糖尿病臨床表現(xiàn)及用藥

糖尿病的臨床用藥精選課件糖尿?。╠iabetesmellitus)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂。

糖尿病的臨床用藥精選課件糖尿病患病率顯著提高，在發(fā)展中國(guó)家表現(xiàn)更為突出。據(jù)WHO估計(jì)，全球目前糖尿病患者已超過1.9億，到2025年將增加到3億。糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家是中國(guó)，發(fā)病率最高的是南太平洋島國(guó)瑙魯，50歲以上的人群幾乎2個(gè)人就有1人患糖尿病。我國(guó)糖尿病發(fā)病率由來已久，0.67%(80年)上升至3.6%(96年)，中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約9700萬。我國(guó)DM患病率還會(huì)繼續(xù)增加。精選課件1型糖尿?。═1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病的分型根據(jù)1997年ADA建議，分為4個(gè)類型：精選課件一、1型糖尿病

該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向；年齡主要是幼年及青少年，較瘦小。患者胰島B細(xì)胞破壞引起胰島素絕對(duì)缺乏。1.免疫介導(dǎo)糖尿病本型是由于胰腺B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)損傷而引起。自身免疫反應(yīng)標(biāo)志有：胰島細(xì)胞自身抗體（ICA）胰島素自身抗體（IAA）谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD）約85~90%的病例有一種或幾種自身抗體陽性。精選課件2.特發(fā)性糖尿病

較少見，具有1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn),始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表現(xiàn)明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。精選課件二、2型糖尿?。ㄕ?0％以上）

此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多。主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。本型較少發(fā)生酮癥酸中毒。有較強(qiáng)的遺傳易感性。對(duì)磺脲類口服降糖藥有效。精選課件三、特殊類型糖尿病

1.

B細(xì)胞功能遺傳性缺陷2.胰島素作用遺傳性缺陷胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。3.胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)。4.內(nèi)分泌疾病如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)性糖尿病。精選課件四、妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。在妊娠結(jié)束后6周按血糖水平再評(píng)估。糖尿病空腹血糖過高（IFG）

糖耐量減低（IGT）

正常血糖精選課件一、1型糖尿病1型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備:易感基因和環(huán)境因素在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島B細(xì)胞自身免疫引起胰島B細(xì)胞損傷。在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致糖尿病。病因和發(fā)病機(jī)制

精選課件環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物（牛奶）、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病精選課件二、2型糖尿病1、遺傳因素2型糖尿病具有更強(qiáng)的遺傳傾向(較1型更明顯)有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的3~40倍。糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳易發(fā)生糖尿病的體質(zhì)。單卵雙生共顯率(90～100％)精選課件2、環(huán)境因素（1）肥胖

肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要的誘發(fā)因素，特別是中心型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)重要原因。（2）飲食飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增加、營(yíng)養(yǎng)過剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。精選課件3.體力活動(dòng)減少

西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動(dòng)，上班期間有自動(dòng)化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動(dòng)半自動(dòng)化。4.應(yīng)激狀態(tài)

隨著社會(huì)發(fā)展人們承受的應(yīng)激機(jī)會(huì)增多，易使人情緒緊張、波動(dòng)，造成心理壓力。精選課件胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：兩個(gè)緊密相關(guān)的機(jī)制慢性高血糖癥高胰島素血癥只作用于胰島素不足

?細(xì)胞功能衰竭高胰島素血癥體重增加只作用于胰島素抵抗

餐后高血糖胰島素抵抗胰島素不足GrimaldiA.etal.,Lesdiabètes.Ed.Lavoisier,Paris(1995)精選課件遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正常胰島素抵抗胰島素分泌↓糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動(dòng)年齡(歲)2030405060重點(diǎn)精選課件精選課件糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少”。即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。2型糖尿病患者起病緩慢，癥狀相對(duì)較輕甚至缺少癥狀。有的僅表現(xiàn)為乏力，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。臨床表現(xiàn)精選課件1、2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡青少年發(fā)病<30歲成人發(fā)病，>40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲癥狀常典型，消瘦不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥自發(fā)性酮癥傾向酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變?yōu)橹鞔笱懿∽優(yōu)橹饕葝u素及C肽低下或缺乏峰值延遲或不足自身抗體多陽性常為陰性胰島素治療反應(yīng)依賴外源性胰島素生存不依賴胰島素，應(yīng)用生存，對(duì)胰島素敏感時(shí)對(duì)胰島素抵抗精選課件糖尿病并發(fā)癥的分類

