四診PPT演示課件

1四診——中醫(yī)診斷的基本方法

2第一節(jié)診法的基本原理

與運(yùn)用原則一、基本原理司外揣內(nèi)——即“從外知內(nèi)”。通過觀察外表的病理現(xiàn)象，推測內(nèi)臟的變化，認(rèn)識(shí)病理本質(zhì)，并解釋外在的征侯見微知著——通過觀察機(jī)體微小的變化，來測知整體的情況。因?yàn)闄C(jī)體某些局部包含著整體的生理病理信息，如舌、耳、目等知常達(dá)變——在認(rèn)識(shí)正常機(jī)體的基礎(chǔ)上，通過觀察比較，發(fā)現(xiàn)太過和不及的異常變化，從而認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)

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二、基本原則整體審查——包括診察疾病和分析疾病兩個(gè)方面的整體觀念。診察疾病時(shí)，既要注意局部情況，又要注意全身情況(人體內(nèi)環(huán)境的統(tǒng)一)；既要看到機(jī)體的病變，又要考慮自然環(huán)境及社會(huì)環(huán)境對機(jī)體的影響(人體與外環(huán)境的統(tǒng)一)。分析疾病時(shí)，既要考慮病理情況，又要考慮生理情況，作到全面分析、綜合判斷。診斷合參——即四診合參。收集疾病資料時(shí)，四種診察方法并重：分析疾病資料時(shí)，綜合四診情況，全面分析，周到考慮，不能忽略任何微小變化病證結(jié)合——由于“病”和“證”從不同側(cè)面反映疾病的本質(zhì)，因此，在對疾病診斷時(shí)，要作到既辨證，又辨?。患戎匾暭膊〉幕久|(zhì)，又抓住當(dāng)前的主要矛盾，作到辨證與辨病相結(jié)合。

4第二節(jié)四診四診即望、聞、問、切四種基本的診斷方法。望診指醫(yī)生運(yùn)用視覺，對人體全身和局部的一切情況及其排泄物等，進(jìn)行有目的的觀察，以了解健康或疾病情況。聞診即聽聲音和嗅氣味問診是醫(yī)生詢問病人或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。切診即切脈和按診

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概述望診方法與注意事項(xiàng)：①在充足的自然光線下進(jìn)行，如在燈光下進(jìn)行的望診，白天再作復(fù)診；診室的溫度要適宜②診察時(shí)要充分暴露受檢部位，以便能清楚地觀察；醫(yī)生望診時(shí)態(tài)度要認(rèn)真仔細(xì)，不可馬虎③要熟悉各部位組織的生理和正常表現(xiàn)，作到以常衡變④要善于動(dòng)態(tài)觀察，運(yùn)用整體觀念和四診合參的方法，進(jìn)行全面分析，綜合判斷一、望診

6望診的內(nèi)容：得神少神

神失神假神神亂總體望診（全身望診）常色青色

色赤色病色黃色白色黑色望形體形態(tài)望姿態(tài)頭面、五官部發(fā)望診軀體、四肢(局部望診)二陰、皮膚

7（一）整體望診1、望神（1）、概念①神，廣義：指人生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。狹義：指精神、神志、意識(shí)、思維活動(dòng)。②望神，是通過觀察人體生命活動(dòng)的整體表現(xiàn)來判斷病情。

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(2)望神的原理和意義：古人云，“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”，說明了神與人體的精氣有著密切關(guān)系。神源于先天之精，又依賴于后天之精的滋養(yǎng)；精能化氣，氣能成形，神又依附于形；故神與精、氣、形密不可分?？筛爬椋壕洹?dú)庾恪w(形)健——神旺；精虧——?dú)夥Αw弱——神衰。所以，通過觀察神的狀況，可以了解機(jī)體精氣的盛衰，臟腑功能的強(qiáng)弱，判斷病情的輕重和預(yù)后疾病的好壞。

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（二）望神的主要內(nèi)容望神包括廣義和狹義兩方面的內(nèi)容，但主要觀察的是眼神、神情、氣色和體態(tài)。臨床中神的表現(xiàn)包括得神、少神、失神、假神和神亂得神——又稱有神，是精神旺盛的表現(xiàn)少神——又稱神氣不足，是精虧氣乏所致的精神不振的表現(xiàn)失神——又稱無神，是精虧神衰所致的精神萎靡的表現(xiàn)假神——是重危病人在失神的基礎(chǔ)上所出現(xiàn)的精神暫時(shí)好轉(zhuǎn)的虛假表現(xiàn)神亂——即精神錯(cuò)亂或神志失常的表現(xiàn)

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表1-1得神、少神、失神、假神的具體臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)得神少神失神假神神志語言神志清楚，語言清晰精神不振，懶言精神萎靡，語言錯(cuò)亂或神昏譫語，不識(shí)人突然神識(shí)清醒，能說話或想見親人兩目神采奕奕乏神目光晦暗突然目光轉(zhuǎn)亮，浮光外露呼吸平穩(wěn)少氣氣微或喘促較前平穩(wěn)有力面色形體面色榮潤肌肉豐滿面色少華，肌肉怠惰，神疲乏力面色無華，形體贏瘦面色無華，兩顴泛紅如妝

