慢性阻塞性肺疾病 (呼吸科)

慢性阻塞性肺疾病

(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)醫(yī)院呼吸科

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一、概述定義(Definition)：

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防、可以治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。

2

COPD的流行情況USestimatesStang,200056~85%Undiagnosed/misdiagnosedDiagnosedCOPD2.4~7millionEstimatedtotalCOPD16million患病率高：我國(guó)（2003年流調(diào)）8.2%（≥40歲)死亡率高：全球第四位死因，我國(guó)第三位死因診斷率低：

3

1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率44

COPD的流行情況USestimatesStang,200056~85%Undiagnosed/misdiagnosedDiagnosedCOPD2.4~7millionEstimatedtotalCOPD16million患病率高：我國(guó)（2003年流調(diào)）8.2%（≥40歲)死亡率高：全球第四位死因，我國(guó)第三位死因診斷率低：

5lobalInitiativeforChronic

bstructive

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L

DGOLD----COPD全球創(chuàng)議NHLBI/WHO,20016

慢性支氣管炎（ChronicBronchitis)定義：是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的

慢性非特異性炎癥臨床：是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后,

患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上,并連續(xù)

2年者

診斷：主要靠癥狀（咳嗽、咳痰）+排除其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、肺膿腫、支擴(kuò)等）7

肺氣腫

（PulmonaryEmphysema)定義：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管壁的破壞。診斷：

癥狀（氣短或呼吸困難）

根據(jù)

體征（肺氣腫體征）

胸部X線或肺CT（肺HRCT）

肺功能（RV）

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慢支、肺氣腫和COPD的關(guān)系

慢性支氣管炎

肺氣腫COPD氣流受限氣流受限（不完全可逆性氣流受限）正常COPD10

二、

COPD的病因和發(fā)病機(jī)制

病因(Etiology)--危險(xiǎn)因素:

環(huán)境因素：吸煙(最主要危險(xiǎn)因素)*

職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 戶外和室內(nèi)空氣污染感染

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體因素：

遺傳（例如：α1-抗胰蛋白酶缺乏）

氣道高反應(yīng)性

肺的發(fā)育、生長(zhǎng)不良等11

COPD的發(fā)病機(jī)制12

三、

COPD的病理

(Pathology)13

COPD病理14肺部炎癥

小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞

肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限

有害氣體和顆粒個(gè)體因素

缺氧、CO2潴留四、COPD的病理生理

(Pathophysiology)15*五、COPD的臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation)16癥狀：（部分患者可無癥狀）咳嗽：首發(fā)癥狀

咳痰：黏液白痰,合并感染時(shí)可膿痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀

喘息和胸悶：非特異性癥

全身性癥狀：體重、食欲、肌肉、情緒等改變體征：早期不明顯,疾病進(jìn)展可有肺氣腫體征，晚期可有肺心病體征17六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查肺功能檢查*：判斷氣流受限、病情客觀指標(biāo)吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%,說明不完全可逆氣流受限.COPD時(shí)可出現(xiàn)下列肺功能改變：FEV1/FVC<70%

FEVl占預(yù)計(jì)值百分比（FEVl%）下降深吸氣量(IC)減少、一氧化碳彌散量(DLCO)降低，殘氣容量／肺總量增高。18胸部X線檢查：

幫助確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)進(jìn)行鑒別。早期無明顯變化，后期可有肺氣腫、肺心病等改變1920212223血?dú)夥治觯?/p>

低氧血癥，疾病進(jìn)展出現(xiàn)高碳酸血癥、

呼吸衰竭。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：

PaO2＜55mmHg時(shí)，血紅蛋白、紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積＞55％診斷為紅細(xì)胞增多癥。

并發(fā)感染時(shí)：痰涂片見大量中性白細(xì)胞，培養(yǎng)常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。24暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能檢查*七、COPD的診斷

(Diagnosis)è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難*診斷COPD的金指標(biāo)25*COPD的診斷確診COPD的條件:1.有不完全可逆性氣流受限

即吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%

2.排除肺囊性纖維化、DPB、BOOP、支擴(kuò)、肺結(jié)核等已知病因引起的其它不可逆性氣流受限疾病26

COPD的嚴(yán)重度分級(jí)

分級(jí)

特征（分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）Ⅰ級(jí)：輕度COPD

FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰）

Ⅱ級(jí)：中度COPD

FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅲ級(jí)：重度COPD

FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）Ⅳ級(jí):極重度COPD

FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴慢性呼吸衰竭27

COPD的病程分期急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀減輕28

八、

COPD的鑒別診斷及并發(fā)癥鑒別診斷：

1、支氣管哮喘

2、支氣管擴(kuò)張

3、肺結(jié)核

4、充血性心力衰竭

5、肺癌、BOOP、DPB等并發(fā)癥：慢性呼衰、自發(fā)性氣胸、慢性肺心病29

COPD和其他疾病的鑒別診斷

診斷

鑒別診斷要點(diǎn)

COPD

中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

基礎(chǔ)心臟病史；胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)

支氣管擴(kuò)張

大量膿痰，有時(shí)咯血；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚

肺結(jié)核

所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎(BOOP)發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)

大多為男性非吸煙者；慢性鼻竇炎；肺HRCT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影、彌漫性細(xì)支氣管擴(kuò)張（過度充氣征）30

九、

COPD的治療

（Treatment)治療目標(biāo)：1、減輕癥狀，阻止病情進(jìn)展；2、延緩或阻止肺功能下降；3、改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量；4、降低病死率。31

COPD穩(wěn)定期的治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙

，盡量避免暴露其它危險(xiǎn)因素32RelationshipbetweenthesmokingandFEV1

33

COPD穩(wěn)定期的治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙

，盡量避免暴露其它危險(xiǎn)因素2、支氣管舒張藥（緩解癥狀主要藥物、有3

類，首選吸入劑型）34COPD常用的支氣管舒張藥用法口服(mg)霧化吸入量(mg)商品名及每次吸入量(ug)藥物類型

3次/日100氨茶堿(SR)

茶堿類

2次/日200緩釋或控釋型2次/日施立穩(wěn)50－100沙美特羅2次/日奧克斯都保4.5-9福莫特羅<8－12次/日5－10喘康速250－500特布他林<8－12次/日2.5－5.0萬托林100－200沙丁胺醇β2-激動(dòng)劑1次/日思力華18噻托溴胺3－4次/日0.25－0.5可必特40－80＋沙丁胺醇3－4次/日0.25－0.5愛全樂40－80異丙托溴胺抗膽堿能類35

COPD穩(wěn)定期的治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙

，盡量避免暴露其它危險(xiǎn)因素2、支氣管舒張藥（有3類，首選吸入劑型）3、糖皮質(zhì)激素(FEV1<50%預(yù)計(jì)值，且反復(fù)急性加重時(shí)，吸入)4、長(zhǎng)期家庭氧療36

COPD長(zhǎng)期家庭氧療*氧療指征：1、PaO2≤55mmHgorSaO2≤88%2、PaO255～60mmHgorSaO2

<89%，

伴肺動(dòng)脈高壓、或心衰、或

RBC壓積>55％達(dá)到目標(biāo)：

海平面、安靜狀態(tài)下，PaO2≥60mmHg或

SaO2≥90%

一般吸氧流量

1.0-2.0L/min,>15h/d）37

COPD穩(wěn)定期的治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙

，盡量避免暴露其它危險(xiǎn)因素2、支氣管舒張藥（有3類，首選吸入劑型）3、糖皮質(zhì)激素

(FEV1<50%預(yù)計(jì)值，且反復(fù)急性加重時(shí)，吸入)4、長(zhǎng)期家庭氧療5、其他：疫苗接種、康復(fù)治療、外科手術(shù)等38I:輕度FEV1≥80%II:中度50%≤FEV1<