急性慢性

大血管微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒冠心病腦卒中外周血管病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變精選課件糖尿病并發(fā)癥患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽MAU蛋白尿心梗/腦卒中精選課件糖尿病酮癥酸中毒（DKA）（一）誘因常見的誘因有感染、胰島素治療中斷、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。糖尿病急性并發(fā)癥精選課件

（二）臨床表現(xiàn)多數(shù)病人在病情嚴(yán)重時(shí)有多尿、多飲和乏力。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。常伴有煩躁、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味。精選課件胰島素抵抗與缺血性腦血管病的關(guān)系

美國(guó)著名糖尿病學(xué)家Reaven于1988年提出了“X綜合征”，也稱代謝綜合征.肥胖癥、II型糖尿病、高血壓、高胰島血癥，脂質(zhì)代謝異常以及冠心病精選課件血管病與IR密切相關(guān)IR時(shí)機(jī)體對(duì)胰島素敏感性和反應(yīng)性下降，導(dǎo)致一系列代謝異常，如糖脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能受損、血壓升高、凝血機(jī)制異常等這些改變正是導(dǎo)致腦血管病的病理基礎(chǔ)精選課件胰島素抵抗與內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮素含量的增加是內(nèi)皮細(xì)胞功能受損的一個(gè)標(biāo)志，而血管內(nèi)皮損傷則是血管病變的基礎(chǔ)。（內(nèi)皮素血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的主要血管因子，與內(nèi)皮衍生舒張松弛因子NO共同作為血管活性物質(zhì)維持血管的基礎(chǔ)張力。二者之間合成、釋放失衡是影響血管基礎(chǔ)張力、腦血流儲(chǔ)備的關(guān)鍵。ET可引起腦血管和腦微血管收縮，導(dǎo)致腦缺血。精選課件IR與腦缺血以IR為基礎(chǔ)的代謝紊亂，表現(xiàn)為ET異常增高。文獻(xiàn)報(bào)道胰島素可以刺激人體ET的生成和釋放。胰島素升高的同時(shí)，ET呈平行升高，二者顯著相關(guān)。胰島素還可刺激ET受體mRNA水平升高，對(duì)ET的敏感性升高。