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例一：失神的表現(xiàn)：精神萎靡，目睛呆滯，轉(zhuǎn)動(dòng)遲鈍，形體消瘦面色晦暗，呼吸微弱，目閉口開，手撒。

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例二假神的表現(xiàn)：精神好轉(zhuǎn)，面頰色紅如妝。

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神亂常見的臨床表現(xiàn)及其特點(diǎn)：

神亂常見的臨床表現(xiàn)包括焦慮恐懼、狂躁不安、淡漠癡呆、猝然昏倒等。多見于癲、狂、癇、臟躁等病人。特點(diǎn)為：其癥狀具有反復(fù)發(fā)作性，但緩解期一般不出現(xiàn)神志失常等癥狀。

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2、望色（1）含義望色，又稱色診。是通過觀察面部和全身皮膚色澤的變化來診察病情的方法。色，即顏色，指皮膚色調(diào)的變化，主要反映血液和病邪的情況；澤，即光澤，指皮膚明亮度的變化，主要反映人體精氣的盛衰。

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(2)望色診病的原理：①色與血液密切相關(guān)一一心主血脈，其華在面；“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖崭[?！泵娌垦}豐盛，皮膚薄嫩，是臟腑氣血的外榮②色與精氣密切相關(guān)一一氣由臟發(fā)，色隨氣華，精氣充足，色鮮澤明，面色榮潤光華③色與神氣密切相關(guān)一一色為神之旗，是人體神之外現(xiàn)精充一一氣足一一血盛一一體健一一神旺一一色澤鮮明精虧一一氣乏一一血虧一一體弱一一神衰一一色澤晦暗④色與臟腑密切相關(guān)一一面部不同部位分候不同臟腑，如額部候心，鼻部候脾，右頰候肺，左頰候肝。通過觀察總體色澤和局部顏色的變化，可了解各臟腑、全身和局部的病變⑤色與病邪性質(zhì)密切相關(guān)——不同性質(zhì)的病邪影響色澤發(fā)生不同的變化，因此，觀察色澤的變化可了解病邪的性質(zhì)望皮色可了解臟腑的虛實(shí)，氣血的盛衰，病邪的性質(zhì)和對疾病的預(yù)后，即可幫助診病。

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（3）望色的內(nèi)容

常色——正常的、無病的面色主色——與生俱來的面色與膚色。主色有種族差異。面色客色——因季節(jié)、氣侯等不同，主色發(fā)生短暫的變化。

病色——因病而發(fā)生異常改變的面色善色——面色光明潤澤惡色——面色晦暗枯槁

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①國人正常面色的特點(diǎn)和意義：國人屬黃種人，其正常面色為紅黃隱隱，明潤含蓄，可因體質(zhì)稟賦、季節(jié)氣候不同而有差異。常色的特點(diǎn)是明潤、含蓄。明潤指面部皮膚光明潤澤，是有神氣的表現(xiàn)，反映臟腑功能正常；含蓄指面色紅黃隱隱，含于皮膚之內(nèi)而不特別暴露，是胃氣充足、精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。

18主色與客色

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②五色主病臨床常見病色有青、赤、黃、白、黑五種，分別見于不同臟腑和不同性質(zhì)的疾病。

20Ⅰ青色主寒證、痛證、驚風(fēng)、血瘀

小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青——多屬驚風(fēng)

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面色青灰、口唇青紫，肢涼脈微為心陽暴脫心血瘀阻，可見于真心痛等病人

22Ⅱ、赤色主熱（實(shí)熱或虛熱）實(shí)熱：高熱、口渴、便秘、面赤

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虛熱兩顴潮紅兼形體消瘦、午后潮熱、盜汗、五心煩熱

24Ⅲ、黃色主濕、虛、黃疸面色淡黃，枯槁無光稱“萎黃”常見于脾胃氣虛，氣血不足。

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面目虛浮稱“黃胖”為脾虛濕阻

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面目一身俱黃稱“黃疸”黃色鮮明如橘色屬“陽黃”為濕熱

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黃色晦暗如煙熏屬“陰黃”為寒濕

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面色蒼黃，為脾虛肝郁血瘀水停

29Ⅳ、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣面色晃白浮腫——陽虛水泛

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面色蒼白——里寒證

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淡白無華——?dú)庋澨?、虛寒證

32Ⅴ、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲、和瘀血面色黎黑，唇甲紫暗為心血瘀阻或腎陽虛證及寒證、痛證

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面色唇色黑，發(fā)枯齒槁——腎陰虧虛

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婦人眼眶灰黑無華——崩中漏下

353、望形態(tài)（形體和姿態(tài)）（1）、望形體

主要觀察病人形體的強(qiáng)弱胖瘦、肢體、體型等情況來認(rèn)識(shí)健康和疾病。（2）、望姿態(tài)

