口腔頜面外科臨床檢查

口腔頜面外科臨床檢查第1頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容口腔檢查1頜面部檢查2頸部檢查3顳下頜關(guān)節(jié)檢查4唾液腺檢查5第2頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口腔檢查口腔前庭內(nèi)容:唇、頰、牙齦粘膜唇頰溝唇頰系帶1.粘膜顏色有無(wú)瘺管潰瘍新生物腮腺乳頭

牙齦瘤腮腺乳頭第3頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口腔檢查頰癌第4頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口腔檢查2.艾滋病的口腔早期改變牙齦線形紅斑、壞死性牙周炎、白念感染3.牙及咬合檢查牙：探診和叩診-有無(wú)牙體牙周病變等多個(gè)牙或成排牙松動(dòng)：頜骨廣泛性炎癥或腫瘤第5頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

口腔檢查咬合錯(cuò)亂第6頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四咬合關(guān)系咬合錯(cuò)亂：頜骨骨折、頜骨腫瘤、TMJ病變正常張口度:三橫指3.7cm口腔檢查輕度開(kāi)口受限兩橫指2～2.5cm中度開(kāi)口受限一橫指1～2.0cm重度開(kāi)口受限不足一橫指1cm以內(nèi)完全開(kāi)口受限第7頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口腔檢查真性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直第8頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四固有口腔檢查內(nèi)容:腭、舌、口底、口咽口腔檢查第9頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腭部?jī)?nèi)容:硬腭、軟腭、懸雍垂1.粘膜色澤、質(zhì)地、形態(tài)2.畸形或缺損（腭隱裂）3.腭部腫塊口腔檢查上腭腫塊腭裂第10頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四舌內(nèi)容:舌體、舌根、舌腹粘膜、舌形、舌體大小、舌運(yùn)動(dòng)、舌系帶口腔檢查舌部血管瘤第11頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口腔檢查舌癌第12頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口底內(nèi)容:粘膜、頜下腺導(dǎo)管（頜下腺結(jié)石）口腔檢查口底癌第13頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口腔檢查口咽內(nèi)容:咽后壁、咽側(cè)壁、扁桃體、軟腭、舌根注意：需借助壓舌板、喉鏡等檢查第14頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四單手（拇指、食指）：唇、頰、舌雙合診雙手：口底、頜下口腔檢查第15頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙手合診口腔檢查第16頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頜面部檢查一.表情與意識(shí)神態(tài)檢查：1.口腔頜面部疾病的表征2.全身疾病及功能狀態(tài)的反應(yīng)。如：顏面表情常反應(yīng)病人的體質(zhì)狀況及病情輕重顱腦損傷或功能衰竭常伴有瞳孔和意識(shí)神態(tài)改變

第17頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頜面部檢查二.外形與色澤檢查：顏面部是否對(duì)稱、比例是否協(xié)調(diào)頜面部動(dòng)靜脈畸形第18頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ParotidGland&FacialNerveInjury面癱頜面部檢查第19頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三.面部器官檢查:1.眼

瞳孔變化是顱腦損傷的一個(gè)重要體征

眼部腫瘤及骨折-眼球的位置、運(yùn)動(dòng)情況、視力、復(fù)視2.鼻

前顱底骨折-有無(wú)腦脊液鼻漏

上頜竇癌-患側(cè)鼻阻塞或鼻腔內(nèi)有血性分泌物頜面部檢查第20頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.耳中顱底骨折-有無(wú)腦脊液耳漏耳部鄰近部位如TMJ及腮腺區(qū)的腫瘤或炎癥-注意檢查聽(tīng)力及耳部情況4.語(yǔ)音及聽(tīng)診檢查

腭裂-腭裂語(yǔ)音

舌根部腫塊-含橄欖語(yǔ)音

蔓狀血管瘤-吹風(fēng)樣雜音頜面部檢查第21頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頸部檢查一.一般檢查1.觀察頸部外形、色澤、輪廓、活動(dòng)度2.腫塊（炎癥or腫瘤）-腫塊與頸部重要血管神經(jīng)的關(guān)系（必要時(shí)行血管造影）3.頸前正中的腫塊或瘺管-發(fā)育畸形

甲狀舌管囊腫-隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)

第22頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四甲狀舌管囊腫第23頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二.淋巴結(jié)檢查(炎癥與腫瘤)1.體位：檢查者位于患者的右前與右前方，患者頭稍低，略偏向檢查側(cè)，以使皮膚肌群松弛。按一定順序，由淺入深，滑動(dòng)觸診2.順序：枕部、耳后、耳前、腮、頰、下頜、頦下、胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角、鎖骨上窩注意：腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、波動(dòng)感、粘連、對(duì)比檢查頸部檢查第24頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頸淋巴分區(qū)頸淋巴結(jié)包括頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸淺淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)，根據(jù)頸清掃術(shù)的需要，1991美國(guó)耳鼻咽頭頸外科基金學(xué)會(huì)將頸部淋巴結(jié)分為6個(gè)區(qū)：

第Ⅰ區(qū)(Level1)

包括頦下及頜下淋巴結(jié)。

第Ⅱ區(qū)(LevelⅡ)

為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣。

第Ⅲ區(qū)(LevelⅢ)