伴有高胰島素血癥的IR可導(dǎo)致大動(dòng)脈內(nèi)皮功能失調(diào)。精選課件血管內(nèi)皮是胰島素作用的靶器官，其損傷可引起內(nèi)皮表面的胰島素受體結(jié)構(gòu)和分布異常，影響二者結(jié)合。內(nèi)皮損傷使內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)于調(diào)節(jié)胰島素敏感組織的血流和促使胰島素向靶組織轉(zhuǎn)運(yùn)的速度減慢，從而產(chǎn)生IR。IR與內(nèi)皮素在腦血管疾病中互為因果關(guān)系,高內(nèi)皮素血癥、高胰島素IR等因素加重了腦梗死患者的病情。。精選課件胰島素與脂代謝胰島素調(diào)節(jié)脂代謝的機(jī)制主要包括：通過抑制激素敏感性脂肪酶阻止脂肪細(xì)胞分解；激活蛋白脂酶促進(jìn)血液循環(huán)中脂蛋白釋放游離脂肪酸進(jìn)入組織，降低血FFA，同時(shí)增加外周組織對(duì)甘油三脂的清除。精選課件胰島素抵抗與脂代謝紊亂在IR狀態(tài)下，脂酶和肝脂酶活性增高，使FFA、極低密度脂蛋白和載脂蛋白B水平增高，高密度脂蛋白分解增加，含量減少，而具有促動(dòng)脈粥樣硬化作用的低密度脂蛋白-膽固醇增多；這些脂代謝的改變無疑增加了IR患者動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性，以及缺血性腦血管病的發(fā)生。精選課件胰島素抵抗與凝血功能異常IR可引起血液高凝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為高纖維蛋白原水平，高纖溶酶原激活抑制物（Plasminogenactivatorinhibitor，PAI-1）水平以及血小板過度活化。精選課件IR時(shí)血小板反應(yīng)增強(qiáng)機(jī)制：（1）血糖增高的直接作用：高血糖的滲透壓可以直接增加血小板的反應(yīng)性；（2）血管功能失調(diào)：血管內(nèi)皮產(chǎn)生的前列環(huán)素和一氧化氮減少，血小板的活化作用增強(qiáng)，表現(xiàn)為對(duì)誘導(dǎo)劑的敏感性增加、黏附分子表達(dá)增加，從而促進(jìn)了血栓形成及炎癥反應(yīng)。此外，IR常伴有凝血因子及組織因子的增多，促進(jìn)了血栓形成。精選課件IR時(shí)PAI-1增高IR時(shí)PAI-1表達(dá)增加，抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維凝塊形成和血小板聚集。機(jī)制可能是因脂肪組織增加而升高了PAI-1，也可能是細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子濃度增加促進(jìn)了PAI-1的表達(dá)。也可能是是胰島素和胰島素原對(duì)PAI-1表達(dá)的直接作用。PAI-1表達(dá)增加使得纖溶活性降低，血栓形成。精選課件胰島素對(duì)血管活性的調(diào)節(jié)胰島素有調(diào)節(jié)代謝和血管活性的雙重作用。在正常血糖水平環(huán)境下，外源性輸注胰島素可以增加交感神經(jīng)活性，誘導(dǎo)正常血壓組去甲腎上腺素釋放增加35%，增加乙酰膽堿所致的冠狀動(dòng)脈痙攣和大動(dòng)脈的僵硬度，抑制緩激肽、組胺對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張作用；抑制細(xì)胞膜上的Na+－K+ATPase的活性，使胞內(nèi)Ca2+增高，血管收縮；腎小管對(duì)鈉的重吸收增加導(dǎo)致水鈉潴留，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使血壓升高；精選課件IR時(shí)的游離脂肪酸通過激活絲裂原活化蛋白激酶抑制血管內(nèi)皮的一氧化氮合酶，使舒血管活性物質(zhì)NO減少，進(jìn)一步使血壓增高。精選課件胰島素抵抗與血管平滑肌細(xì)胞增殖研究發(fā)現(xiàn)，高胰島素血癥使動(dòng)物平滑肌細(xì)胞增殖率明顯增加，小動(dòng)脈中膜增厚和心肌肥大，能增加腎小管對(duì)鈉離子的重吸收。胰島素是促細(xì)胞分裂的因子，可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞分裂并間接的通過刺激與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的細(xì)胞因子而誘發(fā)血管平滑肌增生、動(dòng)脈內(nèi)膜和中層血管平滑肌硬化，管壁增厚、管腔狹窄，主要組織器官供血不足，發(fā)生缺血性疾病。精選課件胰島素抵抗與血管炎癥IR個(gè)體的炎癥因子，如C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等水平明顯升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，鼠輸注TNF-α可產(chǎn)生IR，大鼠模型的肥胖程度、IR程度與其脂肪組織中TNF-αmRNA表達(dá)水平相平行。精選課件正常情況下TNF-α具有抗腫瘤、抗感染，促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化的作用。如果TNF-α過多，則增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的合成釋放，抑制組織纖溶酶原激活物的釋放及誘導(dǎo)PAI-1的分泌而抑制纖溶反應(yīng)，下調(diào)血栓調(diào)解素的表達(dá)，從而抑制具有抗凝作用的蛋白C的激活TNF-α可影響血管舒縮活性物質(zhì)的表達(dá)，引發(fā)血管收縮，增加局部卒中的危險(xiǎn)。精選課件糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)（1999WHO）

精選課件WHO推薦的血糖控制良好的標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖（FPG）≤6.1mmol?L-1

餐后血糖（PPG）≤8.0mmol?L-1老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）≤7.0mmol?L-1，餐后血糖（PPG）≤10.0mmol?L-1精選課件糖尿病的綜合治療糖尿病教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)血糖精選課件原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和藥物治療。精選課件一、飲食治療基礎(chǔ)治療措施，長(zhǎng)期嚴(yán)格堅(jiān)持1.總熱量：理想體重×25-40kcal理想體重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g.蛋白質(zhì)：占15%，0.8-1.2g/kg，動(dòng)物蛋白1/3以上。產(chǎn)熱4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。3.合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配精選課件二、運(yùn)動(dòng)治療不宜參加比賽和劇烈的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序慚進(jìn)。選擇自已愛好的、合適運(yùn)動(dòng)，如打網(wǎng)球、羽毛球、籃球、游泳、慢跑等、散步等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間的安排，每天30~60分鐘。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以中等有氧運(yùn)動(dòng)為宜。精選課件

