中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)概論葉放詳解演示文稿

中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)概論葉放詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（優(yōu)選）中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)概論葉放現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二識(shí)病階段西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷主要針對(duì)病因病理局部也重視整體針對(duì)整體、也重視局部調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、扶正達(dá)邪治病階段定性八綱、

病理因素、

臟腑病位理化檢查、明確病因闡明病變外科手術(shù)、抗炎、抗病毒、抗腫瘤、降壓、激素口服、外用、針灸、推拿、治人、治癥、治證、治病并重病人人的病病的人3中醫(yī)與西醫(yī)之間的不同思維模式比較現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二概論【概念】中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)是指以是指基于“病證結(jié)合”思想，采用中醫(yī)整體觀、辨證論治思想指導(dǎo)下的理法方藥和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理、生化、病理、藥理、免疫、分子生物等兩種理論體系、診療手段，以防治各種原因引起的肝臟疾病為研究對(duì)象的一門臨床應(yīng)用學(xué)科?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二【學(xué)習(xí)目標(biāo)】熟悉常見肝臟疾病有哪些？掌握每種肝臟病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)、西醫(yī)治療方案；掌握中醫(yī)理論對(duì)不同肝臟疾病的病機(jī)特點(diǎn)、證治要點(diǎn)?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二學(xué)習(xí)《中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)》的基本要求識(shí)病階段各種肝臟疾病治療階段西醫(yī)中醫(yī)存在哪些需要解決的實(shí)際問題？病因（病毒）異常的理化結(jié)果不斷進(jìn)展/惡化的病程持續(xù)存在的病人痛苦著的證候不能夠解決什么問題怎么認(rèn)識(shí)？機(jī)制如何？如何解決？能夠解決哪些問題？本人認(rèn)為現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合臨床基本思路：“病證結(jié)合，中西擇優(yōu)”現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二本節(jié)課講課要點(diǎn)肝臟的基本結(jié)構(gòu)、生理、生化特點(diǎn)肝臟有哪些常見疾??？肝臟損傷以后會(huì)有哪些需要解決的臨床問題？病因能否祛除？異常的理化檢查有哪些？常見證候有哪些？中西醫(yī)“肝”的內(nèi)涵之間的關(guān)系常見肝臟疾病種類學(xué)習(xí)本門課程的要求與考試方法？今天所講內(nèi)容大部分為舊知識(shí)的復(fù)習(xí)，散見于其他各科之中現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二大部分位于右季助區(qū)和腹上區(qū)，小部分達(dá)左季肋區(qū)右側(cè)前正中線左側(cè)上界右鎖骨中線平第5肋平劍胸結(jié)合處左鎖骨中線平第5肋間隙下界平右側(cè)肋弓，8、9肋軟骨結(jié)合處超出肋弓劍突下3～5cm7－8肋軟骨入左肋弓，移行為左上界肝的位置體表投影現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二

楔形實(shí)質(zhì)性器官，分兩面四緣。

兩面：膈面（上面）：鐮狀韌帶將肝分為左、右葉臟面（下面）：“H”形溝,分為四葉：肝左葉、肝右葉、方葉、尾狀葉

肝的形態(tài)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二四緣：

1）前緣（下緣）：薄而銳利，右膽束切跡，肝圓韌帶切跡。

2）后緣：鈍圓，朝向脊柱

3）左緣：肝左葉的左緣，薄銳

4）右緣：肝右葉的右下緣，鈍圓現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二組成：肝左管、肝右管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管。功能：將分泌的膽汁輸送到十二指腸腔內(nèi)。（三）肝外膽道系統(tǒng)

1、膽囊（gallbladder）：（1）功能：儲(chǔ)存、濃縮膽汁。（2）位置：膽囊窩內(nèi)，借結(jié)締組織與肝相連。（3）形態(tài)