指觀察病人的行、走、坐、臥、立等體態(tài)來診斷疾病。

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正常人的形體

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肥胖消瘦

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41（二）局部望診1、望頭面頸項(xiàng)與頭發(fā)解顱

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頭面紅腫

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面目浮腫

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頭形過小

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痄腮

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口眼歪斜

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頭發(fā)異常

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2、望五官（1）眼五輪學(xué)說示意圖

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（2）耳耳與臟腑身形相關(guān)部位的區(qū)域劃分

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（3）、望鼻

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4、望口唇

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（5）望齒齦

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（6）望咽喉

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3、望軀體（1）頸項(xiàng)

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（2）胸

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（3）腹部

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（4）望四肢

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4、望皮膚主要觀察皮膚的外形變化及斑疹、痘瘡、癰疽、疔癤等情況斑——色深紅或青紫，平鋪于皮膚，斑疹不礙手，壓之不退色。有陽斑、陰斑之分疹——色紅，點(diǎn)小如粟，高出皮膚，礙手，壓之退色。有麻疹、風(fēng)疹、癮疹之分

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疹斑

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5、望二陰（1）望前陰

望前陰主要觀察形色變化，包括察看有無硬結(jié)、腫脹、潰蕩、腫物等。醫(yī)生檢查異性患者時(shí)，應(yīng)注意在護(hù)士或家屬陪同下進(jìn)行。（2）望后陰

望后陰主要觀察肛門有無紅腫、痔瘡、肛裂、瘺管及脫肛等。

68（三）望舌概述1、含義：望舌是通過觀察舌象，了解機(jī)體生理功能和病理變化的診察方法，是中醫(yī)特色診法之一。舌象則是舌質(zhì)與舌苔的生理和病理變化的綜合表現(xiàn)，對臨床診斷疾病和辨證治療有重要意義。

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2、舌診的原理（1）舌的結(jié)構(gòu)與舌象形成有密切聯(lián)系；

舌的形態(tài)結(jié)構(gòu)：舌是由橫紋肌組成的肌性器官，附著于口腔底部。舌上面稱舌背，舌背的人字溝之前部分為舌體，是望舌的主要部位；后部分為舌根，下面稱舌底，舌兩邊稱舌邊。

舌的組織結(jié)構(gòu)：舌面覆蓋一層半透明的粘膜，粘膜皺褶成許多細(xì)小突起，為舌乳頭。舌乳頭包括絲狀、菌狀、輪廓和葉狀四種，絲狀、菌狀乳頭與舌象形成密切相關(guān)舌象形成關(guān)系。絲狀乳頭與脫落細(xì)胞、食物殘?jiān)?、?xì)菌、粘液等共同作用，形成舌苔。菌狀乳頭的形態(tài)、數(shù)量、色澤的改變，是影響舌質(zhì)變化的主要因素

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舌的結(jié)構(gòu)

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（2）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成密切相關(guān)舌通過經(jīng)絡(luò)與臟腑緊密相聯(lián)手少陰心經(jīng)之別系舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，足少陰腎經(jīng)夾舌本，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，手太陰肺經(jīng)上咽喉與舌根相連。其他的臟腑組織，也通過經(jīng)絡(luò)直接或間接與舌產(chǎn)生聯(lián)系。故舌是一面鏡子，通過望舌，即可了解人體的健康狀況，也可了解臟腑氣血的盛衰，津液的盈虧等病變情況。一般來說，舌尖反映心肺的病變，舌中反映脾胃的病變，舌根反映下焦腎的病變，舌邊反映肝膽的病變

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（3）氣血津液與舌象形成及變化也有密切的關(guān)系。

舌為血運(yùn)豐富的肌性器官，有賴氣血的濡養(yǎng)和津液的滋潤。舌形、舌色與氣血的盈虧和運(yùn)行狀態(tài)有關(guān)，舌苔、舌質(zhì)的潤燥與津液的多少有關(guān)。故觀察舌形、舌色及苔、質(zhì)的潤燥，可判斷體內(nèi)津液的盈虧、氣血的盛衰和邪熱的輕重。

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3、舌診的方法及注意事項(xiàng)具體方法可概括為望舌的基本姿勢、順序、輔助方法三點(diǎn)。注意事項(xiàng)即注意光線、事物和口腔以及季節(jié)氣候、年齡、性別對舌象的影響。

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舌診的方法及注意事項(xiàng)

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伸舌錯(cuò)誤染苔

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4、舌診的內(nèi)容

舌神望舌質(zhì)舌色候臟腑虛實(shí)，形質(zhì)氣血盛衰動(dòng)態(tài)苔色以分析病邪的深苔質(zhì)邪正的消長舌體舌苔綜合分析望舌苔

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舌診內(nèi)容正常舌象：淡紅色，薄白苔舌體柔軟，運(yùn)動(dòng)靈活

