結(jié)檢測(cè)成功率為93.8%(270/288),僅18例為假陰性(即為非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而無(wú)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。其他類(lèi)型的癌癥前哨淋巴結(jié)探測(cè)率為60%～90%,假陽(yáng)性率為0%～12%。并且其他類(lèi)型癌疾患所選取的對(duì)象包括各期癌癥,比較全面、客觀。本研究所選取的是T1,T2和T3期患者,不能全面反映各期特征。本組3例假陰性結(jié)果可以解釋為較大的轉(zhuǎn)移灶壓迫或阻塞淋巴管所至。亦有多項(xiàng)研究表明:胃癌的淋巴回流,存在著不經(jīng)第1站,而直接到達(dá)第2,3站的特殊情況。這有可能是個(gè)體解剖差異的緣故。因此,T3,T4期患者被檢測(cè)出的前哨淋巴結(jié)的陽(yáng)性率會(huì)更低,假陰性率會(huì)逐漸上升。但目前有關(guān)胃癌前哨淋巴結(jié)的報(bào)道甚至少,尚難以結(jié)論。討論25第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。

本研究證實(shí)了胃癌從原發(fā)腫瘤到區(qū)域淋巴結(jié)回流具有順序轉(zhuǎn)移規(guī)律的假設(shè)。這樣便可通過(guò)對(duì)2～3個(gè)前哨淋巴結(jié)的檢查來(lái)確定其淋巴回流的轉(zhuǎn)移情況,但需要其他技術(shù)進(jìn)行細(xì)致的檢查分析,盡可能多地發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移,以提高判定胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分期的準(zhǔn)確性。近年來(lái),內(nèi)鏡和內(nèi)鏡超聲檢查技術(shù)的發(fā)展,使早期胃癌的診斷率提高,并可較準(zhǔn)確地估計(jì)淋巴結(jié)的狀況。但目前僅憑該項(xiàng)技術(shù)更高精確度判定胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況