:右肋弓交點(diǎn)。底：薄、易穿孔，體表投影是右鎖骨中線與體：與底無明顯分界頸：體向下變細(xì)部分，內(nèi)有螺旋襞，結(jié)石易于嵌頓?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二2、膽囊管：3-4cm，近膽囊頸一段具有螺旋襞，結(jié)石易于嵌頓。

3、肝管：左右半肝內(nèi)的毛細(xì)膽管分別匯合成肝左右管肝總管：3cm，由肝左、右管匯合而成，下行于肝十二指腸韌帶內(nèi)。4、膽總管：由肝總管和膽囊管匯合而成，長(zhǎng)約4－8cm，直徑，位于肝十二指腸韌帶內(nèi)。肝胰壺腹（Vater壺腹）：膽總管和胰管在在十二指腸中部后內(nèi)側(cè)壁內(nèi)匯合，形成一略膨大的共同管道稱～，開口于十二指腸大乳頭。肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。何挥诟我葔馗怪車，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二5、膽汁的產(chǎn)生和排出途徑：1）平時(shí)：肝分泌膽汁肝左右管

肝總管膽囊管膽囊（貯存）

2）進(jìn)食后：膽囊收縮膽囊管膽總管十二指腸肝分泌膽汁肝左右管肝總管膽總管十二指腸現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝的解剖現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有兩條輸入通路：肝動(dòng)脈、門靜脈有兩條輸出通路：肝靜脈、膽道系統(tǒng)豐富的血竇豐富的線粒體：提供能量豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體、核糖體：合成蛋白質(zhì)、酶類豐富的酶類：參與全身代謝、生物轉(zhuǎn)化現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝臟功能概述肝是人體中最大的消化腺，是新陳代謝最旺盛的器官，擔(dān)負(fù)著極其重要而復(fù)雜的功能，如脂肪、糖類及蛋白質(zhì)的代謝和儲(chǔ)存，調(diào)節(jié)血液中的物質(zhì)的濃度，分泌膽汁，解毒等等。肝內(nèi)所進(jìn)行的生物化學(xué)反應(yīng)達(dá)500種以上，如此多的代謝活動(dòng)，主要是肝內(nèi)含有數(shù)百種酶的作用?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝臟的主要功能(1)合成與貯存作用：大多食入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過胃與小腸消化吸收后，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，在肝臟中“加工”，通過肝細(xì)胞的作用合成許多人體所需的各種重要物質(zhì)，如血漿蛋白(白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原、球蛋白)脂蛋白、糖元、膽固醇、膽鹽等。同時(shí)，肝臟還對(duì)糖元、維生素、鐵等物質(zhì)有貯存作用。

(2)分泌膽汁：肝細(xì)胞能將血液中血紅蛋白分解的不溶性膽紅素代謝成可溶性膽紅素，并重新釋放入血通過腎臟排出或釋放膽小管內(nèi)，與膽鹽、膽固醇等組成膽汁，排入十二指腸。其中膽鹽有助于脂肪的消化和吸收。

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝臟的主要功能

(3)解毒作用：枯否細(xì)胞殺滅細(xì)菌、病毒，清除內(nèi)毒素。肝臟能將吸收入體內(nèi)的毒物或機(jī)體代謝過程中產(chǎn)生的有毒物質(zhì)轉(zhuǎn)變成為無毒或毒性較小的物質(zhì)，加速其排泄，以保護(hù)機(jī)體免受毒害，維持正常生理功能。

