乳腺篩查與早診的實踐演示文稿

乳腺篩查與早診的實踐演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期三乳腺篩查與早診的實踐現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期三目錄乳腺癌篩查與診斷概況基于超聲檢查的乳腺癌篩查模式臨床乳腺檢查要點明智選擇現(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期三一、乳腺癌篩查與早診概述篩查與診斷的衛(wèi)生經(jīng)濟效益比：費用？死亡率？現(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期三朱莉，37歲，G3P3,母親卵巢癌已去世,BRCA1突變攜帶者,未來87%的機會患乳腺癌或卵巢癌,雙乳腺切除（乳房整形）后降為5%。（Gail風(fēng)險預(yù)測模型）家族性乳腺癌相關(guān)基因（5-10%）BRCA1/2突變攜帶者的臨床干預(yù)措施，1、定期篩查，首選MRI（早診，漏篩風(fēng)險）；2、TAM（降低率49%，付反應(yīng)風(fēng)險；3、雙側(cè)乳腺切除（加重建）/雙側(cè)卵巢切除（降低率95%，并發(fā)癥風(fēng)險）。從朱莉切乳腺，看乳腺癌預(yù)防—基因篩查現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期三將乳腺癌轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆∵M行管理

-為什么要篩查（早診）Source:OECD&AmericanCancerSociety%診斷后15年生存率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%NocancerStage0StageIStageIIStageIIIStageIV020406080100120140160治療費用$生存率&治療費用治療費用15年生存率：0期75%，I期60%，IV期的治療費用是0期的7倍。早診預(yù)后好，治療費用低，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益比高?，F(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期三目前乳腺癌篩查模式之爭基于MG的乳腺癌篩查模式：國際標準（40/50歲以上婦女每1-2年一次MG），BUS補充?；贐US的乳腺癌篩查模式：亞洲探索模式（35歲以上，每1-2年一次BUS），MG補充。現(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期三中國乳腺癌篩查的國情

基層篩查量大,但設(shè)備技術(shù)缺乏

大醫(yī)院設(shè)備齊全,篩查量不大(BUS.BUS.(BUS).現(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期三國家“十二五計劃”啟動全國乳腺癌篩查項目十二五計劃確定“兩癌”篩查全國試點項目，投入資金超過100億人民幣；計劃覆蓋超過?70%的女性人口（2008年啟動）乳腺癌人群防治已經(jīng)成為我國的一項公共衛(wèi)生政策！乳腺癌篩查采用基于超聲檢查的乳腺癌篩查模式（初篩超聲，復(fù)篩MG）（標準化）（專業(yè)化）（信息化）（分層化）現(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期三二、基于超聲檢查的乳腺癌篩查模式？廣州市農(nóng)村婦女乳腺癌篩查體系（2009-2011年）

-28萬婦女的篩查研究現(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期三評估指標1：敏感性和陰性預(yù)測值與US+MG的效果相當(dāng).篩查方法敏感性特異性陽性預(yù)測陰性預(yù)測值BUS80%*48.2%*27.7%90.7%BUSMG98.1%20.7%22.8%97.9%BUS+MG96.7%@22.7%@18.7%97.4%*與BUS-MG比較P<0.05,@與BUS-MG比較P>0.05

現(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期三評估指標2：篩查使早期乳腺癌比例提高分期群體篩查組未篩查組(本院)P綜合醫(yī)院美國08.6%12.5%0.180.6%17%I38.4%24.7%<0.00113.2%40%0+I47%37.2%<0.00113.8%57%II37.1%42.1%0.2561.7%34%III15.2%20.2%0.156%IV0.1%0.5%1.03%現(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期三評估指標3：衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益比

(WHO認為獲取1個健康生命年的支出效益比標準應(yīng)不高于1~3個人均GDP)年齡(歲)篩查人數(shù)發(fā)病率(%)臨床早期癌比例(%)(0+I+II)早期發(fā)病率(%)每檢出一例需篩查人數(shù)篩查所需費用(萬元)每篩查一例癌所需費用早期病例平均費用(萬元)

