臨床醫(yī)學(xué)概論-糖尿病

糖尿病

DiabetesMellitus

皖北醫(yī)學(xué)南院大蜀山內(nèi)分泌代謝科華弱1精選課件一、定義

糖尿病是一組代謝綜合征，是因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降(胰島素抵抗)等原因，引起的以糖代謝紊亂為主、繼發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)以及電解質(zhì)、酸堿平衡等代謝紊亂。以高血糖為共同主要特征，常伴有心血管、腎臟、神經(jīng)、眼部等器官的慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可因酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂而威脅生命。2精選課件

糖尿病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病率近年來(lái)直線上升。我國(guó)1980年報(bào)道該病患病率為0.69%,到1998年升至3.5%,在歐美國(guó)家可高達(dá)7~10%。由糖尿病引起的死亡人數(shù)僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤，稱(chēng)為“第三殺手”。糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素有：遺傳因素、肥胖、高齡、缺少體育活動(dòng)、吸煙、高血脂、高血壓和冠心病等。3精選課件

糖尿病是一種非常古老的疾病，伴隨人類(lèi)歷史進(jìn)展的全過(guò)程。早在7000年前古埃及莎草紙文獻(xiàn)已有記載，在古中國(guó)《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“

消渴癥”描述。

4精選課件古埃及莎草紙文獻(xiàn)

黃帝內(nèi)經(jīng)5精選課件

二、糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制

6精選課件遺傳因素環(huán)境因素免疫因素糖尿病

糖尿病病因的三個(gè)基本因素7精選課件(一)遺傳因素8精選課件（一）、遺傳因素1.1型糖尿病

1型患者的人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)的某些表型與正常人有明顯差異,而且不同種族之間也有明顯差異。一般認(rèn)為遺傳缺陷不是1型糖尿病的首要病因。9精選課件2、2型糖尿病

遺傳缺陷目前認(rèn)為是2型糖尿病的首要病因。一般認(rèn)為為多基因遺傳。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的機(jī)會(huì)超出普通人群10~30倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突變，如胰島素受體基因等，這些基因的異常決定了大多數(shù)2型患者的發(fā)病。但最終發(fā)病還需環(huán)境因素的參與。10精選課件(二)、環(huán)境因素1.1型糖尿病

病毒感染與1型糖尿病發(fā)病有一定關(guān)系。從1型患者體內(nèi)分離出的科薩奇B4病毒接種動(dòng)物后可引起動(dòng)物發(fā)生糖尿病。1型糖尿病發(fā)病多在病毒感染流行的秋冬季，發(fā)病前常有腮腺炎、風(fēng)疹和水痘等病毒感染。感染與發(fā)病的間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一。11精選課件2.2型糖尿病

肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病發(fā)病最主要的環(huán)境因素。肥胖可通過(guò)多種途徑，最終引起胰島素抵抗，引發(fā)糖尿病。此外，創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激因素可使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等對(duì)抗胰島素作用的激素分泌增多，也會(huì)導(dǎo)致血糖升高。12精選課件(三)、免疫因素

免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前認(rèn)為該病為自身免疫型疾病。在患者血清中可以檢出多種自身抗體，其中具有特異性的是谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島細(xì)胞表面抗體（ICSA）等。1型患者還常伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般認(rèn)為與免疫缺陷無(wú)關(guān)。13精選課件

糖尿病診斷的三個(gè)步驟一、判斷有無(wú)糖尿病；二、對(duì)糖尿病進(jìn)行分型；三、判斷是否存在糖尿病并發(fā)癥14精選課件1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有糖尿病癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L;

2.FPG≥7.0mmol/L;

3.OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L;

具備上述三項(xiàng)中任何一項(xiàng)，即懷疑糖尿病，具備其中任意兩項(xiàng)(可以同一項(xiàng)重復(fù))即可確診糖尿病。15精選課件異常的血糖代謝狀態(tài)糖耐量受損(IGT):空腹血糖<7.0mmol/L及2h血糖>7.8mmol/L（140mg/dl）并<11.1mmol/L（200mg/dl）

-----與代謝綜合癥相關(guān)

-----發(fā)展為糖尿病的高危險(xiǎn)性空腹血糖受損(IFG):空腹血糖>6.1mmol/L（110mg/dl）并<7.0mmol/L（126mg/dl)-----與代謝綜合癥相關(guān)16精選課件三、糖尿病的分型