三.藥物治療胰島素口服降糖藥主要有5類：磺脲類雙胍類a葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。精選課件胰島素胰島素在糖尿病治療中所發(fā)揮的作用是其他任何藥物不可比擬的。酸性蛋白質(zhì)，56KD，由A、B兩條鏈組成。目前臨床上有動(dòng)物胰島素及人胰島素系列。精選課件藥理作用（1）對(duì)代謝的影響①糖代謝：胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一的降血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。②脂肪代謝促進(jìn)肝臟合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，減少脂肪酸和酮體的生成。③蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解；精選課件（2）促細(xì)胞生長(zhǎng)作用：與胰島素樣生長(zhǎng)因子受體結(jié)合，發(fā)揮促細(xì)胞生長(zhǎng)作用作用機(jī)制胰島素＋胰島素受體α亞單位→酪氨酸蛋白激酶→→→第二信使（磷脂肌醇系統(tǒng)）→細(xì)胞效應(yīng)精選課件胰島素的來源動(dòng)物（豬或牛）胰島素半合成人胰島素：與人胰島素結(jié)構(gòu)完全一樣。人胰島素人胰島素類似物：速效和超長(zhǎng)效胰島素精選課件人胰島素較動(dòng)物胰島素的優(yōu)點(diǎn)免疫原性小過敏反應(yīng)少生物效價(jià)較高副作用少精選課件精選課件胰島素的給藥途徑皮下注射最常用，可應(yīng)用注射器、胰島素筆、胰島素噴射器和胰島素泵持續(xù)皮下輸注方式。注意與進(jìn)餐相配合一致。靜脈給藥只能用速效胰島素，主要用于糖尿病急癥的搶救和含糖液體的輸注時(shí)。肌肉肌肉注射吸收較皮下快，尤易發(fā)生運(yùn)動(dòng)后低血糖，臨床很少使用。精選課件

筆式胰島素或胰島素泵的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)劑量準(zhǔn)確使用和攜帶方便注射無痛可克服患者對(duì)注射器的恐懼患者的依從性好精選課件胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥、圍手術(shù)期及感染應(yīng)激等對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療精選課件胰島素治療的方法替代治療補(bǔ)充治療使用原則個(gè)體化，從小劑量開始（皮下）1型糖尿?。禾娲委?型糖尿?。貉a(bǔ)充治療或替代治療若口服降糖藥物轉(zhuǎn)為胰島素替代治療，初始劑量應(yīng)減少。聯(lián)合胰島素治療（NPH)：初始劑量則更小。精選課件胰島素的副作用低血糖反應(yīng)：多見于胰島素劑量過大；未按時(shí)進(jìn)餐；肝、腎功能不全的病人。皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良胰島素過敏高胰島素血癥胰島素抗藥性胰島素水腫：數(shù)日內(nèi)可自行吸收體重增加：尤以老年2型糖尿病人多見精選課件口服降糖藥針對(duì)葡萄糖產(chǎn)生過多的藥物

