導(dǎo)管相關(guān)血流感染-王椿教授課件

血液科導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療新思路血液腫瘤患者免疫缺陷顯著血液腫瘤疾病本身及治療手段均不同程度影響患者免疫功能。A.Safdar(ed.),PrinciplesandPracticeofCancerInfectiousDiseases,CurrentClinicalOncology.SpringerScience+BusinessMedia,LLC2011血液科患者由于自身疾病導(dǎo)致的免疫缺陷以及治療過(guò)程中造成的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、免疫抑制等原因，使感染成為血液科主要的并發(fā)癥及死亡原因之一NirenbergAetal.OncolNursForum.2006;33(6):1193-201.感染比例(%)粒細(xì)胞數(shù)(mm3)<100一項(xiàng)粒細(xì)胞減少癥的綜述，資料來(lái)源涉及與粒細(xì)胞減少相關(guān)的論文、指南、Meta分析、正在進(jìn)行的大型研究、專(zhuān)家報(bào)告等。時(shí)間跨度從1966年-2006年。101-500501-1000>1000粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于100時(shí)，患者發(fā)生感染的比例最高粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，患者的感染發(fā)生率越高血液科輸液患者中靜脈留置導(dǎo)管占很大比例1.吳月麗,等.海南醫(yī)學(xué)，2013；24(14)：2154-52沈閔,等,護(hù)理實(shí)踐與研究，2011；08(17)：28-29圖A：對(duì)全院44個(gè)科室中的1051名輸液患者進(jìn)行靜脈輸液工具使用情況及靜脈輸液途徑的調(diào)查。圖A：48.0%的患者采用留置針輸液，37.2%的患者使用鋼針，9.4%的患者使用外周靜脈導(dǎo)管（PICC），5.4%的患者使用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。圖B：2005年1月-2010年9月住院的白血病患兒共507人，平均年齡8.2歲，均采用靜脈化療，化療周期3-3.5年。圖B：507名患兒中，使用留置針補(bǔ)液有200人（39.4%），中心靜脈置管75人（14.8%），外周中心靜脈置管102人（20.1%），靜脈輸液港130人（25.6%）。N.Ali,etal.TransplInfectDis.2014;16(1):98-105粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染245次培養(yǎng)中，40次（18.4%）培養(yǎng)獲得陽(yáng)性結(jié)果。其中18次（45%）為血流感染，22次（55%）為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，18次中有8次（44.4%）分離出表皮葡萄球菌。從2004年4月至2012年12月，共納入101名造血干細(xì)胞移植的患者，病程中這些患者共出現(xiàn)粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱245次，均行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概念導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。FrascaD,Dahyot-FizelierC,MimozO.CritCare2010;14:212靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，已成為不可或缺的醫(yī)療裝置，而伴隨的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染也已成為一個(gè)不可忽視的并發(fā)癥，是院內(nèi)血流感染的首要原因。PICC相關(guān)的血流感染

InfectControlHospEpidemiol2013;34(9):908-918院內(nèi)患者PICC感染率并不低于CVCPICC：外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管CVC:中心靜脈導(dǎo)管CRBSI影響

CRBSI可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)及病死率增加等嚴(yán)重后果RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2010;38:95-104e102導(dǎo)管相關(guān)血流感染常見(jiàn)致病菌2009年報(bào)道顯示，CRBSI最常見(jiàn)的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，再次是念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。Vineet的研究顯示，革蘭陽(yáng)性菌是PICC感染的主要病原菌MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.ClinInfectDis2009;49:1-45腔內(nèi)途徑污染：血栓形成：導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。接頭及液體污染：內(nèi)源性污染：細(xì)菌來(lái)自體內(nèi)其他部位的感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染葉文,張建平,黃國(guó)良,等.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志2008.3(8):505-507．CRBSI發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管相關(guān)性感染的特點(diǎn)：生物被膜病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。生物被膜的形成是導(dǎo)管相關(guān)性感染治療困難的主要原因從導(dǎo)管生物膜分離出的最常見(jiàn)的病原體為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌。DonlanRM.Biofilmsanddevice-associatedinfections.EmergInfecnDis,2001,7:277-281.導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療的難點(diǎn)多數(shù)抗菌藥物作用于細(xì)菌繁殖期，靜止期細(xì)菌難以殺滅。生物膜內(nèi)細(xì)菌難以殺滅，容易產(chǎn)生耐藥和持續(xù)感染。多數(shù)抗菌藥物殺菌后造成細(xì)菌溶解，刺激炎性因子釋放，導(dǎo)致機(jī)體更嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，多數(shù)是臨床診斷。導(dǎo)管的處理臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后在做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素包括：

導(dǎo)管的種類(lèi)感染的程度和性質(zhì)導(dǎo)管對(duì)于患者的意義再次置管的可能性及并發(fā)癥更換導(dǎo)管產(chǎn)生的額外費(fèi)用第一時(shí)間拔管，后藥物治療目前治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染的常見(jiàn)思路1目前治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染的常見(jiàn)思路2爭(zhēng)取帶管治療達(dá)托霉素對(duì)細(xì)菌生物被膜具有很好的穿透能力研究顯示，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺穿透細(xì)菌生物被膜的能力較弱，而達(dá)托霉素、替加環(huán)素、米諾環(huán)素能清除生物被膜中的細(xì)菌，其中達(dá)托霉素殺菌最快。RaadI,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007May;51(5):1656-60.MeanCFU/mlofMRSAinBiofilmDapto,達(dá)托霉素;Lzd,利奈唑胺;Vanco,萬(wàn)古霉素;Tige,替加環(huán)素;Mino,米諾環(huán)素;Rifam,利福平在MRSA生物被膜模型中的抗菌活性比較在MRSA生物被膜模型中的時(shí)間殺菌曲線22萬(wàn)古霉素對(duì)照組頭孢曲松達(dá)托霉素TheAmericanJournalofSurgery192(2006)344–354Day1Day2Day4達(dá)托霉素對(duì)生物被膜下的金黃色葡萄球菌的清除作用達(dá)托霉素快速?gòu)?qiáng)效的殺菌特性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：達(dá)托霉素對(duì)于感染MRSA的宿主，無(wú)論健康或粒缺，均有快速、強(qiáng)效的殺菌活性MortinLI,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51:1787-1794.達(dá)托霉素在血液腫瘤患者中導(dǎo)管相關(guān)