1999年WHO將糖尿病按病因?qū)W分為四型：

1型糖尿病

2型糖尿病其他特殊類(lèi)型（繼發(fā)性糖尿?。┤焉锾悄虿。℅DM）17精選課件糖尿病新分型中的臨床階段指無(wú)論病因類(lèi)型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過(guò)的階段：正常血糖高血糖正常糖耐量IGT及（或）IFG糖尿病無(wú)需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存18精選課件1型糖尿病臨床特點(diǎn)多在30歲前發(fā)病,起病急,癥狀明顯,體型消瘦自身免疫性胰島炎和B細(xì)胞破壞減少發(fā)病初ICA陽(yáng)性60-85%,GAD抗體陽(yáng)性80-90%陽(yáng)性與HLA相關(guān),孿生子一致率為35-50&胰島素水平低于正常糖負(fù)荷后胰島素水平低平酮癥傾向必需胰島素治療19精選課件2型糖尿病臨床特點(diǎn)

多在40歲后發(fā)病,起病緩慢,癥狀相對(duì)輕或無(wú)超重或肥胖,無(wú)自身免疫胰島炎發(fā)病初,ICA陽(yáng)性小于5%,GAD-AB陽(yáng)性小于12%與HLA無(wú)關(guān)聯(lián),孿生子一致率為95-100&胰島素水平可正常,降低或高于正常糖負(fù)荷后胰島素分泌稍低,正常或高于正常,高峰后延無(wú)酮癥傾向一般不需要胰島素20精選課件1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別（一）特點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病

發(fā)病年齡多30歲以下多40歲以上

高峰年齡10~14歲60~70歲患病率0.1~1.0%

2~10%臨床發(fā)病多為急性多為漸進(jìn)性癥狀明顯多不明顯,甚至無(wú)癥狀病情較重一般較輕21精選課件

1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別（二）特點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病酮癥傾向明顯,多不明顯,在數(shù)

數(shù)周內(nèi)發(fā)生月~數(shù)年內(nèi)發(fā)生遺傳性不如2型明顯顯著體重多較瘦50~80%肥胖雙胎一致率25~50%

90~100%主要并發(fā)癥腎臟、視網(wǎng)膜心血管和神經(jīng)藥物治療必須用胰島素多用口服降血糖藥22精選課件其他特殊類(lèi)型糖尿病(繼發(fā)性糖尿病)1.胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷2.胰島素作用低下的遺傳缺陷3.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4.胰腺外分泌部疾病5.感染6.藥物或化學(xué)物質(zhì)7.某些罕見(jiàn)的自身免疫性疾病8.伴糖尿病的遺傳綜合征23精選課件

是指在妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常，懷孕前已經(jīng)診斷者稱(chēng)糖尿病合并妊娠。臨床上常見(jiàn)的糖尿病為1型和2型糖尿病，占95~98%,故一般講的糖尿病就指這兩種類(lèi)型.妊娠糖尿病24精選課件四、臨床表現(xiàn)

（一）代謝紊亂綜合征:本病的主要臨床表現(xiàn)是“三多一少”和乏力。這些癥狀都是由于葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂所致。25精選課件

胰島素不足胰島素抵抗胰島素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白質(zhì)合成減少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生長(zhǎng)遲緩

大量葡萄糖尿中排出

滲透性利尿多食、易饑

多尿滲透壓升高

口渴、多飲

26精選課件（二）糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷乳酸性酸中毒

27精選課件（二）糖尿病慢性并發(fā)癥

糖尿病眼部病變，視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致失明糖尿病腎臟病變，導(dǎo)致尿毒癥糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足

心、腦血管病變：腦梗塞、腦出血，心肌梗塞、猝死、下肢血管病變。28精選課件糖尿病并發(fā)癥微血管并發(fā)癥

大血管并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓病冠心病周?chē)鷦?dòng)脈硬化29精選課件糖尿病皮膚病變

色素沉著漸進(jìn)性壞死性脂沉積癥大皰性病變30精選課件糖尿病足31精選課件五、實(shí)驗(yàn)室檢查32精選課件（一）、尿糖測(cè)定

糖尿病患者的尿糖多為陽(yáng)性。但尿糖定性與腎糖閾值有關(guān)，當(dāng)血糖超過(guò)8.8~9.9mmol/L時(shí)出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性,因此早期、輕型患者尿糖可陰性，或僅餐后陽(yáng)性，而病程較長(zhǎng)的患者，由于腎糖閾值提高，即使血糖很高，尿糖也可陰性。所以尿糖只能用于糖尿病的輔助診斷和療效觀察，不能用于糖尿病確診。33精選課件（二）、血糖測(cè)定