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病理舌象：1、望舌質(zhì)（1）望舌神：干癟，晦暗

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（2）、望舌色（表1-2病理舌色的特征及其臨床意義）病理舌色特征臨床意義淡白舌較正常舌色淺淡，白多紅少或全無血色淡白舌主氣血兩虛、陽虛（虛寒證）紅舌較正常舌色紅主熱證——舌色愈紅，熱勢愈甚。舌尖紅，為心火；舌邊紅，為肝膽火絳舌較紅舌更深舌紅絳有苔為實(shí)熱，無苔為虛熱，紫紅或絳紅，苔少而干，見于營血熱盛青、紫舌全舌呈均勻青色或紫色或在舌中泛現(xiàn)青紫色主氣血運(yùn)行不暢。淡紫或暗紫而濕潤為陽虛；瘀斑、瘀點(diǎn)舌舌上局部出現(xiàn)青紫色斑點(diǎn)大小不一，不高于舌面紫暗或有斑點(diǎn)，為瘀血內(nèi)阻；舌青為寒凝瘀血重證；青紫舌還見于先天性心臟病或藥物、食物中毒等病癥

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淡白舌氣血不足陽虛水泛

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紅舌

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絳舌

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青、紫舌

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瘀斑、瘀點(diǎn)舌

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（3）、望舌形望舌體的形質(zhì)包括望舌的榮枯老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋等方面的特征。

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①榮枯、老嫩的特征與臨床意義（表1-3）舌體形質(zhì)特征臨床意義榮舌質(zhì)榮潤，紅活鮮明有神之象，津充氣足，病輕、預(yù)后好枯舌質(zhì)干枯，色澤晦暗無神之象，津虧氣乏，病重、預(yù)后差老（堅(jiān)斂蒼老）紋理粗糙，緊縮色暗邪氣盛實(shí)（實(shí)證）嫩（浮胖嬌嫩）紋理細(xì)膩，舌色淺淡正氣不足（虛證）

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榮舌枯舌

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老舌嫩舌

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②胖大、齒痕、瘦薄、腫脹舌的特征與臨床意義（表1-4）

舌體形質(zhì)特征臨床意義胖大舌較正常舌體大而厚淡胖齒痕為陽虛濕停；紅胖為里熱齒痕舌舌邊有齒痕胖大有齒痕為脾虛濕盛，不胖大有齒痕為氣血兩虛腫脹舌舌體腫大，色紅或紫紅腫為心脾熱盛，紫腫可見于中毒瘦薄舌較正常舌瘦小而薄色淡為氣血兩虛，色紅為陰虛火旺

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胖大舌—里熱紫腫舌—中毒

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瘦薄舌氣血不足陰虛有火

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齒痕舌

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③點(diǎn)刺舌及其臨床意義（表1-5）舌體形質(zhì)特征臨床意義點(diǎn)（星）舌蕈狀乳頭充血腫增大點(diǎn)、剌均為陽熱亢盛，紅星舌、楊梅舌為血分熱盛，點(diǎn)剌絳紫為熱盛血瘀剌（芒剌）蕈狀乳頭增大、高突，形如芒剌

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點(diǎn)刺舌

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④裂紋舌的形態(tài)、形成機(jī)制及臨床意義裂紋舌即舌面上出現(xiàn)各種裂溝、深淺不一、多少不等。裂紋舌無舌苔覆蓋者，多屬病理性；有舌苔覆蓋，多見于先天性。其形成與精血虧虛、陰津損耗、舌體失養(yǎng)、舌乳頭萎縮舌組織斷裂有關(guān)。臨床意義：舌淺淡而裂為血虛失養(yǎng)或腎陰不足；舌紅絳而裂為熱盛傷津。

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裂紋舌

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⑤其他舌形：舌衄，舌菌，舌疳舌衄舌菌

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（4）、望舌態(tài)正常舌體運(yùn)動(dòng)靈活，伸縮自如，軟硬適中，是氣血充盛、臟腑健旺的反映。病變可導(dǎo)致舌的動(dòng)態(tài)發(fā)生變化，表現(xiàn)為痿軟、強(qiáng)硬、歪斜、顫動(dòng)、吐弄、短縮等異常

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表1-6各種舌態(tài)的特征及其臨床意義舌態(tài)特征臨床意義痿軟軟弱無力，伸縮無能傷陰或氣血俱虛強(qiáng)硬板硬強(qiáng)直，不能轉(zhuǎn)動(dòng)高熱傷津或風(fēng)痰阻絡(luò)歪斜舌體伸出時(shí)偏向一側(cè)肝風(fēng)夾痰或痰瘀阻絡(luò)顫動(dòng)舌伸出時(shí)不自主顫動(dòng)動(dòng)風(fēng)（血虛、高熱或肝風(fēng)）吐弄舌伸于口外不能回縮—吐舌舌反復(fù)舐口唇四周者—弄舌病危吐舌為心氣已絕，弄舌為熱甚動(dòng)風(fēng)先兆，吐弄均為心脾有熱短縮舌體卷縮，不能伸長，嚴(yán)重者舌不抵齒，常與痿軟并見為病情危重的征象