臨床早期癌平均費用/人均GDP

35-397073129.771.421.2336842420.228.33.3340-4913578453.083.344.2188581511.313.61.6050-597765374.789.767.013394668.09.01.06總計28416853.184.144.71882170511.313.41.58現(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期三2%2%基于超聲檢查的乳腺篩查和診斷優(yōu)化流程現(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期三三、臨床乳腺檢查要點

臨床乳腺檢查（CBE）是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的首要環(huán)節(jié)，只有通過對乳腺檢查才能發(fā)現(xiàn)可疑病例和選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法。在臨床檢查時不能僅以腫塊作為乳腺癌的必須體征，有些早期乳腺癌的表現(xiàn)可僅為乳腺腺體局限性增厚、乳頭溢血、乳頭糜爛或乳頭方向的改變等，甚至影像才發(fā)現(xiàn)（NPBL）。臨床乳腺檢查方法包括視診和觸診，范圍包括乳腺和區(qū)域淋巴結(jié)檢查?，F(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期三臨床乳腺檢查的注意事項

1、檢查時間建議：檢查時間為月經(jīng)干凈后1周（3-10天）為宜。2、檢查要注意全面，尤其注意容易遺漏的乳腺尾葉及乳頭乳暈后部位。3、檢查前要問清是處于月經(jīng)周期的哪個階段，因為月經(jīng)前期及月經(jīng)期的乳房腫脹可影響手感及診斷?，F(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期三視診觸診臨床乳腺檢查現(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期三視診1.外觀2.皮膚改變3.乳頭改變4.區(qū)域淋巴結(jié)腫大現(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期三視診注意事項

乳房視診要在明亮光線下進行，并充分暴露雙乳，兩側(cè)對比檢查。現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期三

檢查雙乳外形、大小、位置是否對稱，局限性隆起是淺表腫瘤的表現(xiàn)之一。如腫瘤侵犯Cooper’s韌帶造成皮膚牽引則可表現(xiàn)為“酒窩征”。

1.外觀現(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期三

檢查皮膚有無紅腫及潰破。一般彌漫性紅腫通常為急性炎癥的表現(xiàn)，但炎性乳癌也可表現(xiàn)為皮膚紅腫，部位多位于乳暈周圍。典型的腫瘤細胞堵塞真皮淋巴管造成淋巴液回流障礙時皮膚水腫則為“橘皮樣”改變。2.皮膚改變現(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期三皮膚潰瘍、炎癥改變腫瘤直接侵犯皮膚的征象?，F(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期三

皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)

腫瘤細胞進入皮下淋巴管，獨自生長形成結(jié)節(jié)，在原發(fā)灶周圍形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

現(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期三53歲，左乳脹痛、皮膚血管擴張伴乳房腫脹，未捫及腫塊。現(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期三

檢查雙側(cè)乳頭是否對稱，有無回縮或朝向改變，如腫瘤侵犯可有乳頭方向的變化。注意與先天性乳頭內(nèi)陷或炎癥引起的鑒別，CNB是主要方法。3.乳頭改變現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期三

檢查乳頭表皮有無糜爛、潰破或濕疹樣改變，應(yīng)注意排除乳頭濕疹樣癌（Paget’s?。?。注意與普通乳頭濕疹或乳頭腺瘤鑒別，印片或活檢是主要方法。3.乳頭改變現(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期三腋下腋下淋巴結(jié)，加穿刺細胞學(xué)檢查，未捫及應(yīng)進行影像檢查如超聲檢查或MRI。4.區(qū)域淋巴結(jié)腫大現(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期三觸診1.檢查順序3.腫塊檢查描述2.手法技巧現(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期三觸診注意事項

觸診一般采取坐位或仰臥位，檢查自健側(cè)開始然后檢查患側(cè)，應(yīng)動作輕柔?，F(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期三

先乳房腋窩淋巴結(jié)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)順序?qū)θ榉康捻樞颍喊慈榉糠謪^(qū)順序進行，全面觸診不能遺漏。如外上、內(nèi)上內(nèi)下外下外上乳頭乳暈（順時針方向）。1.檢查順序現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期三一種觸診技術(shù)（Mammacare方法）豎條式觸診三個手指環(huán)狀運動觸診的三種壓力2.手法技巧現(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期三5）數(shù)量6）質(zhì)地7）活動度