血糖指血液中葡萄糖的濃度。一般指血漿血糖。血糖是確診糖尿病的唯一指標(biāo)和判斷糖尿病療效最直接的指標(biāo)。血糖暗測(cè)定時(shí)間不同分為空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。正常人FPG為3.9~6.1mmol/L34精選課件（三）、葡萄糖耐量試驗(yàn)

對(duì)于空腹或餐后血糖高于正常但又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑糖尿病者可做此試驗(yàn)進(jìn)行確診或排除。目前多用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)

。采用75克葡萄糖口服或食用100g饅頭。2小時(shí)后測(cè)血糖。糖尿病患者OGTT2h血糖>11.1mmol/L,正常人2h血糖<7.8mmol/L,介于7.8~11.1mmol/L者為糖耐量低減(IGT)。35精選課件（四）、糖基化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定

血中的葡萄糖可與血紅蛋白結(jié)合形成HbA1c。該指標(biāo)用于評(píng)價(jià)糖尿病患者近3~4月內(nèi)的血糖總體控制情況，該指標(biāo)持續(xù)升高被認(rèn)為是發(fā)生視網(wǎng)膜或腎病等慢性并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。正常值為4~6%。（五）、胰島素及胰島素釋放試驗(yàn)

用于1型患者和2型患者的鑒別。（六）、C肽及C肽釋放試驗(yàn)

患者已經(jīng)使用胰島素使用。意義同胰島素和胰島素釋放試驗(yàn)。36精選課件六、治療37精選課件治療目的

消除糖尿病癥狀,

防止或延緩并發(fā)癥保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育維持良好健康和勞動(dòng),學(xué)習(xí)能力38精選課件反映糖尿病控制的生化指標(biāo)

良好一般不良

血漿葡萄糖mmol/L空腹：4.4-6.17.0>7.0

非空腹：4.4-8.0 10.0>10.0糖化血紅蛋白％

<6.56.5-7.5

>7.5

血壓mmHg<130/80 >130/80->160/95 <160/95 體重指數(shù) Kg/m2

M<25M<27M27 F<24F<26 F26總膽固醇mmol/L <4.5 4.56.0 HDL-cmmol/L>1.11.1-0.9<0.9 甘油三酯mmol/L<1.5 <2.2 2.2 LDL-c計(jì)算 <3.0 2.5-4.0>4.0

這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi)39精選課件

（1）一般治療（糖尿病教育）

對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教,教會(huì)他們自行監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和學(xué)會(huì)注射胰島素的技術(shù)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。（2)飲食治療

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)，計(jì)算每日總熱量，然后分配為糖、脂肪和蛋白質(zhì)所占的比例。再進(jìn)一步確定食物的種類(lèi)和三餐進(jìn)食量，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。40精選課件飲食治療

是基礎(chǔ)治療，終身堅(jiān)持個(gè)體化是成功的關(guān)鍵

1型糖尿病:飲食計(jì)劃配合胰島素應(yīng)用,防止高血糖和低血糖2型糖尿病:肥胖者，降體重可增加胰島素敏感性,減少血中Ins水平改善高血糖和高血脂

41精選課件飲食治療

原則：1按理想體重及工作性質(zhì)計(jì)算總熱量。2適量的碳水化合物3合理的脂肪攝入量4適量的蛋白質(zhì)攝入量5豐富的膳食纖維7合理的餐次分配42精選課件飲食治療---

熱量的計(jì)算

理想體重:=身高(cm)-105

>標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，<標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦

使體重逐漸達(dá)至標(biāo)準(zhǔn)體重的5%

重體力中體力輕體力臥床

消瘦40-50403520-25單位:千卡/kg

正常40353015-20

肥胖353020-2515*兒童、孕婦、哺乳、消耗性疾病酌情增加43精選課件飲食治療---熱量的分配

糖:占總熱量50-60%，包括纖維素40g

蛋白質(zhì)：成人0.8-1.2g/kg

兒童,孕婦,乳母,消耗性疾病者1.5—2.0g/kg

糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/kg

腎功能不全者0.6g/kg1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白脂肪：占總熱量20-30%，約50-60g，飽和脂肪酸占1/3，膽固醇<300mg/日

