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文檔簡介

(優(yōu)選)中足損傷的診斷及治療現(xiàn)在是1頁\一共有66頁\編輯于星期二現(xiàn)在是2頁\一共有66頁\編輯于星期二概況高能量損傷日趨增多,中足損傷年發(fā)生率1/30000人,占全身骨折的0.4%*。中足涵蓋跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中關(guān)節(jié)所對應(yīng)的距骨和跟骨*GrivasTB,VasiliadisED,KoufopoulosG,eta1.Midfootfractures.ClinPodiatrMedSurg,2006,23(6):323-341.現(xiàn)在是3頁\一共有66頁\編輯于星期二中足解剖骨性穩(wěn)定:拱形結(jié)構(gòu)+第二跖骨基底嵌入結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是4頁\一共有66頁\編輯于星期二中足三柱內(nèi)側(cè)柱

3.5mm跖屈背伸中間柱活動度最小外側(cè)柱活動度最大13.0mm減震中足三關(guān)節(jié)區(qū)跖跗關(guān)節(jié)區(qū)跗中關(guān)節(jié)區(qū)跗橫關(guān)節(jié)區(qū)現(xiàn)在是5頁\一共有66頁\編輯于星期二內(nèi)容Lisfranc損傷

—占全身骨折的0.2%,漏診率20%Chopart關(guān)節(jié)損傷

—占全身骨折的0.15%,但致殘率較高跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脫位聯(lián)合損傷現(xiàn)在是6頁\一共有66頁\編輯于星期二國內(nèi)外研究現(xiàn)狀現(xiàn)在是7頁\一共有66頁\編輯于星期二國內(nèi)外研究現(xiàn)狀現(xiàn)在是8頁\一共有66頁\編輯于星期二Lisfranc損傷定義:跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)跗骨間關(guān)節(jié)骨或韌帶的損傷。現(xiàn)在是9頁\一共有66頁\編輯于星期二歷史背景JacquesLisfranc(1790-1847)一名婦產(chǎn)科醫(yī)生首先提出Lisfranc截肢部位其實(shí)并未提出Lisfranc損傷概念,與我們今天所講內(nèi)容并不相關(guān)醫(yī)德不佳現(xiàn)在是10頁\一共有66頁\編輯于星期二解剖基礎(chǔ)Lisfranc韌帶大斜形韌帶(內(nèi)側(cè)楔狀骨跖面至第二跖骨基底)第1、2跖骨間無橫行韌帶現(xiàn)在是11頁\一共有66頁\編輯于星期二解剖基礎(chǔ)韌帶結(jié)構(gòu)跖側(cè)、背側(cè)、骨間其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

跖腱膜、腓骨長肌等跖側(cè)韌帶背側(cè)韌帶骨間韌帶現(xiàn)在是12頁\一共有66頁\編輯于星期二解剖基礎(chǔ)FourMajorUnits 1.1stMT–MedialCuneiform:6degreesof Mobility 2.2ndMT–MiddleCuneiform>FirmlyFixed 3.3rdMT–LateralCuneiform>FirmlyFixed 4.4th

–5thMT–Cuboid:Mobile2ndMTbaseactsas“keystone”tothejointcomplex現(xiàn)在是13頁\一共有66頁\編輯于星期二損傷機(jī)制創(chuàng)傷(車禍傷占1/3~2/3)擠壓傷運(yùn)動損傷現(xiàn)在是14頁\一共有66頁\編輯于星期二損傷機(jī)制直接損傷間接損傷(更常見)扭轉(zhuǎn)+軸向暴力直接暴力現(xiàn)在是15頁\一共有66頁\編輯于星期二運(yùn)動損傷---經(jīng)典的間接損傷現(xiàn)在是16頁\一共有66頁\編輯于星期二分型QuenuandKuss(1909)Hardcastle(1982)Myerson(1986)—應(yīng)用較廣未能包括所有損傷類型,尤其擠壓傷。能夠指導(dǎo)治療,但不能判斷預(yù)后?,F(xiàn)在是17頁\一共有66頁\編輯于星期二QuenuandKuss(1909)現(xiàn)在是18頁\一共有66頁\編輯于星期二Hardcastle(1982)現(xiàn)在是19頁\一共有66頁\編輯于星期二Myerson(1986)現(xiàn)在是20頁\一共有66頁\編輯于星期二診斷-臨床表現(xiàn)仔細(xì)查體,避免漏診疼痛,拒絕負(fù)重畸形腫脹,瘀斑壓痛,前足跖背屈旋轉(zhuǎn)受限注意血管情況,提防骨筋膜室綜合征發(fā)生現(xiàn)在是21頁\一共有66頁\編輯于星期二診斷-影像學(xué)表現(xiàn)X線片需拍正、側(cè)和10~20°斜位片盡可能拍負(fù)重位片現(xiàn)在是22頁\一共有66頁\編輯于星期二Onthelateralview,themetatarsalshouldnotbedorsaltothecuneiform.Stepoffat2nd,gapbetween1and2可疑征象FleckSign:MillsLineMedialcolumnlinenolongerintersectsfirstmetatarsal現(xiàn)在是23頁\一共有66頁\編輯于星期二診斷-影像學(xué)表現(xiàn)CT、MRI對隱匿性損傷的診斷有明確優(yōu)勢現(xiàn)在是24頁\一共有66頁\編輯于星期二治療早期診斷是關(guān)鍵對于移位>2mm,存在跖跗關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者,解剖復(fù)位是必要的目標(biāo):達(dá)到解剖復(fù)位