血流感染的療效研究設(shè)計(jì)比較達(dá)托霉素6mg/kg治療38例腫瘤病人的革蘭陽(yáng)性菌導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與傳統(tǒng)的萬(wàn)古霉素治療的有效性與安全性其中27例為血液系統(tǒng)腫瘤，11例為實(shí)體腫瘤排除了肺炎的病例InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)182–186ConclusionsIncancerpatientswithCRBSI,daptomycinwassignificantlyassociatedwithearlierclinicalandmicrobiologicalresponsecomparedwithvancomycin.Inaddition,daptomycinwasassociatedwithasignificantlybetteroverallresponseandtendedtobeassociatedwithalowernephrotoxicityrate.結(jié)論結(jié)論-在導(dǎo)管相關(guān)血流感染的腫瘤患者中，達(dá)托霉素與萬(wàn)古霉素

相比，有更快的臨床和微生物學(xué)應(yīng)答，并且伴有顯著意義的較好的總體反應(yīng)，及更少的腎毒性。革蘭陽(yáng)性菌導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥(CRB)患者特征

及達(dá)托霉素治療效果G.Forrest,H.Patel,K.HollowayOUTCOMESANDCHARACTERISTICSOFPATIENTS(PTS)TREATEDWITHDAPTOMYCIN(DAP)FORGRAM-POSITIVE(GP)CATHETER-RELATEDBACTEREMIA(CRB)47thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaOctober29-November1,2009,Philadelphia,PA研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)多中心的觀察性病例回顧研究對(duì)象：

240名CRB患者，其中可評(píng)估病例182名給藥方案：

——達(dá)托霉素最終劑量中位值6mg/kg（min3mg/kg，max14.5mg/kg）

——療程：去除導(dǎo)管患者14天（min2天，max61天）未去除導(dǎo)管患者11天（min1天，max49天）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)托霉素治療VRE-B菌血癥患者的療效評(píng)估（治愈、改善、失?。┙Y(jié)果—療效達(dá)托霉素治療革蘭陽(yáng)性菌CRBSI療效（n=182）達(dá)托霉素可有效治療金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌所致的CRBM.BASSETTI,etal,MinervaAnestesiol2011;77:821-7.-：不用于此適應(yīng)癥；+：二線替代藥物；++：對(duì)此適應(yīng)癥為良藥；+++：對(duì)此適應(yīng)癥為極佳藥物金黃色葡萄球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療藥物藥物皮膚及軟組織感染肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血流感染萬(wàn)古霉素++++++++替考拉寧++++++++達(dá)托霉素+++-++++++利奈唑胺++++++++替加環(huán)素++++++達(dá)托霉素是理想的治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染藥物血培養(yǎng)結(jié)果：若為金葡菌，拔除導(dǎo)管，若為表皮葡萄球菌，可試行保留導(dǎo)管1.熱病_抗微生物治療指南_桑福德41版-P61指南推薦達(dá)托霉素用于血流感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染感染部位常見(jiàn)病原體推薦治療方案靜脈導(dǎo)管感染表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌（MSSA/MRSA）若萬(wàn)古霉素?zé)o效或不能耐受，改用達(dá)托霉素6mg/KgIVqd推薦等級(jí)MRSA所致菌血癥和心內(nèi)膜炎MRSA所致cSSTIMRSA所致肺炎達(dá)托霉素A-IA-I

萬(wàn)古霉素A-IIA-IA-II利奈唑胺

A-IA-II革蘭陰性菌導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理G-桿菌所致CRBSI的治療失敗率和菌血癥復(fù)發(fā)率與保留導(dǎo)管相關(guān)(P<0.001)。

由鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌，這類(lèi)有形成生物膜傾向的桿菌所致,拔除導(dǎo)管是明智的選擇。嗜麥芽窄食單胞菌所致CRBSI少見(jiàn),可在免疫功能低下的宿主中出現(xiàn)。拔除導(dǎo)管至關(guān)重要,拔管者存活率為92%,而未拔除管者僅為54%。有關(guān)治療G-桿菌CRBSI的資料有限,一般建議盡早拔管對(duì)于部分有相關(guān)禁忌證(如新建血管通路受限、嚴(yán)重凝血功能異常等)且必須靠導(dǎo)管維持生命的患者,近期有關(guān)抗G-菌藥物封管(如慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶)聯(lián)合全身使用抗菌藥物的研究結(jié)果令人鼓舞。HannaH.InfectControlHospEpidemiol,2004,25:646-649.FriedmanND.JInfect,2002,45:47-53.PooleCV.NephrolDialTransplant,2004,19:1237-1244.李駿.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診治進(jìn)展.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012年第4期.念珠菌導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理在一項(xiàng)404例留置CVC的念珠菌血癥患者中,CVC留置時(shí)間大于72h則預(yù)后不良。因此,