分配:三餐:1/5,2/5,2/5或1/3,1/3,1/3四餐:1/7,2/7,2/7,2/744精選課件運(yùn)動(dòng)治療在醫(yī)生指導(dǎo)下，每天進(jìn)行一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)一定的時(shí)間(每次半小時(shí)－1小時(shí)),每周5天,長(zhǎng)期堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)最好在餐后1h進(jìn)行，防止低血糖發(fā)生。

促使肌肉組織利用葡萄糖，使血糖

利用游離脂肪酸使TG，HDL

改善Ins的敏感性，減輕Ins抵抗

增加能量消耗，減肥

中度高血壓可輕微改善

調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)

增強(qiáng)體力和柔韌性45精選課件運(yùn)動(dòng)治療意義

糾正高血糖，增加胰島素作用的敏感性，改善脂代謝紊亂，減少體重，提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力。運(yùn)動(dòng)量評(píng)估：

運(yùn)動(dòng)量適宜，運(yùn)動(dòng)后有微汗，輕松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日體力充沛。

不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的情況

合并糖尿病并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變（有眼底出血傾向），心肺功能不全，血壓高未控制心腦梗塞急性期，其他嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜空腹運(yùn)動(dòng)。46精選課件藥物治療

口服降糖藥

磺脲類(lèi)雙胍類(lèi)

-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑胰島素

超短效胰島素常規(guī)胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素47精選課件口服降血糖治療適用范圍：主要用于輕中度的2型患者，以刺激胰島素分泌或促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用?？蓡为?dú)使用，也可聯(lián)合使用，或與胰島素合用。禁忌：孕婦、糖尿病急性紊亂、1型糖尿病以及晚期、有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型患者。48精選課件

口服抗糖尿病藥物磺脲類(lèi)：直接刺激胰島素分泌。如優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡達(dá)等；雙胍類(lèi)：不刺激胰島素分泌，而促進(jìn)葡萄糖利用。如二甲雙胍；糖苷酶抑制劑：抑制糖類(lèi)物質(zhì)在腸道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰島素增敏劑：改善胰島素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：快速刺激胰島素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；49精選課件（四）、胰島素治療

胰島素治療的適應(yīng)癥：

1型患者口服降血糖藥治療無(wú)效酮癥酸中毒等急性代謝紊亂妊娠或分娩手術(shù)、創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

FriderickBanting（1894-1958）50精選課件

目前胰島素只能注射制劑，包括皮下注射、肌肉注射和靜脈給藥，常用劑型為短效胰島素(速效胰島素)、中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素。初期使用或急需控制的患者多用短效，病情穩(wěn)定后用中效或長(zhǎng)效。胰島素的劑量應(yīng)根據(jù)病情輕重，尿糖和血糖水平以及個(gè)體情況，從小劑量逐漸加大，并及時(shí)調(diào)整。51精選課件并發(fā)癥處理

處理糖尿病各種并發(fā)癥首先是要嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)控制血脂和血壓，并積極處理各種誘因。52精選課件糖尿病的治療原則玩好5個(gè)小球?。?！飲食藥物運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)教育53精選課件謝謝54精選課件糖尿病酮癥酸中毒一、定義：

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性代謝紊亂之一,不及時(shí)搶救可危及生命。常見(jiàn)的誘因以急性感染為主,以及胰島素中斷或減量不當(dāng),創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、妊娠和分娩等。常幾種誘因并存。55精選課件

二、發(fā)病機(jī)制

56精選課件1.血糖劇增

誘因所致的應(yīng)激狀態(tài)可使胰島素拮抗激素分泌增多，導(dǎo)致糖利用減少，糖生成和輸出增多。

2．酮體生成增多

由于胰島素不足或胰島素抵抗，以及胰島素拮抗激素分泌增多，導(dǎo)致脂肪分解加速，酮體生成增多，致使血酮體升高及尿中出現(xiàn)酮體，臨床上稱(chēng)為酮癥。由于酮體中的乙酰乙酸和β羥基丁酸均為有機(jī)酸，故酮體增多時(shí)可引起酸中毒。57精選課件三、臨床表現(xiàn)58精選課件

表現(xiàn)為糖尿病的癥狀明顯加重以及誘因的表現(xiàn)外，主要有下列表現(xiàn)：

（1）、酸中毒由于酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚集引起代