解剖復(fù)位:優(yōu)良率50~95%

非解剖復(fù)位:優(yōu)良率17~30%不進(jìn)行治療的Lisfranc損傷預(yù)后差

現(xiàn)在是25頁\一共有66頁\編輯于星期二治療---非手術(shù)治療對于負(fù)重位下無移位的患者采用短腿管型石膏非負(fù)重位固定6-8周需腫脹消退后再次拍片以排除移位可能8周后逐步負(fù)重,3個月后完全負(fù)重使用足弓墊現(xiàn)在是26頁\一共有66頁\編輯于星期二治療---手術(shù)治療急診手術(shù):開放骨折血管損傷骨筋膜室綜合征現(xiàn)在是27頁\一共有66頁\編輯于星期二治療---手術(shù)治療切口選擇復(fù)位順序進(jìn)釘方式NO.1現(xiàn)在是28頁\一共有66頁\編輯于星期二治療---手術(shù)治療固定方式現(xiàn)在是29頁\一共有66頁\編輯于星期二術(shù)后處理短腿石膏非負(fù)重位4-6周短腿石膏或支具負(fù)重位4-6周足弓支具3-6月外側(cè)柱固定物6-8周取出內(nèi)側(cè)柱固定物4-6個月取出中柱內(nèi)固定物取出存在爭議現(xiàn)在是30頁\一共有66頁\編輯于星期二并發(fā)癥創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎(0-58%)畸形愈合轉(zhuǎn)移性跖骨痛踇外翻

現(xiàn)在是31頁\一共有66頁\編輯于星期二典型病例MyersonTapeA術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是32頁\一共有66頁\編輯于星期二MyersonTapeB1術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是33頁\一共有66頁\編輯于星期二MyersonTapeB2術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是34頁\一共有66頁\編輯于星期二MyersonTapeC術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是35頁\一共有66頁\編輯于星期二Chopart關(guān)節(jié)損傷Chopart關(guān)節(jié)定義:又稱跗橫關(guān)節(jié)或跗中關(guān)節(jié),是距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的統(tǒng)稱?,F(xiàn)在是36頁\一共有66頁\編輯于星期二歷史背景法國醫(yī)生FrancoisChopart(1743-1795)命名提出Chopart截肢部位現(xiàn)在是37頁\一共有66頁\編輯于星期二解剖基礎(chǔ)距舟關(guān)節(jié)(TNjoint)

——有一定活動度,組成內(nèi)側(cè)柱跟骰關(guān)節(jié)(CCjoint)

——鞍狀關(guān)節(jié),組成外側(cè)柱TN和CCjoint伴隨距下關(guān)節(jié)維持足的內(nèi)外翻活動現(xiàn)在是38頁\一共有66頁\編輯于星期二損傷機(jī)制中足內(nèi)收應(yīng)力損傷(旋轉(zhuǎn)脫位)

——TNjoint脫位或伴CCjoint和距下關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)損傷現(xiàn)在是39頁\一共有66頁\編輯于星期二損傷機(jī)制沿內(nèi)側(cè)柱軸向應(yīng)力損傷

舟骨向背外側(cè)脫位彈簧韌帶斷裂可合并距骨頭骨折、跟骨前結(jié)節(jié)骨折現(xiàn)在是40頁\一共有66頁\編輯于星期二損傷機(jī)制沿外側(cè)柱的外展應(yīng)力損傷