(4)防御作用：肝內(nèi)富含吞噬細(xì)胞，能吞噬和清除血中的異物，是機(jī)體防御系統(tǒng)主要組成部分。

(5)造血功能：在胚胎時(shí)期的肝臟有造血功能，正常成人肝一般已不參與造血，但仍具有這種潛在能力，在某些病理狀態(tài)下，肝可以恢復(fù)一定的造血功能。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝在糖類代謝中的作用肝在脂類代謝中的作用肝在蛋白質(zhì)代謝中的作用肝在維生素代謝中的作用肝在激素代謝中的作用肝在物質(zhì)代謝中的作用現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二一、肝在糖代謝中的作用：為自身的生理活動(dòng)提供能量通過糖原的合成與分解以及糖異生作用維持血糖濃度的相對(duì)穩(wěn)定保障全身各組織，尤其是腎臟、大腦、紅細(xì)胞和視網(wǎng)膜等組織的能量供應(yīng)肝臟通過葡萄糖的磷酸戊糖途徑，為機(jī)體提供NADPH用于合成脂肪酸和膽固醇現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝臟在維持血糖平衡中的作用：

飽食后：合成糖原，貯存

空腹時(shí)：肝糖原分解，釋放出血糖

饑餓時(shí)：糖異生作用加強(qiáng)，供應(yīng)血糖

當(dāng)肝功能損傷時(shí)，肝臟調(diào)節(jié)血糖的能力下降，空腹時(shí)易出現(xiàn)低血糖、飽食后易出現(xiàn)一過性高血糖?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二二、肝在脂類代謝中的作用：利用LDL運(yùn)來的膽固醇合成并分泌膽汁酸鹽，后者具有很強(qiáng)的乳化作用，可促進(jìn)脂類的消化和吸收將糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅?，用以合成甘油三酯，同時(shí)，肝臟還合成膽固醇、磷脂、載脂蛋白，他們共同以VLDL的形式分泌入血肝臟對(duì)甘油三脂和脂肪酸的分解能力很強(qiáng)，是體內(nèi)生成酮體的唯一器官現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二三、肝臟在蛋白質(zhì)代謝中的作用：1.合成和分泌

血漿蛋白質(zhì)2.分解：

是氨基酸分解和轉(zhuǎn)變的重要場(chǎng)所,如：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶和精氨酸酶清蛋白（A）：成人12g/day球蛋白（G）A/G：1.5～2.5現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二3.肝性腦病的生化機(jī)制：（1）氨中毒與肝昏迷：肝功能不全，血氨上升，干擾腦的

能量代謝，出現(xiàn)腦功能障礙。（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：氨基酸脫羧酶胺類正常情況下可被肝內(nèi)單胺氧化酶分解而清除

肝功能不全時(shí)，這些胺類直接經(jīng)體循環(huán)入腦，經(jīng)腦內(nèi)非特異羥化酶作用，轉(zhuǎn)變成假神經(jīng)遞質(zhì)

（3）氨基酸不平衡和肝昏迷：

肝功能不全

芳香族氨基酸在血中的濃度增高血漿中的支鏈氨基酸的濃度降低

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二四、肝在維生素代謝中的作用：

肝臟在維生素的吸收、儲(chǔ)存、運(yùn)輸及代謝等方面起著重要的作用。肝臟所分泌的膽汁酸鹽可促進(jìn)脂溶性維生素A、D、E、K的吸收含維生素A、K、B、B2、B6、B12、泛酸和葉酸最多的器官，也是維生素A、E、K和B12的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所具有將維生素D轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D和合成維生素D結(jié)合蛋白的能力將多種維生素轉(zhuǎn)變?yōu)檩o酶的組成成分現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二五、肝在激素代謝中的作用：激素的滅活：多種激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用后，主要在肝中轉(zhuǎn)化、降解或失去活性，這一過程稱為激素的滅活。滅活后的產(chǎn)物大部分由尿排出。肝臟滅活的激素主要有性激素、腎上腺激素等類固醇激素和胰島素、甲狀腺激素、抗利尿激素等現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝的生物轉(zhuǎn)化作用一生物轉(zhuǎn)化的概念二生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的類型三生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的特點(diǎn)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二一生物轉(zhuǎn)化的概念：

人體在生命活動(dòng)中，一些非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過氧化、還原、水解、結(jié)合等化學(xué)反應(yīng)，使其極性增強(qiáng)，水溶性增加，以利于隨膽汁、尿液排出體外的作用叫生物轉(zhuǎn)化作用。肝臟是機(jī)體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的主要器官。