3）形狀、邊界及表面情況4）大小1）腺體局限性增厚和腫塊2）部位3.腫塊檢查描述現(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期三

乳腺觸診需要區(qū)分三種情況，即正常乳腺、腺體局限性增厚和腫塊。

腺體局限性增厚指較正常腺體為厚的腺體組織，通常為片狀，多結(jié)節(jié)樣，邊界不清，可大可小，但不遍布全乳，應(yīng)注意局限增厚腺體單側(cè)或是雙側(cè)對稱性的，且應(yīng)問清患者增厚腺體是否隨月經(jīng)周期變化；不隨月經(jīng)周期變化的腺體局限性增厚需要引起重視。

腫塊則相對孤立，更為局限，多為單結(jié)節(jié)，雖亦可多結(jié)節(jié)，但常有邊界可以測量。腺體局限性增厚和腫塊

現(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期三

檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他異常，應(yīng)明確其部位，一般是按象限描述部位，最好以時鐘位置標明，并測量與乳頭的距離。如在近腋窩處發(fā)現(xiàn)腫瘤，在排除為腫大淋巴結(jié)后應(yīng)注意是否為副乳腺或副乳腺腫瘤。部位

現(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期三

描述腫塊為片狀、球形或不規(guī)則形；邊界清晰、尚清或不清；表面光滑、欠光滑或結(jié)節(jié)狀。有無皮膚紅腫等。形狀、邊界及表面情況

大小

測量腫塊兩個互相垂直的最大經(jīng)線，對于不能測量的要記錄其大概范圍。

cTNM分期中T的依據(jù)：手檢測量-MG測量-MRI或BUS測量，最后 pTNM的T是以病理測量為準?，F(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期三記錄腫塊的具體個數(shù)，最好畫圖注明。以時鐘位置為宜。

數(shù)量

質(zhì)地

腫塊的硬度以軟、韌、硬或囊性描述，質(zhì)地對于腫瘤性質(zhì)的判斷有較大意義。現(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期三

腫塊的活動度是腫塊與乳腺本身以外組織間的關(guān)系，如胸肌及皮膚等。囑患者插腰（試驗），如腫瘤活動度減小表明已與胸肌筋膜發(fā)生粘連；如失去活動性則為胸肌筋膜或胸大肌受累；胸肌松弛狀態(tài)下如腫瘤固定則為胸壁受累的表現(xiàn)。用拇指與食指輕捏腫塊表面皮膚，如出現(xiàn)“酒窩征”則表明有皮膚粘連?；顒佣?/p>

現(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期三臨床乳腺檢查陽性體征—四大體征腫塊與皮膚粘連腺體局限性增厚不伴腫塊的乳頭溢液乳頭皮膚改變現(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期三美國外科醫(yī)師學(xué)會（ACS）及其癌癥委員會（COC倡議）除非無法行經(jīng)皮活檢（PNB），否則不應(yīng)輕易手術(shù)切除可疑乳腺腫塊。在明確癌癥程度（臨床分期分型）及患者討論治療目的前，不應(yīng)開始癌癥治療。臨床淋巴結(jié)陰性的I、II期乳腺癌患者，未經(jīng)SLNB，不應(yīng)行ALND。若術(shù)前（新輔助）全身治療和/或放療有助于改善局部腫瘤控制、患者生活質(zhì)量或生存，則不應(yīng)以手術(shù)作為初始治療。四、明智選擇（choosewisely)現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期三1、篩查與早診能全部檢出乳腺癌嗎？

三種不同選擇標準的敏感性及假陰性率以4a及以上作為惡性診斷標準SensitivityPFNRBUS94.4％<0.055.6％

MG90.2％19.8％MRI95.7％<0.014.3％現(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期三三項影像聯(lián)合檢查共363例患者完成全部三項檢查三項檢查均≤4a，假陰性率。診斷標準FNR3項4a3%2項4a1.9%1項4a1.4%現(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期三乳頭溢血-BUS0級、MG0級的決策糾結(jié)