1、α-葡萄糖苷酶抑制劑2、糖異生抑制劑

針對(duì)胰島素不足的藥物

1、β細(xì)胞修復(fù)劑或再生劑2、胰島素制劑3、胰島素降解抑制劑4、胰島素促泌劑

（1）磺脲類藥物（2）苯丙酸衍生物（3）氨基酸衍生物（4）類胰高糖素肽-1針對(duì)胰島素抵抗的藥物

1、噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）2、雙胍類藥物3、胰島素受體激動(dòng)劑4、L-酪氨酸衍生物5、化學(xué)元素精選課件常用口服抗糖尿病藥物的分類促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素的制劑磺脲類降糖藥（SUs）餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈、那格列奈）促進(jìn)外周組織增加葡萄糖利用的藥物雙胍類（二甲雙胍）抑制腸道葡萄糖吸收的藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（TZDs）噻唑烷二酮類，雙胍類精選課件胰島素促泌劑通過作用于胰島B細(xì)胞膜受體，促使胰島素釋放，從而產(chǎn)生降糖效果SUs臨床使用已有數(shù)十年的歷史，種類較多。SU是目前臨床上用于治療2型糖尿病的主要藥物之一。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑新型降糖藥----那格列奈、瑞格列奈精選課件常用的磺脲類藥物精選課件磺脲類藥物的降糖機(jī)制胰腺內(nèi)作用機(jī)制：促使β細(xì)胞ＡＴＰ敏感的鉀離子（Ｋ+ＡＴＰ）通道關(guān)閉，是刺激胰腺β細(xì)胞釋放胰島素的主要機(jī)制；胰腺外作用機(jī)制：

增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能繼發(fā)于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亞莫利可增加胰島素敏感性。精選課件格列美脲的特點(diǎn)格列美脲與受體呈“開-關(guān)”式的結(jié)合與解離胰島素分泌由血糖及藥物濃度雙重調(diào)節(jié)臨床研究和實(shí)踐中亞莫利發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)及嚴(yán)重程度低于其他SU

擬胰島素作用，增強(qiáng)胰島素敏感性精選課件磺脲類藥物適應(yīng)癥可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥；老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮；輕－中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；病程較長(zhǎng)，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中－長(zhǎng)效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。FPG＜13.9mmol/L、有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細(xì)胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陰性的糖尿病患者對(duì)磺脲藥物反應(yīng)良好精選課件磺脲類藥物使用方法適用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量起步餐前服用（餐前半小時(shí)）劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素合用精選課件禁忌癥1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿??；2型糖尿病患者有嚴(yán)重肝腎功能異常者；對(duì)磺脲類降糖藥物過敏者；在發(fā)生糖尿病急性合并癥如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，或并有嚴(yán)重慢性合并癥者；在有應(yīng)激情況下，如有嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等。精選課件副作用低血糖：增加藥物低血糖事件的主要因素有高齡，飲酒，肝／腎疾病，多種藥物相互作用。體重增加其他不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，貧血，血小板減少，皮疹對(duì)心血管系統(tǒng)的可能影響：影響缺血預(yù)適應(yīng)精選課件缺血性預(yù)適應(yīng)是心臟自身保護(hù)的一種重要功能其生理基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞KATP的激活，通道開放磺脲類降糖藥的藥理作用為關(guān)閉β細(xì)胞膜上的KATP不同的磺脲對(duì)心肌細(xì)胞的關(guān)閉作用有差別：格列本脲抑制缺血預(yù)適應(yīng)，而格列美脲無不良影響糖尿病患者伴缺血性心臟病者應(yīng)選擇對(duì)β細(xì)胞選擇性高、較少影響心臟缺血性預(yù)適應(yīng)的品種精選課件磺脲類藥物原發(fā)失效指應(yīng)用SU三個(gè)月，血糖無明顯下降。排除患者飲食依從性的問題或高血糖的毒性作用。病例選擇不當(dāng)是最可能的原因，即選擇了β細(xì)胞功能已明顯衰退的糖尿病患者（包括T1D和T2D患者）精選課件SU繼發(fā)失效指使用SU至少一年，空腹血糖曾經(jīng)兩次降至8mmol/L以下（排除原發(fā)失效），SU已用至最大治療劑量3個(gè)月，但空腹血糖仍>10mmol/L，GHbA1c>9.5%。繼發(fā)失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐漸發(fā)展的過程，導(dǎo)致β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退。精選課件繼發(fā)失效常見原因患者的因素：飲食依從性差、服藥方式的錯(cuò)誤、生活方式的改變和精神壓力增大等。疾病的因素：選擇了某些β細(xì)胞功能緩慢衰退的特殊糖尿病類型，如線粒體糖尿病。合并降低胰島素敏感性的并發(fā)病，如隱性感染等。治療的因素：長(zhǎng)期接觸大劑量的SU，β細(xì)胞對(duì)SU產(chǎn)生“抵抗”、高血糖降低藥物的吸收和毒性作用、同時(shí)使用致糖尿病的藥物，如皮質(zhì)醇等。精選課件餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑Repaglinide(瑞格列奈)