非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)內(nèi)源性物質(zhì)：激素、神經(jīng)遞質(zhì)、和其他胺類等一些對(duì)機(jī)體具有強(qiáng)烈生物學(xué)活性的物質(zhì)，以及氨、膽紅素等對(duì)機(jī)體有毒性的物質(zhì)外源性物質(zhì)：藥物、毒物、食品添加劑、環(huán)境污染物、體內(nèi)微生物的代謝產(chǎn)物等。

二生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的類型：第一相反應(yīng)：氧化、還原、水解反應(yīng)

第二相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（一）第一相反應(yīng)1.氧化反應(yīng)：肝細(xì)胞的線粒體、微粒體及胞液中含有參與生

物轉(zhuǎn)化的不同酶系。（1）單加氧酶系：存在于微粒體中，由細(xì)胞色素P450與NADPH-P450還原酶共同組成。

（2）氨氧化酶系：以NAD+為輔酶，存在于胞液和微粒體

中，有醇脫氫酶和醛脫氫酶?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（2）還原反應(yīng)：硝基還原酶和偶氮還原酶。存在于微粒中兩種酶由NADPH或NADH供氫，還原反應(yīng)的產(chǎn)物是胺?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（3）水解反應(yīng)：（1）酯類化合物：阿托品、度冷丁、乙酰水楊酸及普魯卡

因的水解。（2）酰胺類化合物：（3）糖苷類化合物：現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（二）第二相反應(yīng)：1.葡萄糖醛酸結(jié)合：供體為UDPGA，底物為含有醇、酚、硫

酚、胺及羧基等極性基團(tuán)化合物2.硫酸結(jié)合：供體為PAPS，底物為各種醇、酚和芳香胺類化合物現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二3.乙?；Y(jié)合：乙酰輔酶A為供體，各種芳香胺(如苯胺，磺胺異菸肼等)的氨基為底物。4.甘氨酸結(jié)合：某些毒物、藥物的羧基與輔酶A結(jié)合形成?；o酶A，然后再與甘氨酸結(jié)合，生成相應(yīng)的結(jié)合產(chǎn)物。由?；D(zhuǎn)移酶催化，此反應(yīng)在線粒

體中進(jìn)行。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二三生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的特點(diǎn)：1.生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的連續(xù)性：2.生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的多樣性：3.解毒與致毒的雙重性：影響生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的因素：

肝的生物轉(zhuǎn)化作用受年齡、性別、疾病、誘導(dǎo)物、抑制物等體內(nèi)、外因素的影響。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二膽汁與膽汁酸代謝膽汁：

肝細(xì)胞分泌，儲(chǔ)于膽囊，再排入腸腔。

主要成分是膽汁酸鹽，約占50～70%，其它為膽紅素、膽固醇、磷脂及粘蛋白、血漿蛋白、脂肪、尿素、無機(jī)鹽等

雙重性：

一是作為消化液，促進(jìn)脂類的消化吸收；

二是作為排泄液，能將體內(nèi)某些代謝物(膽紅素、膽固醇等)及進(jìn)入體內(nèi)并經(jīng)肝細(xì)胞進(jìn)行了生物轉(zhuǎn)化的異源物(如藥物、毒物等)排到腸道。肝膽相照現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二一、膽汁酸的理化性質(zhì)：1.理化特性：

分子內(nèi)側(cè)：

羥基、羧基或磺酸基等親水基團(tuán)

甲基及烴核等疏水部分

空間配位：

兩種基團(tuán)分別排列于環(huán)戊烷多氫菲核的兩側(cè)