——骰骨“胡桃夾”骨折或跟骨前側(cè)骨折現(xiàn)在是41頁\一共有66頁\編輯于星期二MainandJowett分Ⅴ型(1975)Ⅰ型:內(nèi)側(cè)扭傷:旋轉(zhuǎn)脫位,舟骨、距骨頭背側(cè)邊緣骨折或舟骨體的骨折脫位Ⅱ型:軸向,舟骨中心骨折Ⅲ型:外側(cè)脫位:骰骨或跟骨前側(cè)骨折Ⅳ型:跖側(cè)脫位:TC和/或CCjoint脫位Ⅴ型:高能量擠壓(聯(lián)合傷)現(xiàn)在是42頁\一共有66頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)疼痛,拒絕負(fù)重畸形腫脹,瘀斑壓痛,中足跖背屈旋轉(zhuǎn)受限提防骨筋膜室綜合征發(fā)生現(xiàn)在是43頁\一共有66頁\編輯于星期二影像學(xué)檢查X線片需拍正側(cè)位片、30度斜位、Broden位現(xiàn)在是44頁\一共有66頁\編輯于星期二影像學(xué)檢查MRI、CT評估,早期發(fā)現(xiàn)隱匿性的Chopart關(guān)節(jié)損傷。現(xiàn)在是45頁\一共有66頁\編輯于星期二治療原則急診麻醉下復(fù)位關(guān)節(jié)脫位恢復(fù)關(guān)節(jié)復(fù)合體的解剖對應(yīng)關(guān)系恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱的長度維持正常的足弓,恢復(fù)無痛關(guān)節(jié)現(xiàn)在是46頁\一共有66頁\編輯于星期二治療保守治療:僅限于無移位的損傷非負(fù)重石膏固定6-8周手術(shù)治療:存在關(guān)節(jié)骨折脫位早期進(jìn)行chopart關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,修復(fù)韌帶和關(guān)節(jié)囊一期對合并的骨折進(jìn)行相應(yīng)的固定,恢復(fù)足的內(nèi)外側(cè)縱弓和橫弓現(xiàn)在是47頁\一共有66頁\編輯于星期二典型病例-Ⅰ型距骨頭骨折距舟關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)在是48頁\一共有66頁\編輯于星期二術(shù)后現(xiàn)在是49頁\一共有66頁\編輯于星期二典型病例-Ⅱ型13歲,男,chopart損傷后6個月疼痛,舟骨不愈合創(chuàng)傷后扁平足,前足外展現(xiàn)在是50頁\一共有66頁\編輯于星期二術(shù)中探查距舟關(guān)節(jié)軟骨大部分存在解剖重建復(fù)位植骨,螺釘固定現(xiàn)在是51頁\一共有66頁\編輯于星期二術(shù)后情況現(xiàn)在是52頁\一共有66頁\編輯于星期二典型病例-Ⅲ型45歲,男,chopart損傷后1年,疼痛,畸形距舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外側(cè)柱短縮現(xiàn)在是53頁\一共有66頁\編輯于星期二術(shù)中距舟關(guān)節(jié)融合外側(cè)柱延長,骰骨鎖定板固定現(xiàn)在是54頁\一共有66頁\編輯于星期二術(shù)后14個月現(xiàn)在是55頁\一共有66頁\編輯于星期二典型病例-Ⅳ型45歲,男性,4米高處墜落傷現(xiàn)在是56頁\一共有66頁\編輯于星期二術(shù)中術(shù)中透視閉合復(fù)位3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定現(xiàn)在是57頁\一共有66頁\編輯于星期二術(shù)后短腿石膏固定6周14周取出螺釘現(xiàn)在是58頁\一共有66頁\編輯于星期二典型病例-Ⅴ型20歲,男,右足砸傷診斷:右足Chopan關(guān)節(jié)合并Lisfranc關(guān)節(jié)損傷右足骨筋膜室綜合征現(xiàn)在是59頁\一共有66頁\編輯于星期二術(shù)后處理短腿非負(fù)重石膏固定4-6周術(shù)后8周逐步部分負(fù)重行走3-4個月后逐步完全負(fù)重行走6-8周拔出克氏針6-12個月取出螺釘現(xiàn)在是60頁\一共有66頁\編輯于星期二跗中關(guān)節(jié)區(qū)損傷楔骨間關(guān)節(jié)舟楔關(guān)節(jié)骰舟關(guān)節(jié)現(xiàn)在是61頁\一共有66頁\編輯于星期二病例一46歲,女性,車禍傷楔骨橫向骨折脫位、第Ⅰ~Ⅲ跖骨脫位(術(shù)后)現(xiàn)在是62頁\一共有66頁\編輯于星期二病例二骰骨骨折(術(shù)后)現(xiàn)在是63頁\一共有66頁\編輯于星期二病例三59歲,女性,車禍傷舟楔關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)骨折脫位(術(shù)后)現(xiàn)在是64頁\一共有66頁\編輯于星期二預(yù)后在步態(tài)的生物力學(xué)研究中顯示,跗骨間骨折脫位后影像學(xué)關(guān)節(jié)病變并不會造成明顯的步態(tài)異常,而內(nèi)、外側(cè)柱長度丟失其一或者關(guān)節(jié)力線改變會嚴(yán)重影響步態(tài),造成臨床殘障。MittlmeierT,KrowiorschR,BrosingerS,etal.Gaitfunctionafterfracturedislocationofthemidtarsaland/ortarsometatarsaljoints.ClinBiomech.1997,12:s16一s17與軟組織損傷程度、骨折脫位損傷的類型、是否發(fā)生骨筋膜室綜合癥、有無合并性損傷、手術(shù)的固定方式以及內(nèi)外側(cè)柱長度的恢復(fù)、跗橫關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面損傷恢復(fù)的程度等有關(guān)。

RichterM,ThermannH,HuefnerT,etal.Chopartjointfracture-dislocation:initialopenreductionprovidesbetteroutcomethanclosedreduction[J].FootAnkleInt

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