優(yōu)化流程-首先乳管鏡檢查和MRI

49歲女性，未絕經(jīng)，右乳頭血性溢液半年。MG，BUS，MR，PET/CT全陰性。

病理報告：DCIS-MI現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期三

1）乳腺超聲檢查，左乳外上乳暈區(qū)低回聲病變，大小約1.6×1.2cm，有包膜，境界清晰，血供稀少，考慮左側(cè)乳腺纖維腺瘤；雙側(cè)腋窩未見腫大LN。（無BI-RADS分級）2）乳腺X線檢查：左乳外上部近乳頭處結(jié)節(jié)（大小約10×9mm，邊緣尚清，周圍未見腺體糾集或紊亂，未見鈣化），性質(zhì)待定。（無BI-RADS分級）42歲女性左乳外上無痛性腫塊左乳外上腫塊質(zhì)韌、活動，2cm，無皮膚粘連和淋巴結(jié)腫大。2、篩查與早診將改變傳統(tǒng)外科診療模式臨床醫(yī)生考慮乳腺纖維腺瘤，入院行腫塊切除，術(shù)中冰凍切片檢查，不能確診，等石蠟切片檢查。出院一周后病理報告乳腺浸潤癌，再入院手術(shù)。明智選擇是什么？同病同治現(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期三影像學(xué)BI-RADS分級評估是判斷活檢的標準與指南評估分級描述不完全評估

0級需要其他影像學(xué)檢查進一步評估完全評估1級－陰性未發(fā)現(xiàn)異常和病灶（常規(guī)隨訪）2級－良性征象良性，基本排除惡性（常規(guī)隨訪）3級－可能良性征象可能良性發(fā)現(xiàn)（短期隨訪），部分可活檢4級－可疑惡性建議活檢5級－高度懷疑惡性高度惡性可能性（應(yīng)積極采取措施）

6級－已證實為惡性活檢已證實惡性，為治療前的影像評價現(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期三中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準和規(guī)范乳腺癌診斷2011-08-12發(fā)布，2012-2-1實施衛(wèi)生部乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）現(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期三中國乳腺癌診療規(guī)范與指南中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會發(fā)布2011版1、乳腺癌篩查指南2、常規(guī)乳腺X線檢查和報告規(guī)范3、乳腺超聲檢查和報告規(guī)范4、常規(guī)乳腺MRI檢查和報告規(guī)范5、影像學(xué)引導(dǎo)下乳腺組織病理學(xué)檢查指南現(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期三乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）-外科處理部分治療前確定病理診斷和臨床分期診斷流程乳腺門診或篩查發(fā)現(xiàn)異常乳腺彩超乳腺增生良性病變不能確定惡性病灶乳腺X線檢查定期隨訪手術(shù)切除或隨訪切除或穿刺活檢（如診斷惡性）治療未見陽性征象良性病灶征象可疑或具有惡性征象鈣化灶隨訪手術(shù)切除或隨訪切除或穿刺活檢（如診斷惡性）治療有條件醫(yī)院可根據(jù)B1—RADS分類處理或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步確診乳頭溢液轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院進行乳頭溢液細胞學(xué)涂片（查找癌細胞）乳管鏡檢查（明確診斷，決定治療方案）手術(shù)活檢0級或3級3級4級1-2級5級4-5級4-5級3級1-2級現(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期三42歲女性左乳外上無痛性腫塊左乳外上腫塊質(zhì)韌、活動，2cm，無皮膚粘連和淋巴結(jié)腫大。乳腺癌的精確診療模式明智選擇是什么？CNB-快速石蠟/IHC-分子分型