立體構(gòu)象：

具有親水和疏水兩個(gè)側(cè)面

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二2.膽汁酸的生理功能：（1）促進(jìn)脂類的消化吸收：（2）促進(jìn)膽汁的生成：（3）抑制膽固醇結(jié)石的形成：（4）膽汁酸被吸附在纖維素上進(jìn)入大腸，可抑制水鹽的重

吸收，起通便作用。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二二、膽汁酸代謝：（一）初級(jí)膽汁酸的生物合成：

部位：肝臟

原料：膽固醇

合成量：正常成人0.4~0.6g/day1.游離型初級(jí)膽汁酸的生成：肝細(xì)胞微粒體及胞液中存在7α-羥化酶，使膽固醇在7位C原子上羥化轉(zhuǎn)變?yōu)?α-羥膽固醇，然后再經(jīng)羥化、側(cè)鏈氧化、斷裂而形成游離型初級(jí)膽汁酸—膽酸及鵝脫氧膽酸。2.結(jié)合型初級(jí)膽汁酸的生成：初級(jí)游離膽汁酸，可以與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合生成初級(jí)結(jié)合型膽汁酸現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（二）次級(jí)膽汁酸的生物合成和膽汁酸的腸肝循環(huán)：1.次級(jí)膽汁酸的生物合成：

部位：小腸下段及大腸

原料：結(jié)合型初級(jí)膽汁酸

初級(jí)膽汁酸

腸菌酶

游離膽汁酸

腸菌酶

7位脫羥基

游離型次級(jí)膽汁酸

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二2.膽汁酸的腸肝循環(huán)：結(jié)合型膽汁酸在回腸部以主動(dòng)吸收為主；而游離型膽汁酸在空腸、結(jié)腸等部位被動(dòng)吸收。由腸道被重吸收的膽汁酸經(jīng)門靜脈返回肝臟，經(jīng)肝細(xì)胞加工，游離型膽汁酸重新合成結(jié)合型膽汁酸，連同新合成的初級(jí)膽汁酸隨膽汁一起再被排入腸腔，膽汁酸如此在腸和肝之間往返循環(huán)的過程，稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二腸肝循環(huán)的生理意義：（1）肝膽內(nèi)的膽汁酸代謝池約3~5g，腸肝循環(huán)可以使有限的膽汁得以發(fā)揮最大的乳化作用，以維持脂類的消化吸收。（2）膽汁酸的重吸收，有助于膽汁分泌，并使膽汁中的膽汁酸與膽固醇比例恒定，不易形成膽固醇結(jié)石。膽固醇系結(jié)石的形成機(jī)制：（1）膽汁中膽固醇含量增高（2）膽汁中膽汁酸鹽減少（3）膽汁中膽汁酸組成的改變（4）膽汁中的磷脂降低現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二膽色素代謝與黃疸

膽色素：體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素(bilirubin)、膽綠素(biliverdin)、膽素原(bilinogen)和膽素(bilin)等。膽紅素是人膽汁的主要色素，呈橙黃色。

膽紅素：人膽汁的主要色素，呈橙黃色。

毒性作用，可引起大腦不可逆的損傷

抗氧化劑功能，可抑制體內(nèi)的一些過氧化損傷發(fā)生?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二一膽紅素的生成與轉(zhuǎn)運(yùn)：

來源：70％以上來自衰老紅細(xì)胞破壞釋放的血紅蛋白，其

他主要來自含鐵卟啉酶類

生成途徑：

衰老紅細(xì)胞破壞釋放

血紅蛋白分解

血紅素脾和肝的星形細(xì)胞微粒體血紅素加氧酶O2和NADPH膽綠素

胞液膽綠素還原酶膽紅素現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二分子特性：

由3個(gè)次甲基橋連接的4個(gè)吡咯環(huán)組成，分子量為585。由于2個(gè)羥基或酮基、4個(gè)亞氨基和2個(gè)丙酸基這六個(gè)基團(tuán)在分子內(nèi)部形成6個(gè)氫鍵，使膽紅素分子形成脊瓦狀的剛性折疊，極性基團(tuán)隱藏于分子內(nèi)部，從而為非極性的脂溶性物質(zhì)。轉(zhuǎn)運(yùn)：