為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū)。

第Ⅳ區(qū)(LevelⅣ)

為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū)。

第V區(qū)(LevelV)

為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。

第Ⅵ區(qū)(LevelⅥ)

為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)及氣管周圍淋巴結(jié)。兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。

第25頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TMJ檢查顳下頜關(guān)節(jié)第26頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TMJ檢查一、面型及關(guān)節(jié)動(dòng)度檢查面部左右是否對(duì)稱，關(guān)節(jié)區(qū)、下頜角、下頜支和下頜體的大小和長(zhǎng)度是否正常，兩側(cè)是否對(duì)稱，頦點(diǎn)是否居中，面下1/3是否協(xié)調(diào)二、檢查顳肌、咬肌等咀嚼肌群的收縮力

1.觀察兩側(cè)是否對(duì)稱、協(xié)調(diào)2.在口內(nèi)按咀嚼肌的解剖部位，捫觸顳肌前份（下頜支前緣向上）、翼外肌下頭（上頜結(jié)節(jié)上方）、翼內(nèi)肌下部（下頜磨牙舌側(cè)后下方和下頜支內(nèi)側(cè)面），左右對(duì)比，檢查有無(wú)壓痛第27頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TMJ檢查三、下頜運(yùn)動(dòng)檢查

1.開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)、前伸運(yùn)動(dòng)、側(cè)頜運(yùn)動(dòng)-檢查關(guān)節(jié)功能、有無(wú)疼痛、彈響或雜音2.彈響發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、次數(shù)和響度3.兩側(cè)關(guān)節(jié)動(dòng)度是否一致，有無(wú)偏斜4.開(kāi)口度和開(kāi)口型是否正常，以及在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖四、牙合關(guān)系檢查1.咬合關(guān)系–有無(wú)紊亂、覆牙合、覆蓋情況及牙合曲線補(bǔ)償曲線2.牙磨耗是否均勻一致，程度如何第28頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四唾液腺檢查一.一般檢查內(nèi)容：三對(duì)大唾液腺及小唾液腺雙側(cè)對(duì)比的方法，觀察導(dǎo)管口和分泌物的情況（注意分泌物的顏色、流量和性質(zhì)）注意：探針應(yīng)鈍而細(xì)，且應(yīng)在排除有結(jié)石存在可能后方可進(jìn)行，以免將結(jié)石推向深部。第29頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙側(cè)腮腺良性肥大第30頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四唾液腺檢查二.分泌功能檢查

意義：明確疾病是阻塞性病變還是萎縮性分泌抑制，是局部病變的結(jié)果還是系統(tǒng)疾病的表征。包括2個(gè)方面：1.定性檢查：給病人以酸性物質(zhì)（2%枸櫞酸、維生素C、置于舌背或舌緣），使腺體分泌反射性增加；根據(jù)腺體本身變化和分泌情況，判斷腺體的分泌功能和導(dǎo)管的通暢程度。

第31頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四唾液腺檢查

A.刺激后導(dǎo)管口大量唾液流出，說(shuō)明分泌功能正常，導(dǎo)管無(wú)阻塞

B.唾液流出量較少或無(wú)唾液流出，同時(shí)腺體迅速增大，病人述腺體脹痛，說(shuō)明分泌功能存在，但導(dǎo)管阻塞

C.無(wú)唾液，無(wú)腺體變化及脹痛，說(shuō)明分泌功能可能已經(jīng)喪失第32頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.定量檢查包括唾液流量定量檢查和唾液成分定量檢查1.唾液流量除生理變化外，在某些病變時(shí)，流量也有相應(yīng)改變。急性口炎和重金屬中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎、唾液腺結(jié)石、淋巴上皮病等則可使唾液分泌明顯減少。2.唾液中含有電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、尿酸、酶等。在正常人有一定的正常值；在病理?xiàng)l件下，各種成分會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，因而有助于一些疾病的診斷。如唾液腺炎時(shí)鈉升高，鉀下降；唾液腺肥大時(shí)則鉀升高，鈉下降；而唾液腺炎、淋巴上皮病及口腔癌病人唾液中均可見(jiàn)SIgA升高。唾液腺檢查第33頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四門診病歷書寫第34頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題的重要依據(jù)。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第35頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四門（急）診病歷書寫基本要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。第36頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四門（急）診病歷書寫分類首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。第37頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四復(fù)診記錄患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\。主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)三次復(fù)診仍未明確診斷者，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住院治療。第38頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由相關(guān)醫(yī)師書寫。第39頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四搶救患者病歷記錄對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等；應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)簽名。第40頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四死亡患者病歷記錄說(shuō)明對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。第41頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四門急診病歷重點(diǎn)要求一般項(xiàng)目病史采集體格檢查輔助檢查診斷處理第42頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般項(xiàng)目門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。第43頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病史采集主訴現(xiàn)病史既往史第44頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷第45頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過(guò)程和療效；第46頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四既往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無(wú)特殊需注明第47頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四體格檢查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征第48頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。第49頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”第50頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）；處理過(guò)程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。處理后注意事項(xiàng)等；第51頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。第52頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書門（急）診手術(shù)知情同意書第53頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四特殊檢查、特殊治療知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第54頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四知情同意書可直接書寫在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或