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2、望舌苔望舌苔包括望苔質(zhì)和苔色兩方面內(nèi)容。苔質(zhì)——舌苔的厚薄、潤燥、膩腐、剝落舌苔苔色——即白苔、黃苔、灰黑苔

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（1）望苔質(zhì)①厚薄——反映病邪的淺深和輕重

薄苔——透過舌苔隱隱見到舌體——病情輕淺，胃氣未傷厚苔——不能透過舌苔見到舌體——病情較深重，或有痰濕、食積。

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厚、薄苔

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②潤燥——反映津液之存亡潤苔——舌苔干濕適中，不滑不燥——津夜未傷滑苔——舌苔水分過多，伸舌欲滴——主濕、主寒燥苔——舌苔少津，甚測干裂無津——津液已傷或津液失輸布糙苔——苔質(zhì)精糙，津液全無——熱盛傷津之重證

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潤、滑苔

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燥、糙苔

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③膩腐苔——反映中焦?jié)駶峒拔笟獾氖⑺デ闆r膩苔——苔質(zhì)顆粒細(xì)膩，中厚邊薄，揩之不去粘膩苔——苔上覆有一層粘液垢膩苔——苔膩而垢濁見濕濁、痰飲滑膩苔——苔膩而濕潤滑利食積為病燥膩苔——苔膩而干燥少津腐苔——苔質(zhì)顆粒粗大松浮，邊中皆厚，如豆渣，揩之可去——胃氣衰敗，濕邪上泛膿腐苔——腐苔上覆有一層瘡膿樣粘厚液體濕熱霉腐苔——腐苔上生糜點(diǎn)或滿舌白糜，形似凝乳熏蒸積粉苔——舌苔厚膩如積粉

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膩苔

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④苔之剝落——測胃氣、胃陰的存亡光剝舌——舌苔全部退去，如鏡面花剝苔——舌苔部分剝脫，邊界清楚地圖舌——舌苔部分脫落，邊緣厚而且界限清楚，形似地圖

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地圖舌鏡面舌

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（2）望苔色①白苔白苔——主表證、寒證、濕證薄白苔——表證初起，陽虛內(nèi)寒薄白潤苔——風(fēng)寒表證薄白干苔——風(fēng)熱表證薄白滑苔——外感寒濕亦見于陽虛濕停厚白苔——陽虛濕濁、痰飲內(nèi)停、食積不化

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薄白干苔薄白滑苔

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白厚膩苔

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②黃苔

淡黃苔——熱輕深黃苔——熱重焦黃苔——熱極黃苔一主里證、熱證黃膩苔——濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰飲化熱、食積熱腐黃糙苔、黃黑苔——熱邪傷津、燥結(jié)腑實(shí)證黃滑苔——寒濕化熱

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薄黃苔黃糙苔

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黃滑苔焦黃苔

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③灰黑苔苔灰黑而燥——熱證苔灰黑而潤——寒證黃膩灰黑苔——濕熱內(nèi)灰黑苔—主寒、熱證蘊(yùn)，日久不化苔焦黑干燥，舌質(zhì)干裂起刺一熱極津枯之證苔黃赤兼黑者為霉醬苔——

宿食濕濁化熱；血瘀氣滯；濕熱夾痰

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灰苔

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黑苔

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（四）望分泌物和排泄物（五）望小兒食指脈絡(luò)

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聞診是通過聽聲音和嗅氣味來診斷疾病的方法。二、聞診

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一、概述1、含義：

醫(yī)生通過對病人或其陪診者有目的地詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。三、問診

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２.問診的方法與注意事項(xiàng)⑴首先要問清疾病最主要的痛苦（主訴）所在和發(fā)病時(shí)間。⑵繼之圍繞疾病的主要痛苦的發(fā)生、發(fā)展、變化和治療，進(jìn)行有目的地詢問，還要了解其伴隨癥狀、現(xiàn)在的主要癥狀和過去的情況等，力求做到重點(diǎn)突出、了解全面，充分掌握疾病的所有資料。⑶問診時(shí)注意環(huán)境要安靜，避免干擾；對某些不便告人的病因應(yīng)單獨(dú)詢問。⑷醫(yī)生態(tài)度要認(rèn)真負(fù)責(zé)，耐心細(xì)致；語言要通俗易懂，切忌使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免出現(xiàn)悲觀、驚訝的語言和表情，幫助病人建立治療疾病的信心。⑸如病人敘述病情不夠清楚時(shí)，醫(yī)生可進(jìn)行必要的提示和啟發(fā)，但切不可憑個(gè)人的主觀意愿去暗示套問病人，以免所獲病情資料失真或與病情不符。⑹對危重病人的詢問應(yīng)扼要，以便爭取時(shí)機(jī)迅速搶救，待病情緩解后，再進(jìn)行詳細(xì)詢問。