膽紅素釋放到血液中后，與清蛋白結(jié)合（可逆結(jié)合）在血液中運(yùn)輸。既可以增加轉(zhuǎn)運(yùn)能力又可以限制膽紅素自由通過細(xì)胞膜，造成毒性作用?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二二膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變膽紅素清蛋白結(jié)合

膽紅素-清蛋白復(fù)合體進(jìn)入肝臟

膜上特異性受體結(jié)合

膽紅素分離，進(jìn)入細(xì)胞

Y蛋白Z蛋白結(jié)合膽紅素—Y蛋白復(fù)合物

UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶

雙葡糖醛酸膽紅素釋放到毛細(xì)膽管

排入腸道

現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二三膽素原的腸肝循環(huán)

結(jié)合膽紅素排入腸腔

腸菌酶

水解脫下葡萄糖醛酸基還原中膽素原糞膽素原d-尿膽素原L尿膽素糞膽素d-尿膽素現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二膽紅素系結(jié)石的形成機(jī)制：

葡萄糖苷酸酶：

酶最適pH5左右，膽汁pH為6.1～8.6

該酶的抑制物葡萄糖二酸-1,4-內(nèi)酯

膽紅素鈣結(jié)石病人的膽汁中可出現(xiàn)下述異常：1．由于蛔蟲鉆進(jìn)膽道，帶入大腸桿菌，造成膽道感染2．膽紅素系結(jié)石病人膽汁中葡萄糖二酸-l,4-內(nèi)酯的含量降低在膽紅素結(jié)石形成過程中蛔蟲殘?bào)w、蛔蟲卵及其他異物均可構(gòu)成結(jié)石的核心，細(xì)菌性β葡萄糖苷酸酶催化葡萄糖醛酸膽紅素的水解，游離膽紅素與Ca2+形成膽紅素鈣，膽紅素鈣又在前述無機(jī)離子的作用下，再加上結(jié)石基質(zhì)(主要是硫酸化糖蛋白)的網(wǎng)架作用，而集結(jié)成膽紅素鈣結(jié)石?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二四血清膽紅素與黃疸：

血清膽紅素的存在形式：1.未結(jié)合膽紅素：未經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化的、與清蛋白結(jié)合的膽紅素，占80%，呈脂溶性。2.結(jié)合膽紅素：在肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)變成的葡萄糖醛酸膽紅素，含量極低，呈水溶性。3.δ-膽紅素：反應(yīng)性與結(jié)合膽紅素相似，但它是游離膽紅素，其含量隨游離膽紅素的增高而增高?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二

凡是體內(nèi)膽紅素生成過多，或肝攝取、轉(zhuǎn)化、排泄過程發(fā)生障礙等因素均可引起血漿膽紅素濃度升高，引起皮膚、鞏膜和粘膜等組織黃染的現(xiàn)象稱為黃疸（jaundice）

黃疸的分類：

按膽紅素的含量

按膽紅素的來源隱性黃疸：34μmol/L〉血漿膽紅素〉17.2μmol/L顯性黃疸：血漿膽紅素〉34μmol/L溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（一）溶血性黃疸：

概念：

也稱肝前性黃疸，由于紅細(xì)胞在單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞過多，超過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化和排泄能力，造成血清游離膽紅素濃度過高。

臨床特性：

血中結(jié)合膽紅素的濃度改變不大，尿膽紅素陽(yáng)性。某些疾病(如惡性瘧疾、過敏等)、藥物和輸血不當(dāng)均可引起溶血性黃疸。現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（二）肝細(xì)胞性黃疸：

概念：

也稱肝原性黃疸，由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素的能力降低造成血清膽紅素濃度升高。

臨床特性：

血清未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素都增高，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽素原增高。肝細(xì)胞性黃疸常見于肝實(shí)質(zhì)性疾病，如各種肝炎、肝腫瘤等?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（三）阻塞性黃疸：