Nateglinide(那格列奈)精選課件適應(yīng)癥正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者；不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者；不能固定進(jìn)食時(shí)間的患者。精選課件用法及用量“進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥”，采用靈活的給藥方式；它可以單獨(dú)使用，也可與除SU外的其它口服降糖藥或胰島素合用。初始劑量為0.5mg，最大單劑量為每次主餐前4mg，每日總的最大劑量為不超過16mg。老年患者或有輕度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量。精選課件副作用耐受性良好，對(duì)血脂代謝無不良影響；僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道感染、乏力、震顫、食欲增加，低血糖?？稍黾芋w重；低血糖發(fā)生率較SU低，且多在白天發(fā)生，而SU則趨于晚上發(fā)生。精選課件抑制肝葡萄糖生成的藥物雙胍類藥物精選課件作用機(jī)制抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機(jī)制，是改善肝臟對(duì)胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對(duì)胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用；減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果其他：增加腸道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常精選課件適應(yīng)癥2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選對(duì)糖耐量異常的病人非常有效，有預(yù)防作用在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng)1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強(qiáng)胰島素作用，減少胰島素劑量；在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動(dòng)性下降，有利于血糖的控制精選課件二甲雙胍禁忌癥糖尿病酮癥酸中毒，需用胰島素治療；嚴(yán)重肝病（如肝硬化）、腎功能不全、慢性嚴(yán)重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒；感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。妊娠期婦女；年齡>65歲；進(jìn)食過少的患者。有乳酸酸中毒史，明顯的視網(wǎng)膜病。由于抑制線粒體的氧化還原能力，二甲雙胍不適用于線粒體糖尿病患者。

精選課件二甲雙胍在2型糖尿病治療中的作用控制血糖不增加體重不產(chǎn)生低血糖無高胰島素血癥增加肝臟和肌肉對(duì)胰島素的敏感性肝臟：降低空腹血糖肌肉：幫助保持一整天的血糖水平降低多種心血管危險(xiǎn)因素脂質(zhì)異常血凝異常直接血管作用精選課件減少碳水化合物吸收的藥物糖苷酶抑制劑阿卡波糖：主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化過程；伏格波糖：選擇性抑制雙糖水解酶（麥芽糖酶、蔗糖酶）米格列醇：同上精選課件作用機(jī)制可逆性（競(jìng)爭(zhēng)性）抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的α-糖苷酶，延緩其將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小腸上段，持續(xù)約4-6小時(shí)。對(duì)葡萄糖的吸收過程沒有影響。對(duì)空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖精選課件適應(yīng)癥空腹血糖在6.1-7.8mmol?L-1、餐后血糖升高為主的患者，是單獨(dú)使用AGI的最佳適應(yīng)癥空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用治療糖耐量異常，可延緩或減少T2D的發(fā)生精選課件副作用常見腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應(yīng)，可隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而減弱，大多二周后緩解，極少部患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常單獨(dú)使用AGI不會(huì)引起低血糖。當(dāng)與其他藥物合用時(shí)出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。不宜與助消化的淀粉酶、胰酶合用。精選課件TZDs是80年代初研制環(huán)格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone，TRG)羅格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO)統(tǒng)稱噻唑烷二酮類，或稱格列酮類(G1itazones)胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類（TZDs)精選課件降糖作用：作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）后，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。非降糖作用：對(duì)心血管疾病的各種危險(xiǎn)因子均有一定的改善作用，降低血壓、增強(qiáng)心肌功能、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、增強(qiáng)纖溶活性、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加HDL-C和LDL-C濃度、降低血漿游離脂酸(FFA)、降低尿白蛋白排泄量。作用機(jī)制精選課件噻唑烷二酮類的作用機(jī)制噻唑烷二酮類Cusi,1999脂肪細(xì)胞-

胰島素敏感性

=-

葡萄糖轉(zhuǎn)化 -

脂肪合成ˉ

脂肪分解和FFA排出-

脂肪細(xì)胞數(shù)目ˉ

leptin

和

TNF-a

分泌

(?)ˉ

血漿

FFAMuscle肝臟?b-細(xì)胞肌肉?-葡萄糖攝取ˉ

肝糖產(chǎn)生-

胰島素分泌?精選課件適應(yīng)癥適用于肥胖/超重的T2D患者。TZD單獨(dú)使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨(dú)特的療效。加用TZD可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。與胰島素聯(lián)用治