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二、問診的內(nèi)容：

一般狀況：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等

主訴：病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、原因、部位、性質(zhì)以及處理情況病變過程：癥狀的性質(zhì)、程度，何時(shí)好轉(zhuǎn)或加重，有何變化等

現(xiàn)病史診治經(jīng)過：就診前曾做過何診斷何治療，效果及反應(yīng)如何現(xiàn)在癥：現(xiàn)在的主要痛苦和不適既往史：既往健康狀況、患病情況等

個(gè)人史：包括生活經(jīng)歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育等

家族史：與病人長期相處的父母、兄弟姐妹、愛人、子女等健康和患病情況

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三、問現(xiàn)在癥狀

問現(xiàn)在癥狀包括的內(nèi)容較復(fù)雜，明代醫(yī)家張景岳將其概括為《十問歌》，臨床可參照其內(nèi)容進(jìn)行詢問?！妒畣柛琛罚骸耙粏柡疅岫柡?，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲數(shù)閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)”。

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（一）問寒熱—辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽盛衰的重要依據(jù)1、惡寒、畏寒、發(fā)熱、惡風(fēng)的概念與臨床表現(xiàn)

惡寒，是病人有寒冷的感覺，雖覆被加衣或近火取暖，仍不緩解。

畏寒，病人自覺怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解。

惡風(fēng)，指遇風(fēng)怕冷，避之可緩的癥狀。發(fā)熱，一般指體溫高于正常，但也包括病人體溫正常，自覺全身或某一局部發(fā)熱。

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2、臨床中寒熱的四種表現(xiàn)及臨床意義：（1）發(fā)熱惡寒

惡寒重，發(fā)熱輕——外感風(fēng)寒外感病發(fā)熱重，惡寒輕——外感風(fēng)熱發(fā)熱輕而惡風(fēng)——傷風(fēng)表證初期（2）但寒不熱

新病惡寒——里寒實(shí)證（寒邪直中）久病畏寒——里虛寒證

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（3）但熱不寒

壯熱——里熱實(shí)證（陽明經(jīng)證）日脯潮熱：常于申時(shí)即日脯（下午

3-5時(shí)）之時(shí)發(fā)熱明顯或熱勢更甚；屬陽明潮熱

潮熱午后潮熱：午后發(fā)熱明顯，伴有身熱不揚(yáng)者，屬濕溫潮熱夜間潮熱：夜間熱甚，伴有五心煩熱或骨蒸發(fā)熱等，屬陰虛潮熱證。陰虛發(fā)熱

微熱發(fā)熱氣虛小兒夏季發(fā)熱

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（4）寒熱往來發(fā)無定時(shí)：指寒熱往來的發(fā)作無時(shí)間規(guī)律，為少陽病半表半里證發(fā)有定時(shí)：寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，有時(shí)間規(guī)律，每日發(fā)作一次，或二、三天發(fā)作一次，伴有劇烈頭痛、口渴、多汗等癥，見于瘧疾

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（二）問汗—診察病邪性質(zhì)及陰陽盛衰1、汗液形成機(jī)制：陰液陽氣蒸騰汗2、問汗的內(nèi)容：詢問汗出應(yīng)注意了解有汗、無汗，出汗時(shí)間、多少、部位及主要兼證。

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⑴有汗無汗的幾種情況與臨床意義表證有汗——為外感風(fēng)邪的中風(fēng)表虛證；或外感風(fēng)熱的表熱證表證無汗——為外感寒邪所致的傷寒表實(shí)證里證汗出——為外邪入里化熱證或里熱熾盛證里證無汗——見于久病患者，為津血虧虛、生化乏源之里虛證

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⑵特殊汗出的臨床意義：包括四種：自汗——日間汗出，動(dòng)則甚，主氣虛、陽虛證

盜汗——入睡汗出，醒后自止，主陰虛內(nèi)特殊汗出熱或氣陰兩虛證

絕汗——病情危重時(shí)出現(xiàn)大汗不止，為亡陰或亡陽之脫汗

戰(zhàn)汗——先全身戰(zhàn)粟抖動(dòng)，繼而汗出為戰(zhàn)汗，是疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，若汗后脈靜身涼，為邪去正復(fù)病向愈，若汗出身熱脈躁不安，為邪盛正衰之危候

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⑶局部汗出：

頭汗：即但頭汗出，見于上焦熱盛、中焦?jié)駸?、虛陽上越和陽盛之體

半身汗：身體的一半出汗，另一半無汗的是病變部位，見于中風(fēng)、截癱病人

手足心汗：惟手足心出汗較多，見于虛證、心脾兩虛或心腎不交

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（三）問疼痛1、疼痛的機(jī)制不通則痛——實(shí)證不榮則痛——虛證2、問疼痛的內(nèi)容——性質(zhì)、部位、程度、時(shí)間和喜惡

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⑴問疼痛的部位：

頭痛連項(xiàng)者屬太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛者屬少陽經(jīng)頭痛：前額連眉棱骨痛者屬陽明經(jīng)巔頂痛者屬厥陰經(jīng)胸痛：胸部正中或兩側(cè)疼痛，主要反映心肺病變脅痛：脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛，肝膽經(jīng)脈布于兩脅，主要反映肝膽病變脘痛：上腹部即臍上至劍突下，為胃脘部，主要反映胃的病變