概念：

也稱肝后性黃疸，由于各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)壓力增大，通透性增加，致使結(jié)合膽紅素逆流入血，造成血清結(jié)合膽紅素濃度升高。

臨床特性：

血清未結(jié)合膽紅素?zé)o明顯改變，尿膽紅素檢查陽(yáng)性，尿膽素原降低。阻塞性黃疸常見于膽管炎癥、腫瘤、結(jié)石或先天性膽管閉鎖等疾病。

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸的鑒別參考值溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸血清總膽紅素(μmol/L)未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽紅素尿膽素原糞便顏色1.7~17.2<1.4微量陰性少量淺黃17.2~85.6高度增加正常陰性增多加深1.7~819.7增加增加陽(yáng)性不定，或升高變淺或正常17.2~513.8增加高度增加強(qiáng)陽(yáng)性減少或消失減少或消失現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二小結(jié)

肝臟是人體中最大的腺體，在維持血糖濃度穩(wěn)定，脂類的消化、吸收、運(yùn)輸、分解與合成中均起重要作用。

膽汁酸在肝細(xì)胞內(nèi)由膽固醇轉(zhuǎn)化而來，是肝清除體內(nèi)膽固醇的主要形式。肝細(xì)胞合成的膽汁酸稱為初級(jí)膽汁酸，他們?cè)谀c道中受細(xì)菌作用生成次級(jí)膽汁酸。大部分初級(jí)膽汁酸與次級(jí)膽汁酸經(jīng)腸肝循環(huán)而被再利用，以補(bǔ)充體內(nèi)合成的不足，滿足對(duì)脂類消化吸收的生理需要。

膽色素是鐵卟琳化合物在體內(nèi)的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素。膽紅素在血液中主要與清蛋白結(jié)合而運(yùn)輸。在肝細(xì)胞內(nèi)，膽紅素被轉(zhuǎn)化成葡萄糖醛酸膽紅素，后者經(jīng)膽管排入小腸。在腸道中，膽紅素被還原成膽素原后在腸粘膜被重吸收入肝，形成膽素原的腸肝循環(huán)。

凡使血漿膽紅素濃度升高的因素均可引起黃疸現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二1.蛋白質(zhì)代謝功能試驗(yàn)2.血清酶活性的檢查3.膽色素代謝試驗(yàn)4.生物轉(zhuǎn)化及排泄試驗(yàn)5.其它相關(guān)試驗(yàn)肝功能檢查主要內(nèi)容現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征，稱之為肝功能不全。肝功能不全現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝功能不全的分類及病因

急性肝功能不全：急性、嚴(yán)重而廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死，常見于暴發(fā)性病毒性肝炎，藥物中毒，急性脂肪肝。

慢性肝功能不全：肝硬化失代償，肝癌晚期。注意：多數(shù)致肝損傷因素一般不易引起肝功能障礙，因?yàn)楦渭?xì)胞具有強(qiáng)大再生能力。這種能力與其重要功能相適應(yīng)?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝功能不全的臨床表現(xiàn)及其機(jī)制現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（一）低血糖癥

肝細(xì)胞大量壞死，糖原儲(chǔ)備銳減

葡萄糖-6-磷酸酶破壞，肝糖原無法水解

胰島素滅活障礙產(chǎn)生高胰島素血癥一物質(zhì)與能量代謝障礙現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（二）低蛋白血癥

肝細(xì)胞數(shù)目減少低蛋白血癥促進(jìn)肝性腹水形成

肝細(xì)胞代謝障礙現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（三）低鉀血癥醛固酮滅活減少長(zhǎng)期低鉀使細(xì)胞內(nèi)缺鉀，可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性和功能障礙，從而促進(jìn)肝性腎衰的發(fā)生。