1）乳腺超聲檢查，左乳外上乳暈區(qū)低回聲病變，大小約1.6×1.2cm，有包膜，境界清晰，血供稀少，考慮左側(cè)乳腺纖維腺瘤；雙側(cè)腋窩未見腫大LN。（BI-RADS分級4B級）2）乳腺X線檢查：左乳外上部近乳頭處結(jié)節(jié)（大小約10×9mm，邊緣尚清，周圍未見腺體糾集或紊亂，未見鈣化），性質(zhì)待定。（BI-RADS分級4B級）同病異治現(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期三不合理的手術(shù)活檢現(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期三切除活檢（Excisionalbiopsy）切口選擇：首選橫切口（不能經(jīng)皮活檢時）方法選擇：乳腺腫物切除術(shù)（Lumpectomy）乳管切除術(shù)（Microductectomy），用于乳頭溢液患者現(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期三MMT活檢這DCIS。不可捫及腫塊BUS或/和MG3級，但焦慮緊張、40歲以上、不愿密切觀察者推薦MMT。乳腺小結(jié)節(jié)的分級、決策糾結(jié)：59歲女性，篩查時BUS：左乳低回聲區(qū)5mm，3級，MG：左乳小結(jié)節(jié)3級。2年后復(fù)查，MG：腫塊增大，4級。BUS3級（并不完全符合良性特征）和MG3級3、篩查與早診的重點是發(fā)現(xiàn)NPBL，如何處理？現(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期三關(guān)于活檢指征中國乳腺癌診療規(guī)范與指南現(xiàn)在是52頁\一共有61頁\編輯于星期三多中心考慮良性病度微創(chuàng)活檢病理情況調(diào)查（關(guān)于過度活檢）病理診斷病例數(shù)比例腺病18510.4%囊性增生764.3%異物40.2%淋巴組織10.05%炎癥60.3%纖維腺瘤139679.0%乳頭狀瘤633.6%不典型增生90.5%導(dǎo)管內(nèi)癌80.5%浸潤癌201.1%合計1768現(xiàn)在是53頁\一共有61頁\編輯于星期三考慮良性病灶（3級）是否需要及時活檢？

MoonHJ等將4000例超聲示BI-RADS分級3級病例按選擇活檢時間的不同分為3組：早期活檢組1148例，發(fā)現(xiàn)乳腺癌19例；隨訪6-12月活檢組1411例，發(fā)現(xiàn)乳腺癌8例；隨訪12月活檢組1441例，發(fā)現(xiàn)乳腺癌5例；3組的惡性病灶的平均大小、腫瘤的分期沒有差別，因此，其建議短期密切隨訪是安全的，不會延誤病情。MoonHJ,KimMJ,KwakJY,etal.UltrasoundMedBiol,2010,36(4):551-559.現(xiàn)在是54頁\一共有61頁\編輯于星期三

我們研究542例3級NPBL

即時活檢組（435例）發(fā)現(xiàn)惡性病變4例，惡性率為0.91%，隨訪活檢組（107例）發(fā)現(xiàn)惡性病變1例，惡性率為0.93%（P＞0.05）；即時活檢組和隨訪活檢組中惡性腫瘤病灶的平均大小，腫瘤的TNM分期均相似。因而超聲BI-RADS3級的NPBL進行即時活檢和隨訪活檢并無差異。

但50-59歲年齡組的惡性率為9.68%，明顯高于其他年齡組。

吳玲等/中華乳腺病雜志,2012年2期現(xiàn)在是55頁\一共有61頁\編輯于星期三可捫及病灶：首選CNB，次選VAB，各科醫(yī)生均可操作，手術(shù)風(fēng)險降低。不可捫及病灶：首選VAB，次選定位手術(shù)乳腺癌經(jīng)皮活檢現(xiàn)代病理診斷經(jīng)皮活檢：BUS-CNB微創(chuàng)，定位精準BUC-VAB，標本量大，可切除病灶MG-CNB/VAB多學(xué)科協(xié)作診斷模式4、經(jīng)皮活檢的選擇及并發(fā)癥現(xiàn)在是56頁\一共有61頁\編輯于星期三經(jīng)皮活檢術(shù)式選擇不合當(dāng)VAB現(xiàn)在是57頁\一共有61頁\編輯于星期三微創(chuàng)活檢不增加復(fù)發(fā)率研究名稱活檢方式復(fù)發(fā)率(%)LN陽性（%）CNBOSBCNBOSBChen.2002CNBvsOSB2.35.4__Knight.2002CNBvsOSB3.74.0__Peters.2004CNBvsOSB3830Fitzal.2006CNBvsOSB1.12.1_