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腹痛：腹部分為大腹小腹和少腹。臍上為大腹，屬脾胃。臍下至恥骨毛際為小腹，屬腎、大、小腸、膀胱、胞宮，應(yīng)結(jié)合按診確定病變臟腑。小腹兩側(cè)為少腹，足厥陰肝經(jīng)所過之處，主要反映肝經(jīng)與生殖系統(tǒng)的病變。腹部問診應(yīng)緊密結(jié)合按診，以便明確診斷病變部位背痛：背部為督脈、足太陽膀胱經(jīng)走行之處，肩背部又有手三陽經(jīng)分布，背痛往往與這引起經(jīng)脈病變導(dǎo)致經(jīng)氣不利所致腰痛：指腰脊正中或其兩側(cè)疼痛，“腰為腎之府”，腰痛與腎及脊部病變有關(guān)四肢痛：四肢、肌肉、筋脈疼痛，與風(fēng)濕、脾虛有關(guān)，足跟痛與腎虛關(guān)系密切周身痛：新病多為外感風(fēng)寒所致之實(shí)證疼痛，久病多為筋脈

失養(yǎng)之虛證

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（2）疼痛的性質(zhì)與意義

脹痛——疼痛伴有脹的感覺，為氣滯作痛的特點(diǎn)剌痛——疼痛如針剌之狀，為瘀血致痛的特點(diǎn)走竄痛——痛處游走不定，或走竄攻痛，為氣滯或風(fēng)濕痹痛固定痛——痛處固定不移，為瘀血或寒濕痹痛冷痛——疼痛伴冷感而喜暖，為寒痛灼痛——疼痛伴灼熱感，喜冷惡熱，為熱痛絞痛——疼痛劇烈如刀絞，為有形實(shí)邪阻滯致痛

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隱痛——疼痛不甚劇烈，可忍耐，綿綿不休，為虛痛重痛——疼痛伴沉重感，為濕痛掣痛——抽掣牽扯疼痛，連及它處，也稱引痛、徹痛，為肝氣不舒，經(jīng)脈阻滯空痛——疼痛有空虛感，為氣血不足之虛痛諸病疼痛的一般規(guī)律：一般的說，凡新病疼痛，痛勢較劇，持續(xù)不解，痛而拒按，多屬實(shí)證；久病疼痛，痛勢較輕，時(shí)痛時(shí)止，痛而喜按，多屬虛證。

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.（四）問頭身胸腹不適是指《十問歌》中問頭身胸腹部分除疼痛以外的其他不適，如頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木等。

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（五）問飲食口味

問飲食口味主要詢問患者有無口渴、飲水多少、喜冷喜熱，有無食欲、食量少、食物的喜惡，口中有無異常味覺和氣味等。通過詢問飲食口味情況，可了解人體內(nèi)津液的盈虧、輸布是否正常，脾胃及相關(guān)臟腑功能的盛衰。

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⑴口渴與飲水：口渴與飲水是體內(nèi)津液盛衰和輸布情況的反映，：①口不渴飲——多見于寒證、濕證。②口渴欲飲口微渴，兼發(fā)熱、咽痛不適——外感溫病初期，傷津較輕口大渴，兼身大熱、汗出、脈洪大——陽明經(jīng)證，津液大傷口渴多飲，兼食多、溲多、消瘦者——為消渴病，津液不化而下泄渴喜冷飲，兼身熱不揚(yáng)、苔黃膩——濕熱證，津液氣化障礙；或溫病營分證渴欲飲水，飲入即吐——為水停于胃的水逆證嘔吐后欲飲水者——為津液大傷，飲水自救口干，但欲瀨水不欲咽——為內(nèi)有瘀血

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⑵食欲與食量——判斷患者脾胃功能的強(qiáng)弱及疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。①食欲與食量的異常，

包括食欲減退、厭食、消谷善饑、饑不欲食和偏嗜食物等五個(gè)方面。

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不欲食——食欲不振，指不想進(jìn)食或食之無味食量減少概念納少-——食量減少，一般由不欲食所致食欲

納呆——無饑餓感，無進(jìn)食的要求，可食可不食，甚則惡食減退新病食欲減退——為正氣抗邪的保護(hù)性反應(yīng)，病情輕，預(yù)后良好久病食欲減退——為脾胃虛弱意義食少納呆——伴身重脘悶、苔厚膩者——

為濕盛困脾食少納呆——伴消化不良、苔厚膩者——

為食停胃脘

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厭食：厭惡食物，或惡聞食味。

兼見噯氣酸腐、脘腹脹滿——為飲食不節(jié)、食停胃脘；“傷食必惡食”兼見胸悶嘔惡、脘腹脹滿——為脾胃濕熱厭食油膩厚味、脅肋脹痛灼熱——為肝膽濕熱

孕婦厭食——為沖脈之氣上逆，重者則為妊娠惡阻

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消谷善饑：食欲過于旺盛，食后不久即感饑餓，進(jìn)食量多，或稱多食善饑