腹水有效循環(huán)血量減少Ald分泌增多現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（四）低鈉血癥

有效循環(huán)血量減少血ADH升高腎排水減少細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)胞內(nèi)鉀釋出，胞外鈉入胞內(nèi)低鈉血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙ADH滅活障礙現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二（五）能量代謝障礙肝組織缺血、缺氧，線粒體受損線粒體氧化磷酸化能力下降能量生成減少現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二二膽汁分泌和排泄障礙：黃疸高膽紅素血癥肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥

膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄及膽汁酸的攝入、運(yùn)載及排泄均由肝細(xì)胞完成。

現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二三凝血與纖溶障礙：出血傾向凝血因子合成減少

凝血因子消耗增多

血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

原發(fā)性纖溶

血小板的量與功能異?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二四免疫功能障礙細(xì)菌感染腸源性內(nèi)毒素血癥（intestinalendotoxenia）1內(nèi)毒素入血增加：（1）側(cè)枝循環(huán)建立（2）腸壁水腫,腸粘膜屏障障礙2內(nèi)毒素清除減少

現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二腸源性內(nèi)毒素血癥肝損傷1.內(nèi)毒素直接損傷2.呼吸爆發(fā)3.EC表達(dá)ICAM-14.肝微循環(huán)障礙

內(nèi)毒素激活了枯否細(xì)胞,EC，釋放細(xì)胞因子，進(jìn)而吸引更多的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，并使其增殖、激活，釋放更多的細(xì)胞因子現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二五解毒功能障礙肝性腦病六肝性腹水七肝性功能性腎衰竭現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二一般而言：肝功能不全是一個(gè)由輕到重漸進(jìn)的過程，肝功能衰竭是它的晚期階段，在臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變肝昏迷=肝性腦??？精神錯(cuò)亂行為異?；杷杳愿涡阅X病定義:

繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二特性：肝為剛臟，其氣易亢，易逆；主升，主動(dòng)。剛――剛強(qiáng)，躁急。為“將軍之官”。能舒、升，不能屈、縮、降。中醫(yī)藏象之“肝”現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二肝藏的主要生理功能：（一）主疏泄疏――疏通、舒展、條達(dá)。泄――開泄、升發(fā)。肝具有疏通、條達(dá)、升發(fā)的功能。（具有疏通氣血津液，調(diào)暢氣機(jī)的功能）1、調(diào)暢氣機(jī)指肝具有調(diào)節(jié)臟腑之氣，經(jīng)絡(luò)之氣的升、降、出、入平衡的功能。氣機(jī)——?dú)獾纳党鋈脒\(yùn)動(dòng)，是臟腑功能活動(dòng)的基本形式的概括。正常：氣機(jī)調(diào)暢→氣血平和，經(jīng)脈通利，臟腑功能活動(dòng)正常?，F(xiàn)在是74頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二病理：升發(fā)不及：肝氣郁結(jié)→（肝經(jīng)所經(jīng)部位）胸脅脹滿疼痛、乳房脹痛、少腹疼痛。升發(fā)太過：肝氣上逆→急躁易怒、頭暈?zāi)垦?、面紅目赤、搖頭擺腦、震顫、口眼歪斜、甚則吐血、昏仆。氣滯血瘀：經(jīng)行不暢、痛經(jīng)、閉經(jīng)、精少?，F(xiàn)在是75頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二2、促進(jìn)脾胃運(yùn)化①促進(jìn)脾升胃降②分泌膽汁以助消化正常：膽汁的分沁、排泄正常，消化功正常。病理：脾不升胃不降：腹脹、納呆、便溏、惡心嘔吐、噯氣、呃逆。膽汁的分泌排泄異常膽汁壅滯――脅肋脹滿疼痛膽汁上泛――口苦，嘔吐苦水膽汁外溢――身目俱黃（黃疸）現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有83頁(yè)\編輯于星期二3、調(diào)暢情志正常：肝