伴口渴、便秘、舌紅脈數(shù)等——胃火熾盛伴多飲、多尿、消瘦者——消渴病伴大便溏瀉者——胃強(qiáng)脾弱：

饑不欲食：是指患者雖有饑餓感，但不想進(jìn)食，或進(jìn)食不多，是胃陰不足，虛火內(nèi)擾的反映。

偏嗜食物：是指嗜食生米或泥土等異物，常見于小兒，多屬蟲?。徽Ｈ擞捎谏盍?xí)慣的不同，常有飲食偏嗜，婦女妊娠期間也有飲食偏嗜，均不屬病態(tài)。

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②依據(jù)食欲判斷疾病的預(yù)后：

疾病過程中，食欲恢復(fù)、食量漸增，是胃氣漸復(fù)，疾病向愈的征兆；若食欲逐漸不振，食量漸減，是脾胃功能逐漸衰弱的表現(xiàn)，提示病情加重；久病或重病患者，在很久不想進(jìn)食之后，突然欲食，為“除中”，是脾胃之氣將約的征象，病情危篤。

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⑶口味：口淡——見于脾胃氣虛或寒證口苦——見于肝膽火旺或熱證口甜——見于脾虛或脾胃濕熱證口澀——見于燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛、氣火上逆之怔口咸——見于腎虛及寒水上泛等證口粘膩——見于濕濁停滯、痰飲食積等證口舌麻木、感覺減退者——多見于肝陽化風(fēng)證口腔疼痛——脾胃火熱上炎或陰虛火旺證

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（六）問睡眠——了解人體氣血陰陽盛衰，心腎等臟腑功能的強(qiáng)弱。睡眠的異常：包括失眠和嗜睡兩方面1、失眠（1）含義：又稱不寐、不得眠，經(jīng)常不易入睡，睡而易醒或睡眠不實(shí)，徹夜不眠或伴多夢等（2）臨床意義

虛者多見于氣血虧虛、血不養(yǎng)心或心腎不交、陰虛火旺等

實(shí)者多見于痰熱上擾心神或食滯胃脘的“胃不和則臥不安”等

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2、嗜睡（1）含義：不論晝夜，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，為嗜睡或多寐（2）臨床意義一般多寐有虛有實(shí)，實(shí)者多見于痰濕內(nèi)盛，虛者多見于陽虛陰盛或氣血不足。

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（七）、問二便——可直接了解消化功能、水液代謝的情況，而且也是判斷疾病寒熱虛實(shí)的重要依據(jù)。詢問二便主要詢問大小便的性狀、顏色、氣味、時(shí)間、量的多少、排便次數(shù)、排便時(shí)的感覺及兼有癥狀等。

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1、問大便——便次、便質(zhì)和排便感（1）便次異常

便秘：便次明顯減少甚則秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長，或欲便艱澀不暢，又稱大便難。見于熱結(jié)、氣滯、血虛、津虧、氣虛、陽虛、寒實(shí)證等

瀉泄：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚則便如稀水一般新病瀉急者，多屬實(shí)證；久病瀉緩者，多屬虛證；見于感受外邪、內(nèi)傷食積、大腸濕熱、脾腎陽虛等

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完谷不化：大便中經(jīng)常含有較多未消化的食物，見于脾胃虛寒或腎虛命門火衰瀉泄（2）便質(zhì)

溏結(jié)不調(diào)：即大便時(shí)干時(shí)稀，見于肝脾

異常不調(diào)若大便先干后稀，多屬脾胃虛弱

膿血便：大便中夾有膿血，見于痢疾。先便后血，便血紫暗，為遠(yuǎn)血多見于脾不統(tǒng)血；先血后便，血色鮮紅，則為近血，多見痔瘡

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肛門灼熱：排便時(shí)肛門有灼熱感，多見于熱瀉或濕熱痢

里急后重：腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門重墜，便出不爽。多見于痢疾（3）排便

排便不爽：排便不通暢，有滯澀難盡之感

感異常多見于腸道濕熱、腸道氣滯或傷食瀉

滑瀉失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚則便出而不自知，又稱滑瀉。多見于久病年老體衰，或久瀉不愈的患者。新病腹瀉勢急，大便不能控制，為邪甚

肛門氣墜：肛門有下墜之感，甚則脫肛，勞累或便后加重，多見于久瀉久痢

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2、問小便——尿次、尿量和排尿感

尿量增多：尿次尿量明顯超過正常量次。小便清長量多者，多見于虛寒證。多飲、多食、多尿、消瘦者為糖尿病

尿量減少：尿次尿量明顯少于正常量次。多見于各種熱證、汗、吐、下證和水腫病等（1）尿量異常

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小便頻數(shù)：排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便新病小便頻數(shù)，短赤而急，下焦